脑梗塞的护理查房-PPT课件

1、脑梗死的护理查房神经内科N45 刘村村目 录1. 查房目的2. 疾病概述3. 病情介绍4. 护理计划5. 实践探索查 房 目 的1. 学习脑梗死疾病的相关知识2. 学习标准化护理语言在临床实践中的应用3. 讨论护理结局的选择及评定的有关问题 疾 病 概 述 脑 梗 死定义： 脑梗死是指脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的 局限性脑组织的缺血性坏死或者软化。TACIPACIPOCILACI一、血管壁本身的病变1动脉粥样硬化（常伴有高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素）2脑动脉炎：结缔组织病、细菌、病毒、螺旋体感染等均可导致动脉炎症 二、血液成分改变：真性红细胞增多症、高粘血症、血小板增多症等三、其他

2、：药源性、外伤所致脑动脉夹层及极少数不明原因者病 因分 型一、临床分型（OCSP）标准： 完全前循环梗死、部分前循环梗死、 后循环梗死、腔隙性梗死二、病因分型（TOAST）标准： 大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉栓塞型、 其他病因型、不明原因型三、依据局部脑组织发生缺血坏死的机制分为： 脑血栓形成（cerebral thrombosis） 脑栓塞（cerebral embolism） 血流动力学机制所致的脑梗死脑血栓形成定义：又称为动脉血栓性脑梗死，是在脑动脉粥样硬化或动脉炎等原因的作用下，使脑动脉主干或分支血管发生病变，出现管腔狭窄、闭塞或血栓形成，使脑局部血流减少或供血中断，发生脑组

3、织缺血、缺氧、软化及坏死等，出现相应的神经系统症状及体征，是脑梗死中最常见的类型。 临床表现：多见于中老年，常伴有高血压、糖尿病、冠心病， 及血脂异 常等危险因素；常在安静或睡眠中发病，部分病人起病前有TIA前驱 症状，如 肢体麻木、无力等；起病缓慢，症状多在发病后10小时或1-2天达高峰；以偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调等局灶定位症状为主 部分病人可有头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状。脑 血 栓 形 成脑 栓 塞定义：又称为栓塞性脑梗死，是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等）随血流进入脑动脉阻塞血管，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死

4、及功能障碍。脑栓塞占脑卒中的15%-20%。 脑 栓 塞临床表现：任何年龄均可发病，以青壮年多见；大多数患者伴有风湿性心脏病、心房颤动、大动脉粥样硬化等栓子来源病史；多在活动中突然发病，常无前驱症状；症状在数秒钟到数分钟内达到高峰，多为完全性卒中；易复发、出血；腔隙性脑梗死定义:是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压基础上，血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成小的腔隙性梗死灶，主要累及基底核和脑桥等部位。临床表现:好发于中老年，男性多于女性，常伴有高血压急性或逐渐起病，局灶症状轻，体征单一，一般无高颅压及意识障碍等表现。护 理 查 房一 般 资 料科别：神经内二科 病区：四十五 床号：

5、 Q2姓名：高绪英 性别： 女 年龄： 73岁 婚姻：已婚 职业：农民 籍贯：江苏沛县入院日期：2016-02-27 入院方式：轮椅入院原因及经过主 诉：头晕3天现病史：患者3天前为明显诱因出现头晕，为持续性，阵发 性加重，头晕加重时有视物旋转，无恶心呕吐，无 肢体偏瘫，未予重视。1天前，头晕加重，伴恶心 呕吐，呕吐物为胃内容物，今为进一步系统治疗来 入住我院。查 体：T :36.2 P: 54 R:18 Bp :194/84mmHg 神志清楚， 言语不利，对答切题，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm， 对光反射存在，伸舌右偏，行走不稳，四肢肌力4级， 肌张力正常。肌力分级标准分 级描 述0级 完

6、全瘫痪，肌力完全丧失。1级 可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。2级 可移动位置但不能抬起。3级 肢体能抬离但不能对抗阻力。4级 能做对抗阻力的运动，但肌力减弱。5级 肌力正常。相 关 资 料既往史：既往有高血压病史10余年，最高180/100mmHg， 平素自服药物控制（具体不详），血压控制不佳， 否认其他病史，否认药物及食物过敏史。心理社会状况： 患者担心病情不断发展，害怕“说不了话，走不成 路”，害怕成为家人的负担，希望医生药到病除.入院评估： Barthel 评分75分；跌倒评分70分； Braden评分23分： 疼痛评分0分。住 院 经 过02-28 患者自诉饮水、饮食偶有呛咳，给予洼田饮

