综合医院双相情感障碍的医治

1、综合医院双相情感障碍的医治综合科室医生的困惑双相离我们有多远?区分单相还是双相重要吗?病例1刘,女,21岁,大学生.平素性格外向活泼.近2月来,出现情绪差,常诉心烦,对外界失去兴趣,全身无力,注意力不集中,无法看书学习.少语少动,常卧床发呆.某医生诊断为抑郁症,经SSRI抗抑郁剂系统治疗6周后,患者情绪好转,整天兴高采烈,见谁和谁聊,上课,参加社团活动,忙得不亦乐乎,每日只睡3-4个小时,精力旺盛.家人认为是患者抑郁好了,心理高兴,要加倍努力学习,是正常反应.不料,患者上述情况越来越明显,整天滔滔不绝,说得声音嘶哑.乱花钱,动辄发脾气,多次和同学老师争吵,甚至动手.来医院就诊,诊断为双相情感障

2、碍.病例2王,女,65岁,退休干部.患者近2年来,表现,入睡困难,早醒,情绪低落,经常哭泣,爱声叹气,常感全身不适,食欲差,悲观厌世,3次自杀未遂.考虑为抑郁症,使用多种抗抑郁剂足剂量足疗程治疗,均无明显效果.后患者姐姐回忆,患者年轻时曾有发作性的兴奋话多,活动多,睡眠少,发脾气,未治疗,1月左右自行缓解.医生考虑患者应更改诊断为双相抑郁,调整治疗方案,加用心境稳定剂治疗.2月后患者抑郁完全缓解.1. Hirschfeld RM, et al. J Clin Psychiatry 2003;64:161-1742. Goodwin FK, Jamison KR. 1990 Suicide. I

3、n: Manic-Depressive Illness Oxford University Press Inc., New York, NY: 227-2443. Yatham LN, et al. Bipolar Disord 2005;7(Suppl.3):5-694. El-Mallakh RS, et al. Psychiatr Serv 2002;53:580-584为什么要筛查双相障碍? 首次就诊到得出正确诊断的时间较长久50%的患者: 5年 (其中35%: 10年)12/3患者得到正确诊断之前看过4个医生1自杀危险性很高2550% 有自杀企图21719%自杀死亡3反复发作(以抑郁

4、发作多见)，单纯使用抗抑郁药可能会使病情加重4很多抑郁患者患者可能,曾经是,现在是,将来是双相双相情感障碍（BPD）定义一种情感疾病。指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境。也称为躁郁症其特点是从一个情感极端（抑郁）转换到另一个极端（躁狂），反复循环或交替出现；也可以混合方式存在。双相障碍(BPD)的分类双相I型障碍至少1次躁狂发作或混合性发作典型的有重性抑郁发作双相II型障碍至少1次轻躁狂发作(持续4天)，并且至少1次重性抑郁发作环性心境障碍未达症状标准的躁狂/抑郁症状周期交替，2年以上APA Diagnostic and statistical manual of mental d

5、isorder, 1994双相情感障碍躁狂轻躁狂抑郁重度抑郁 正常 环性 环性精双相情感单相双相情感情感变化人格神障碍障碍II型躁狂障碍I型正常Goodwin FK and Jamison KR. Manic-depressive illness. New York:Oxford University Press, 1990未显示:有轻躁狂和躁狂家族史的周期性单相抑郁躁狂发作异常并持续的情感高涨、自夸或易激惹的情绪伴有其它症状.时间界限明显临床表现常常包括:过度活动语速加快思维奔逸自大、夸张睡眠需要减少注意力涣散过度沉溺于 “危险活动”抑郁相时间界限明显的情绪低落, 伴有以下一些神经功能紊乱症

6、状, 包括:睡眠食欲性欲活动兴趣/激励集中注意力/注意力临床诊断中存在的问题诊断率过低中国：20世纪80年代前住院率只占1.2% 6.5%(包括DD与BPD)，11% 40%误诊为精神分裂症。80年代后有一定改善国外：首先BPD症状至确诊平均经过8年，69%BPD患者曾被误诊为DD、Sch、焦虑症、人格障碍及物质依赖 (Lewis, 2000)误诊为单相抑郁40% BPD被误诊为UPD (Lish 等，1994)37%患者在出现M或HM症状后仍被误诊为单相抑郁(Ghaemi等，2000)造成诊断困难的原因DSM-IV 对轻躁狂的诊断标准过于严格，要求有躁狂的全部症状表现以及持续至少4天时间但轻