7、水试验， 结果示：2级，指导缓慢、小口饮食。02-29 患者纳差，大便两天未解，遵医嘱使用缓泻剂排便 ， 指导低脂、高维生素、粗纤维、富钾食物摄入。03-01 患者病情加重，精神差，言语含糊，能简单对答， 饮食、饮水呛咳加重，洼田饮水试验 ：5级，遵医嘱 留置胃管、鼻饲流质饮食； Barthel评分45分。洼田饮水试验患者坐位，颈部放松。 水杯盛30ml温水，让患者如平常一样喝下。 观察记录试验结果进行分级。级 别临 床 表 现 5s能顺利一次咽下，无呛咳 5s以上一次喝完或两次以上喝完无呛咳 能一次喝完，有呛咳 两次以上喝完，有呛咳 频繁呛咳，难以全部喝完住 院 经 过03-02 患者病情进

8、展迅速，精神萎靡，反应迟钝，言语含糊，只言片语，呼吸规则，痰液增多，咳嗽乏力；尿失禁，给予保留导尿。左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力3级，肌张力正常。右侧面部出现肿胀发热，请口腔科会诊。 Barthel评分15分，导管滑脱危险因素评分9分，Braden评分10分。患者下病危，予以心电监护、吸氧，间断使用保护性约束。治疗上给予降压、抗生素、祛痰、雾化吸入等药物。家属出现紧张、疲惫、焦躁情绪。03-05 患者使用双下肢压迫带、肢体超声理疗；右侧面部肿胀较前明显减轻。03-06 患者神志清楚，精神萎靡，双瞳孔等大等圆 ，直径3.0mm，对光反射存在，言语含糊，难以辨认。呼吸规则，痰多，咳嗽乏力，间断吸

9、痰。保留胃管、尿管在位通畅。左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力3级。右侧面部肿胀消失。全身皮肤完好。家属要求出院，遵医嘱办理出院，建议继续外院治疗。实验室阳性检查02-29 总胆固醇： 6.31 mmol/L （3.1-5.7） 血钾： 3.32 mmol/L （3.5-5.3） 血钠： 136.1 mmol/L（137-147）；03-02 WBC ： 13.5109/L 血钾： 3.33 mmol/L 血钠： 138.5 mmol/L影 像 检 查2016-03-02头颈部CTA示：多发动脉管腔狭窄，基底动脉起始处动脉瘤（5.6mm6.4mm)表现；2016-02-27多发脑梗塞，部分软化灶形

10、成2016-03-01多发脑梗塞，两侧小脑半球、脑干新鲜梗塞灶护 理 诊 断2016-02-27潜在并发症：高血压有摔倒的危险知识缺乏焦虑2016-02-285. 吞咽障碍2016-02-296. 便秘7. PC: 电解质失衡2016-03-018. 穿衣/修饰自理缺陷 9. 沐浴/卫生自理缺陷10. 如厕自理缺陷11. PC: 深部静脉血栓形成12. 语言沟通障碍 2016-03-0213. 清理呼吸道无效14. 完全性尿失禁15. PC: 动脉瘤破裂出血16. 有皮肤完整性受损的危险17. 照顾者角色紧张1. 潜在并发症：高血压 护理目标：患者高血压症状得到有效监测，若出现高血压症状能得到

11、及时发现、处理。 护理措施： 1.药物管理（2380）定义：促进处方药和非处方药的安全和有效使用。 护理活动：判断需要使用的降压药物，并根据医嘱给药。监测降压药物疗效及副作用。 适当时与医生一起促进用药的改变。适当时教会病人/家属用药方法、 预期效果及副作用。 2.卫教：医嘱饮食（5614）定义：促使病人正确遵循医嘱饮食。 护理活动：解释使用低盐低脂饮食（医嘱饮食）的目的。教导病人允许和禁止 摄入的食物。教导病人/家属如何制定适当的饮食计划。观察病人所 选择的食物是否符合医嘱饮食。 3.情绪支持（5270）定义：使有压力的病人安心，向其表示接受并给予鼓励。 护理活动：帮助病人确认/表达焦虑、愤

12、怒、和悲伤等情绪。鼓励病人倾诉或 哭泣以缓解情绪反应。使用表达支持或同情的语言。病人焦虑时陪 伴病人以提供安全保障。 护理评价：2016-03-06患者在口服药物控制下，维持在正常水平。 2. 有摔倒的危险 与神经功能受损致肌力和耐力下降有关 护理结局：预防摔倒行为 （1909） 定义：个人或家庭照顾者采取行动，尽量减少个人环境中可能导致摔倒的危险因素。 度量尺度m-1=从未显示 2=极少显示 3=有时显示 4=经常显示 5=始终显示 指标：190910穿合适的鞋子 190901正确应用辅助装置 190902活动时提供帮助 190919应用安全的转移方法 开始时 ：3 预期目标 ：5 结局/

13、出院时 ：5 护理措施： 1.预防跌倒（6490 ）定义： 采取特殊防护措施以预防高危病人跌倒 护理活动 ： 确认病人影响其 跌倒危险的行为和因素。 协助步态不稳的病人行走， 适当时鼓励 病人使用助行器， 将物品放在病人容易拿到的地方 需要时使用床档以防止坠床， 病人呼叫时立即应答， 定时协助病人如厕。 2.运动疗法：肌肉控制（0226）定义：运用特定的活动或特定的计划以促进或恢复身 体活动控制能力。 护理活动 ：适当时在活动过程中协助病人站立和坐下， 教导病人重复练习每个动作， 对病人在运动上的努力给予正面强化， 同家庭照顾者在运动方案和日常生活活动方面进行协作。3.体位（0840）定义：移

14、动病人或其身体部位，以促进其生理和或心理上的健康。 护理活动 ：提供硬的床垫， 适当时鼓励病人参与改变体位， 依功能位正确摆放体位， 适当时抬高患肢，使用靠背支撑。4.协助自理（1800）定义：协助他人执行日常生活活动。 护理活动 ：监测病人的自理能力， 为病人提供所需的个人用品如：牙刷、浴皂等， 鼓励病人在力所能及的范围内执行一般日常生活活动， 鼓励病人独立，当病人不能自理时应给予帮助， 建立病人自理活动常规。 3. 知识缺乏 病人/家属缺乏疾病进展的知识护理结局：知识：疾病过程（1803）定义：对某一特定疾病过程表示理解的程度。度量尺度i-1=无 2=有限 3=中度 4=大量 5=广泛指标

15、：180302描述特定的疾病过程 180303描述病因或致病因素 180306描述症状和体征 180308描述减少疾病进展的方法开始时 ：2 预期目标 ：5 结局/ 出院时 ：4 护理措施：1.卫教：疾病过程 定义：协助病人了解与特定疾病过程相关的信息。 护理活动：评估病人对特定疾病过程的现有知识， 适当时描述疾病常见的症状和体征， 与病人探讨已采取的应对症状的措施， 适当时叙述疾病过程， 适当时向病人家属提供有关病人疾病进展的信息， 讨论为预防以后并发症和/或控制疾病进程，可能需要改变的生活方式。 4. 焦虑 与担心自身健康状况及疾病预后有关 护理结局: 焦虑水平（1211） 定义：不明原因

16、的恐惧、紧张或不适表现的严重程度。 度量尺度n -1=极重度 2=重度 3=中度 4=轻度 5=无 指 标 ：121117说感到焦虑 121108易激惹 121119血压升高 121129睡眠型态紊乱 开始时 ：1 预期目标 ：5 结局/ 出院时 ：3 护理措施： 1.减轻焦虑（5820）定义：减少对未确定的预期危险源的害怕、恐惧和担心。 护理活动：运用平静、使人安心的方法。尝试理解病人对于压力的感受。提 供有关疾病诊断、治疗和预后的实际信息。陪伴病人以提高安全感，减轻恐惧， 适当时鼓励家属陪伴病人。专心倾听病人。建立促进信任的氛围。 2.安抚技巧（5880） 定义：降低正在经历剧烈痛苦病人的