7、躁狂最多见的持续时间仅为13天患者常常不会自己主动报告轻躁狂轻躁狂不被看作是一种障碍，而被看作是正常的或比较好的表现家庭成员更容易发现患者的轻躁狂症状最常见的误诊是重性抑郁障碍30%50%的重性抑郁障碍是双相II型障碍由于精神病合并症比较多，症状重叠，增加诊断的复杂程度Bowden CL. Psychiatr Serv 2001;52:51-55双相情感障碍误诊的原因医生：双相抑郁与单相抑郁可能无法区别双相情感障碍的其中一相通常为抑郁鉴别诊断范围广未能使用有效的筛查工具对轻躁狂/躁狂既往史未能仔细评价患者：未向医生告知轻躁狂或者躁狂发作病史双相情感障碍的抑郁相可能与单相抑郁无法区别轻躁狂通常不

8、易被发现轻躁狂在双相障碍患者中很常见但是多数患者认为它是一种正常情绪双相II型障碍患者中，76%的患者有轻躁狂表现混合性轻躁狂的定义是 YMRS 12并且IDS-C 15 女性轻躁狂期间发生抑郁症状的可能性明显高于男性 (p0.001)Suppes T, et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62:1089-1096YMRS, Young躁狂评分量表IDS-C, 抑郁症状评价表-临床医生评分表轻躁狂的阳光面睡眠少动力足、精力旺非常自信工作动机增强社会活动增多体力活动增多计划多、想法多不害羞、不压抑比平常话多极端高兴得心境、过度乐观玩笑和打闹多、笑声多思路快Hantou

9、che EG, et al. J Affect Disord 2003;73:39-47 轻躁狂的黑暗面旅行多、开车鲁莽花钱多和/或乱购物愚蠢的商业行为或投资好冲动、不耐心注意力很容易被转移性欲增强、对性的兴趣增加喝咖啡和吸烟增多饮酒增多和吸毒Hantouche EG, et al. J Affect Disord 2003;73:39-47 “抑郁状态”与ICD-10疾病诊断F06.31 器质性心境障碍F10 F19 精神活性物质所致的精神和行为障碍F31 双相情感障碍F32 抑郁发作F33 复发性抑郁障碍F34 持续性心境障碍F38 其他心境障碍F39 未特定的心境障碍F41.2 混合性焦

10、虑和抑郁障碍F43.2 适应障碍心境障碍：抑郁的鉴别诊断原发性 继发性病因未明 明确的医学或精神疾病 物质滥用 单相 双相鉴别诊断：“抑郁”诊断的途径排除顺序为：1）继发性抑郁，2）双相抑郁，3）单相抑郁抑郁双相抑郁与单相抑郁的鉴别非双相 vs 双相抑郁流行病学/共病非双相双相起病年龄 25301519发作次数 少多持续时间 较长较短家族史较多非双相较少心境障碍较多双相较多心境障碍共病惊恐发作较少, GAD惊恐发作较多, GADPersonal Communication: RH Perlis, MD.Ghaemi SN et al. J Clin Psychiatry. 2001;62:56

11、5-569.Simon 2003Nierenberg AA, Feinstein AR. JAMA. 1998;259:1699-1702.非双相 vs 双相障碍非双相抑郁躯体性焦虑 食欲欠佳躯体不适主诉较多易怒双相抑郁精神性焦虑疲劳 较少躯体不适主诉精神运动性迟滞睡眠过度愤怒Bowden CL. J Affect Disord. 2005;84:117-125.Mitchell PB, et al. J Clin Psychiatry. 2001;62:212-216.Perlis RH, et al. J Clin Psychiatry. 2005;66:159-166.临床症状非双相 v

12、s 双相抑郁 对治疗的反应非双相双相抗抑郁疗效出现突然NoYes早期缺乏疗效NoYes激惹性增加/混合状态NoYesPersonal Communication: RH Perlis, MD.Ghaemi SN et al. J Clin Psychiatry. 2001;62:565-569.Nierenberg AA, Feinstein AR. JAMA. 1998;259:1699-1702.Marchand WR. Hosp Physician. 2003;39:21-30. Geller B, Luby J. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.

13、1997;36:1168-1176. Akiskal HS, et al. J Affect Disord. 1983;5:115-128.“单相抑郁”转为双相抑郁的线索发病早产后抑郁季节性情绪变化睡眠增多或精神运动缓慢严重快感缺乏具有紧张症抑郁或/和精神病性抑郁双相障碍家族史药源性躁狂或轻躁狂抑郁发作复发史双相障碍的识别症状起病的年龄: 15-19岁为高峰(占27-33%)过去精神科病史及抗抑郁药治疗“难治性抑郁”: 起初起效迅速,后来药物耐受抗抑郁治疗效果不明显,病程迁延或病情恶化药物治疗后心境快速变化需要联合治疗: 抗抑郁药 + 心境稳定剂双相抑郁治疗的最常见误区单用抗抑郁剂治疗后果转躁