17、焦虑程度。 护理活动：鼓励缓慢有目的的深呼吸， 陪伴病人，适当时指导病人降低焦虑 的方法，减少或去除导致害怕或焦虑的刺激，适当时使用转移注意力的方法。 5. 吞咽障碍 与上运动神经元受损引起的肌肉麻痹或轻瘫有关 护理结局：1.预防误吸 （1918） 定义：防止液体和固体物质进入肺部的个人行动。 度量尺度m-1=从未显示 2=极少显示 3=有时显示 4=经常显示 5=始终显示 指 标 : 191802避免危险因素 191804依据吞咽能力选择食物 191805必要时在进食或饮水时采取侧卧位 191806选择适当质地的食物或饮料 开始时 ：3 预期目标 ：5 结局/ 出院时 ：5 2.吞咽状态 （

18、1010） 定义：液体和（或）固体从口腔到胃安全通过。 度量尺度a-1=极度受损 2=重度受损 3=中度受损 4=轻度受损 5=没有受损 指 标 : 101002控制口腔分泌物 101004咀嚼能力 101010适时的吞咽反射 101018吞咽测试的结果 开始时 ：4 预期目标 ：5 结局/ 出院时 ：1 护理措施：1.预防误吸（3200） 定义：预防或 减少病人误吸的危险因素。 护理活动：监测病人的意识状态、咳嗽反射、呕吐反射及吞咽功能。监测肺部 状况。保持呼吸道通畅。保证吸引装置处于备用状态。鼻饲前检查胃管的位置， 检查胃内残余量，若胃内残余量过多，暂停鼻饲。进食后保持床头抬高30-45

19、分钟。2.吞咽疗法（1860） 定义：促进吞咽功能并预防吞咽障碍导致的并发症。 护理活动：确定病人集中注意力于学习/进食及吞咽的能力。在吞咽治疗前，移 除环境中会造成病人分心的事物。在吃/吞咽运动前提供休息时间以防止过度 疲劳。适当时引导病人发出“啊”的断音以促进软腭的提升。适当时让病人吮吸 棒棒糖以增强舌头的力量。监测误吸的症状和体征。协助维持足够的热量及液 体的摄取。监测体重。 3.肠道管喂饮食 （1056） 定义：从胃肠管给予病人营养和水分。护理活动：向病人解释操作程序。 根据医疗机构规定采取检查口腔、胃残留量或听气过水声等方法判断 管道位置。 在管道末端做标志以保证正确的插入长度。 鼻

20、饲过程中抬高床头30-45，保证清洁。 摇低床头前30-60分钟停止进食。 监测腹胀感、恶心和呕吐情况。 监测水、电解质情况。 若病人需采取床头低于30的体位进行操作或转运时，提前1小时夹闭 鼻饲管道。 6. 便秘 与液体摄入量少和卧床有关护理结局：排便（0501）定义：大便的形成和排出。度量尺度a-1.极度受损 2.重度受损 3.中度受损 4.轻度受损 5.没有受损 指 标 : 050102排便运动控制 050105大便软而成形 050112排便不费力 050121排便时无需辅助措施开始时 ：1 预期目标 ：5 结局/ 出院时 ：4护理措施：1.排便训练（0440）定义：协助病人训练排便以养

21、成规律的排便习惯。护理活动：与病人及相关人员共同拟定排便训练计划。与医师和病人协商肛门栓剂的使用。指导病人或家属有关排便训练的原则。提供增加肠道内容物体积的食物及有助病人排便的食物。确保病人摄取足够的水分。为病人提供定时且无干扰的排便环境。定期评价排便情况。2.给药：肠道 （2301）定义：经由插入胃肠道的管路给药。护理活动：遵循给药的五项原则。告诉病人及家属药物的作用和可能发生的副作用。安排给药时间，使其与鼻饲时间保持一致。监测病人治疗效果、副作用、药物毒性、药物的相互作用。根据医疗机构规定，记录给药情况和病人的反应。7. 潜在并发症 ：电解质失衡（钾、钠） 护理目标：患者电解质失衡症状得到

22、有效监测，若出现症状能得到及时发现、处理。 护理措施： 1.电解质管理：低血钾（2007）定义：促进钾离子平衡，预防低血钾引起的并发症。 护理活动：适当时留取样本检测钾离子水平以及相关的电解质失衡情况。监测高危 病人有无早期低血钾的表现，避免产生威胁生命的后果。根据医嘱给予 钾补充剂。当需要补钾时与医生协作。准备适当的钾盐。指导饭中或饭 后口服或鼻饲补钾以减少对胃肠道的刺激。 2.电解质管理：低血钠（2009）定义：促进钠离子平衡，预防血清钠离子水平过低 引起的并发症。 护理活动：监测高危病人血清钠离子水平的变化趋势。适当时监测与低血钠相关的 电解质失衡，监测出入量。适当时鼓励病人摄入含钠高的

23、食物或液体， 避免过速或过度纠正低血钠。教导病人和/或家属低血钠治疗措施。 3卫教：医嘱饮食（5614）定义：促使病人正确遵循医嘱饮食。 护理活动：评价病人目前对医嘱饮食的认识程度。解释使用富钾、富钠饮食的目的。 观察病人所选择的食物是否符合医嘱饮食。 护理评价：03-02 血钾：3.33mmol/L 血钠：138.5mmol/L ，遵医嘱继续补钾。8. 穿衣/修饰自理缺陷 与疾病引起偏瘫有关 护理结局： 自理：穿衣（0302） 定义：借助或不借助辅助设备独立穿衣的能力。 度量尺度a -1=极度受损 2=重度受损 3=中度受损 4=轻度受损 5=没有受损 开始时 ：2 预期目标 ：5 结局/

24、出院时 ：1 指 标：030204穿上身衣服 030205穿下身衣服 030206扣纽扣 030210穿鞋 030213系鞋带 护理措施：协助自理：穿着/修饰 （1802）定义：协助病人穿着打扮。护理活动：告知病人可选择的衣物。 将病人的衣物放在其能取到的地方，如床旁。 必要时，协助病人穿着。 在病人穿着时，保护病人隐私。 适当时协助病人梳理头发。 需要时协助病人系带子、扣纽扣及拉拉链。 对病人在自我穿着上的努力给予赞扬。 9. 沐浴/卫生自理缺陷 与躯体活动障碍有关 护理结局：1.自理：沐浴（0301） 定义：借助或不借助辅助设备独立清洗自己身体的能力。 度量尺度a -1=极度受损 2=重度

25、受损 3=中度受损 4=轻度受损 5=没有受损 指 标 : 030101进出浴室 030105调节水温 030106调节水流 030109淋浴 030111擦干身体 开始时 ：1 预期目标 ：3 结局/ 出院时 ：12.自理：卫生 （0305） 定义：借助或不借助辅助设备独立维持自身清洁和外表 整洁的能力。 度量尺度a -1=极度受损 2=重度受损 3=中度受损 4=轻度受损 5=没有受损 指 标 : 030501洗手 030506保持口腔卫生 030509梳理头发 030514保持整洁的外表 开始时 ： 3 预期目标 ：5 结局/ 出院时 ：1护理措施：1.协助自理：沐浴/卫生（1801）定

26、义：协助病人执行其个人的卫生活动。护理活动：确定需要协助的类型和程度。提供治疗性的环境，确保病人有温馨、放松、私密和个性化的体验。根据病人的自理能力，督促其清洁指甲/趾甲。监测病人的皮肤完整性。维持日常清洁活动 。适当时促进病人自己刷牙、沐浴。提供协助直到病人能完全自理。 2.卫教：个体（5606） 定义：计划、执行及评价一个针对病人特别需要的卫教计划。护理活动：与病人建立和谐关系。评估病人现有的知识程度以及对内容的了解。评估病人的教育程度。评估病人的认知、精神运动及情感的能力/缺陷。确认讲解信息的先后顺序。适当时教导病人。评价病人是否完成所确立的目标。适当时纠正误解的信息。 10. 如厕自理