14、转为快速循环抑郁迁延不愈自杀风险增加抗抑郁药治疗双相抑郁一些抗抑郁药能改善双相抑郁症状由于引发治疗相关躁狂，通常不主张单一抗抑郁药治疗转躁率以TCAs最为多见(11.2%)， SSRIs (3.7%) 和安慰剂 (4.2%)相似当合并心境稳定剂时，转躁危险性降低一种抗抑郁药+一种心境稳定剂可能有效非典型抗精神病药合并抗抑郁药可能对双相抑郁有效 Keck, 2001; Tohen et al, 2003双相I型病人使用心境稳定剂，在抑郁状态下也不例外停用抗抑郁剂后易复发的双相抑郁患者，可使用最低有效剂量维持治疗，一旦出现轻躁狂或躁狂症状，立刻停用抗抑郁剂Yatham LN, et al. Bip

15、olar Disord 2005; 7(Suppl 3): 569.用来评价轻躁狂的问题您目前是抑郁的，但是：您是否处于这么一段时间，没有任何好的原因，您的情绪一直处于异常高的状态，持续数天？或者一直都很高兴？或者处于具有高能量的易激情绪？您是否处于这么一段时间，没有任何好的原因，您的能量水平一直处于顶峰状态？消费？性轻率行为？超速行驶？ 从事许多新的项目？在许多场合自己感到很窘迫应对方式具有攻击性？是否有过怪异的思维？人们是否作出像这样的评论？这样已经持续了多长时间？当您想到这些的时候，您是否觉得遗憾？Yatham LN, et al. Bipolar Disord 2005; 7(Supp

16、l 3): 569.用来评价轻躁狂/躁狂的问题轻躁狂和躁狂 最敏感的筛查问题睡眠需要减少能量和/或运动激惹增加思维奔逸兴奋性 经常、更容易.欣快或者兴高采烈您的睡眠需要是否已经改变？您的思维速度是否已经改变？您的性能力是否出现了某种问题？ 您是否较平常说的更多或者更快？在您的信心方面是否具有戏剧性的变化？您是否较平常更加活跃 做某些事？您是否较平常更容易分心？您是否做一些有些儍的可能给您自己制造麻烦的事，例如Yatham LN, et al. Bipolar Disord 2005; 7(Suppl 3): 569.治疗指南共识躁狂、混合相和轻躁狂发作的急性治疗：选择心境稳定剂选择联合治疗，同

17、时控制精神症状、激越和失眠双相抑郁的急性治疗选择一般治疗策略选择特殊的药物（抗抑郁剂等）维持治疗：心境稳定剂在所有治疗期的总体方法Sachs GS, et al. Postgrad Med. 2000 ; Spec N1: 1-104 心境稳定剂Definition on mood stabilizer in guideline of BP (APA)；心境稳定剂是具有抗躁狂和抗抑郁双重作用的药物(1994)What Is a Mood Stabilizer? An Evidence-Based Response Mark S. Bauer, M.D., and Landis Mitchner

18、, M.D. Am J Psychiatry 161:3-18, January 2004 双极性：治疗躁狂、治疗抑郁 阻断性：阻断躁狂和抑郁之间的转换 预防性：能预防躁狂和抑郁的复发或发作心境稳定剂（MSs） 定义：具有下列作用的药物有效控制躁狂和/或抑郁发作，但不会引起转相、变频长期使用可有效预防躁狂和/或抑郁的复发 传统的MS：锂盐、丙戊酸盐、卡马西平 候选的MS： 拉莫三嗪 、妥泰、第二代抗精神病药物、加吧喷丁心境稳定剂碳酸锂优势： 对急性躁狂疗效60-80% 锂预防抗抑郁剂转躁效好转躁率10-12%，优于单用抗抽搐剂或不用MS者（约45%） 对双相抑郁有一定疗效，对难治抑郁有增效作用

19、 预防双相复发，尢以BP-I首选 维持治疗中锂的预防自杀用锂时，自杀行为下降85.7%停用锂，自杀危险增加7.5倍 维持治疗期间血锂也应在0.6mmol/L以上不足之处： 起效慢，1014天 对混合性及RC效不好（分别为35%、25%） 对双相抑郁急性发作效不如抗躁狂，但维持治疗可防抑郁复发 过去躁狂发作4次以上者效不好 对严重躁狂效不好 安全性差：治疗量与中毒量接近，甲状腺及肾功损害心境稳定剂碳酸锂心境稳定剂丙戊酸钠 优势： 混合性：急性80%，预防80% RC： 躁狂急性70% ，预防80% 抑郁急性42% ， 预防45% 双相躁狂： 41-71% 对严重躁狂效优于锂 起效较锂快，5天后达到有效剂量 预防双相复发有效，与锂相似，但耐受性较好 有效血浓度应达到有效抗癫痫血药浓度Calabrase，1993；Bowden，1994； 1996； Pope，1991不足之处： 对双相急性躁狂疗效略差于锂 对双相抑郁效微，不如锂 不良反应：胃肠道（轻），神经系统有思睡