27、缺陷 与疾病引起偏瘫有关 护理结局：自理：如厕 （0310）定义：借助或不借助辅助设备独立如厕的能力。度量尺度a -1=极度受损 2=重度受损 3=中度受损 4=轻度受损 5=没有受损开始时 ：2 预期目标 ：4 结局/ 出院时 ：2 指 标： 031001及时对膀胱胀满做出反应 031002及时对便意做出反应 031004脱衣裤 031005自己坐在座便器或便桶上 031012大便后自己擦干净 护理措施：协助自理：如厕 （1804） 定义：协助病人排泄。护理活动：当促进病人自理时，考虑其文化背景和年龄因素。 除去排泄时必须脱下的衣物 帮助病人定时使用便器。 病人排便时考虑保护其隐私。 促进排

28、泄后的清洁。 排便后为病人穿好衣物。 适当时建立如厕时间表。 监测病人的皮肤完整性。 11. 潜在并发症：深部静脉血栓形成 护理目标：患者血栓性静脉炎症状得到有效监测，若出现血栓性静脉炎症状能得 到及时发现、处理。 护理措施： 1.血栓预防（4110）定义：降低血栓或有血栓形成危险病人的危险因素。 护理活动： 进行全面的外周循环评估（如：检查外周脉搏、水肿、毛细血管再充盈、 颜色及四肢温度）。适当时提高患肢20或更大角度使其高于心脏水平， 以促 进静脉回流。必要时使用抗血栓的弹力袜（如有弹性或充空气长 袜）。每8小时松开抗血栓弹力袜1520分钟。适当时协助病人进行主 动或被动全关节运动。每2小

29、时改变病人体位一次。防止局部压迫、外 伤、感染、脓血症以免损伤血管。教导病人不要交叉双腿。鼓励病人 和 /或家属恰当的预防措施。 护理评价：2016-03-06患者未出现深部静脉血栓形成。 12. 语言沟通障碍 与脑血管意外致继发的语言肌肉的运动功能障碍有关 护理结局： 沟通：（0902）定义：口头书面和非语言信息的接受、解释和表达。 度量尺度a -1=极度受损 2=重度受损 3=中度受损 4=轻度受损 5=没有受损 指 标：090202使用口头语言 090205使用非语言形式 090206确认收到信息 090208正确地与他人交换信息 开始时 ：2 预期目标 ：4 结局/ 出院时 ：2 护理

30、措施： 1.积极倾听（4920）定义：密切注意病人所传递的语言和非语言信息并给予重视。 护理活动：应用提问或陈述的方式鼓励病人表达想法、感觉和担心。了解病人的情 感并具有敏感性。应用非语言行为促进沟通。运用提问或反馈来核实对信息的理解。 2.促进沟通：语言障碍（4976） 定义：协助病人接受有语言障碍的生活，学习替代的沟通方法。 护理活动：适当时在家属的帮助下理解病人的说话。适当时让病人经常听口语。 提供语言上的指引、提示。适当时使用简单的词汇和短语。避免对沟通障碍的病 人大喊大叫。说话时站在病人面前，鼓励病人重述词句。注意倾听病人说话。适 当时给予病人正性强化和鼓励。 13. 清理呼吸道无效

31、 与活动减少、分泌物淤积和低效性咳嗽有关 护理结局： 1.预防误吸（1918）定义：防止液体和固体物质进入肺部的个人行动。 度量尺度m -1=从未显示 2=极少显示 3=有时显示 4=经常显示 5=始终显示 指 标：191801 确定危险因素 191802避免危险因素 191803进食或饮水时采取直立体位 191804根据吞咽能力选择食物 开始时 ：3 预期目标 ：5 结局/ 出院时 ：5 2.呼吸状态：气道通畅（0410）定义：供气体交换的气管支气管通道开放、清洁。 度量尺度a -1=极度受损 2=重度受损 3=中度受损 4=轻度受损 5=没有受损 指 标： 041009呼吸顺畅 04100

32、4呼吸频率 041006排痰 041010排除气道内堵塞物 度量尺度n -1=极重度 2=重度 3=中度 4=轻度 5=无 指 标： 041002焦虑 041011恐惧 041003哽噎 041007异常呼吸音 开始时 ：2 预期目标 ：5 结局/ 出院时 ：4护理措施 1.促进有效咳嗽（3250） 定义：促进病人深吸气，提高胸内压，通过压迫肺组织以有力呼出气体。 护理活动：病情允许时，协助病人保持坐姿，头部轻微弯曲，双肩放松，双膝弯曲。 鼓励病人做几次深呼吸。鼓励病人深吸一口气，屏气 2秒钟，随后连续咳嗽2次或3 次。适当时当病人处于咳嗽的呼吸状态时，使用侧胸壁肋骨震动技术。当病人咳 嗽时，

33、用手掌按压病人剑突下方的腹部，并协助病人前倾身体，促进有效咳嗽。 2.气管内吸痰（3160）定义：将吸痰管插入病人口腔和/或气管以清除呼吸道分泌物。 护理活动：评估是否需要经口腔和/或气管吸痰。吸痰前后听诊肺部呼吸音。吸痰前 告知病人及其家属。适当时插入鼻通气道以利于经鼻气管吸痰。在进行经鼻气管吸 痰前，指导病人做几次深呼吸并给予氧气。每次气管内吸痰均使用一次性无菌用物 。 护理措施： 3.体位（0840）定义：移动病人或其身体部位，以促进其生理或心理上的健康 护理活动 ： 适当时向病人解释将要为其翻身。适当时鼓励病人参与改变体位。 如无禁忌，将病人喜欢的睡姿列入照护计划中。适当时摆放体 位以

34、减轻呼吸困难，例如半坐卧位。适当时用靠背支撑。 4.气道管理（3140）定义：促进气道通畅。 护理活动： 利用仰头抬颏法或双手托颏颌法开放气道。让病人取最利于通气 的体位。进行胸部物理治疗。鼓励病人咳痰或进行吸痰来清除呼 吸道分泌物。鼓励病人深慢呼吸、翻身和咳嗽。遵医嘱给予支气 管扩张剂。给予超声雾化治疗。给予湿化的氧气。14. 完全性尿失禁 与膀胱无张力、括约肌失控或不能感知膀胱充盈有关 护理结局：1.排尿自制力 （0502） 定义：控制尿液从膀胱中排出。 度量尺度m -1=从未显示 2=极少显示 3=有时显示 4=经常显示 5=始终显示 指 标：050203及时对尿急作出反应 050204

35、尿液排入适当的容器 050208能开始和停住尿流 050209膀胱能完全排空 度量尺度t -1=始终显示 2=经常显示 3=有时显示 4=极少显示 5=从未显示 指 标：050211腹压增高时尿液流出 050212白天尿湿内裤 050213夜间尿湿内裤和被褥 050214尿路感染 开始时 ：3 预期目标 ：5 结局/ 出院时 ：1 2.组织完整性：皮肤和黏膜（1101）定义：皮肤和黏膜结构上的完整性及正常的生理功能。 度量尺度a -1=极度受损 2=重度受损 3=中度受损 4=轻度受损 5=没有受损 指 标：110103弹性 110104含水量 110108 质地 110113皮肤完整性 开始

36、时 ：3 预期目标 ：5 结局/ 出院时 ：5 护理措施1.膀胱训练 （0570） 定义：通过提高膀胱贮尿和抑制排尿的能力来改善急性尿失禁病人的膀胱功能。 护理活动： 确定病人对尿意的认知能力。协助病人确立尿失禁的类型。详细记录三 天的排尿情况以确立排尿模式。根据排尿模式建立最初的排尿间隔时间 表。确立的排尿间隔时间不应少于1小时，最好不少于2小时。使用能促 使病人产生尿意的方法来协助病人排尿（如：流水声或冲马桶的声音）。 向病人表达改善控制排尿能力的信心。2.导尿（0580） 定义：将尿管插入膀胱以暂时或永久性导出尿液。 护理活动： 解释操作过程和操作理由。安装适当的导尿装置。严格无菌操作。

37、适当 时向膀胱内留置尿管。适当时使用最小号的尿管。适当时将尿管固定在 皮肤上。保持尿液引流系统的密闭性。监测出入量。护理措施：3.引流管护理：尿道（1876）定义：对于使用尿道引流装置病人的管理。 护理活动： 保持尿液引流系统的密闭性。保持尿管通畅。定期清洁周围皮肤。 定期更换尿管。注意引流尿液的性状。从密闭的尿液引流装置出口 处获取尿标本。监测膀胱膨胀情况。适当时以无菌技术冲洗尿管。 尽快拔除尿管。4.环境管理（6480） 定义：安排病人的周围环境以利于治疗，满足感官需求和促进心理安康。 护理活动： 为病人创造安全的环境。适当时提供足够长度的管路以利于病人的 活动。将常用物品放置在病人可及之

38、处。提供清洁和舒适的床和环境。 提供干净、整洁无破损的床单和衣服。避免不必要的暴露病人、穿 堂风、过热或寒冷。限制探视。15. 潜在并发症： 动脉瘤破裂出血 护理目标：患者动脉瘤破裂出血症状得到有效监测，若出现动脉瘤破裂出血症状能得到 及时发现、处理。 护理措施：1.监测（6650） 定义：有目的地持续获得、分析、综合病人的资料以便制定临床决策。 护理活动： 适当时确认病人存在的健康危机。询问病人对自身健康状况的感受。询 问病人最近的症状、体征或问题。适当时分析诊断性检查结果。监测病人的生命体 征、神经状况及自理能力。观察病人的舒适程度并采取适当的措施。观察氧和作用， 并采取措施促进重要器官的

39、供养。将现有资料与原有资料做比较，以发现病人病情的 好转或恶化。 2. 引流管护理（1876） 定义：对于使用尿道引流装置病人的管理。 护理活动：保持尿液引流系统的密闭性。保持尿管通畅。监测膀胱膨胀情况。定期 清洁周围皮肤。定期更换尿液引流装置。从密闭的尿液引流装置出口处获取尿标本。 3.排便管理（0430）定义：建立及维持规律的排便习惯。 护理活动：记录最近一次排便日期。适当时监测排便习惯，包括排便次数、性质、 形状、量及颜色。必要时给予直肠栓剂。必要时做粪便潜血检验。病人 病情不佳时避免进行肛门/阴道检查。4.情绪管理（5330） 定义：为沮丧或情绪异常的病人提供安全、稳定、康复和维持的状

40、况。 护理活动：治疗前评估病人的情绪（如：症状、体征、个人史），然后在治疗时再 定期评估。介绍病人对可能导致情绪紊乱的任何潜在的疾病（如：甲状 腺功能障碍）进行检查和/或治疗。必要时协助病人完成自理。适当时鼓 励病人在疾病的治疗和康复过程中发挥积极地作用。 5.环境管理：舒适（6482）定义：安排周围环境以促进病人舒适。 护理活动：避免不必要的干扰，提供休息时间。创造安静、支持性的环境。 确认不 舒适的原因，如潮湿的衣服、管路位置、过紧的衣服、有褶皱的床单和 环境中的刺激物。避免不必要的暴露、过堂风、过热或过冷。 护理评价： 2016-03-06患者未出现动脉瘤破裂出血症状。16. 有皮肤完整

41、性受损的危险 与肢体瘫痪致活动能力下降及疲乏有关 护理结局：1.组织完整性：皮肤和粘膜 （1101） 定义 ：皮肤和粘膜结构上的完整性以及正常的生理功能。 度量尺度a-1=极度受损 2=重度受损 3=中度受损 4=轻度受损 5=没有受损 指 标：110101皮肤温度 110102感觉 110111组织灌注 110113皮肤完整性 开始时 ：5 预期目标 ：5 结局/ 出院时 ：5护理措施：1. 压力管理（3500）定义：减低对身体各部位的压力。 护理活动：让病人穿宽松的衣服。将病人安置适当的治疗性床垫/床上，抬高患肢。 依功能位正确摆放体位。根据特定的时间表至少每2小时为无法活动的病人翻身1次。 监测皮肤有无红肿及破溃。监测病人的移动能力和活动能力。 应用现有的压疮危 险评估表监测病人的危险因素（如：Braden量表）。应用适宜的器具使足跟及骨 隆突处离开床面以避免压迫。铺床时预留脚趾活动所需空间。适当时使用脚跟保护 器。监测病人营养状况。监控压力和摩擦的来源。依功能位正确摆放体位。 17.照顾者角色紧张 与持续的复杂的护理需要及不可预知的疾病预后有关护理结局1.照顾者情绪健康（2506）定义：家庭照顾者照顾家庭成员时的情绪健康状况。 度量尺度a-1=极度受损 2=重度受损 3=