糖尿病概念、危害、防治和药物治疗

1、糖尿病概念、危害、防治和药物治疗目 录糖尿病概念糖尿病危害糖尿病防治糖尿病的药物治疗糖尿病的概念 致病原因：遗传因素环境因素 发病机理：胰岛素分泌不足抵抗 临床特征：血糖增高其他代谢紊乱新版指南修改要点简介糖尿病的患病率更新糖尿病的诊断标准延用1999年WHO标准糖尿病的控制目标新变化治疗有更新中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图胰岛素治疗手术治疗糖尿病抗血小板治疗特殊人群的血糖控制5调查年份糖尿病发病率%*仅行空腹血糖筛查Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101 中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志. 2008; 24(

2、2)中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查 中华医学会糖尿病学分会网站 中国糖尿病发病率逐年增高糖尿病的诊断标准 静脉葡萄糖氧化酶法血糖 空腹血糖7.0mmol/L 餐后两小时血糖11.1mmol/L 随机血糖11.1mmol/L 糖化血红蛋白6.5诊断新标准的解释糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值空腹指至少8小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服 (如用1分子结晶水葡萄糖，则为克)糖尿病的诊断标准口服OGTT试验早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-3

3、00ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为克）试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）口服OGTT试验试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTT糖尿病诊断注意点在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血

4、糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应 激过后复查糖尿病血糖诊断标准空腹 6.1 (110)正常和6.17.0空腹血糖受损7.0 (126)糖尿病或餐后两小时 7.8 (140)正常糖尿病前期 11.1 (200)糖尿病服糖后两小时 7.8 (140)正常7.811.1糖耐量受损 11.1 (200)糖尿病糖尿病的分型 1型糖尿病：9% 2型糖尿病：90% 其他特殊类型的糖尿病：1% 妊娠糖尿病目 录糖尿病概念糖尿病危害糖尿病防治糖尿病的药物治疗危害巨大 给患者造成生活上的不便以及肉体和精神上的痛苦 并发症对健康和生命的威胁甚至导致残废和早亡 巨大的资金和资源上的浪费急性并发症 糖尿病酮症酸中毒

5、 高血糖高渗状态 糖尿病乳酸性酸中毒 慢性并发症 大血管并发症：高血压、脑卒中、 冠心病、糖尿病足 微血管并发症：眼底病、肾病 神经并发症：感觉神经、运动神经、 自主神经中国糖尿病并发症发生率疾病比例高血压31.91/3脑卒中12.2冠心病15.9 1/3糖尿病足 5.0眼病34.31/3肾病33.61/3神经病变60.32/3总计72.33/4糖尿病并发症是致死致残的主要原因1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl

6、. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79. 糖尿病视网膜病变 工作年龄成人致盲的第一位原因1糖尿病肾病 终末期肾病的第一位原因2中风 心血管死亡和中风增加2到4倍3糖尿病神经病变 非创伤性截肢的第一位原因 5心血管疾病 80%的糖尿病患者死于心血管事件4目 录糖尿病概念糖尿病危害糖尿病防治糖

7、尿病的药物治疗可防可治 一级防治：预防尚未发生糖尿病的高危个体或糖尿病前期患者发展为2型糖尿病的发生 二级防治：在已诊断的2型糖尿病患者中预防2型糖尿病并发症的发生和发展 三级防治：减少2型糖尿病并发症的加重和降低致残率和死亡率，改善2型糖尿病患者的生活质量 三五防糖法 不得糖尿病：做到预防糖尿病的五个要点 不得并发症：驾好治疗糖尿病的五驾马车 不致残早亡：实现监测糖尿病的五项达标预防糖尿病的五个要点对糖尿病无知： 多懂点儿热量摄取过多： 少吃点儿 体力活动减少： 勤动点儿 心理应激增多： 放松点儿在必要的时候： 药用点儿健康教育和健康促进最后几口不吃，避免热量过多，少食肥甘厚味，多吃粗粮青菜

8、，少喝酒，不吸烟加强体育锻练，避免超重或肥胖保持平常心，避免应激可用降压药、调脂药、降黏药， 甚至降糖药和减肥药 治疗糖尿病的五驾马车教育运动监测药物饮食1, 教育和心理疗法 教育： 增加糖尿病知识，减少无知的代价 心理：正确对待糖尿病，“ 既来之，则安之 ”，“ 战略上藐视，战术上重视 ”2,饮食疗法 控制总热量：主食、副食、零食 合理营养成分：碳水化合物（55%）、脂肪（25%）、蛋白质（20%） 少量多餐：一天不少于三餐，一餐不多于二两 高纤维饮食：粗粮、蔬菜、水果 清淡饮食 ：少油、少盐、低糖 不动烟酒：戒烟限酒糖尿病患者的饮食计划 将这些食物作为每餐的基础 如：豆荚、小扁豆、蚕豆、小

9、麦、 大米、新鲜水果（不含糖)、蔬菜 最多摄入 中等量摄入最少摄入少量供应含蛋白食物 如：鱼、海产品、蛋、瘦肉、无皮鸡肉 坚果、低脂奶酪、酸乳酪、牛奶 最少量摄入脂肪、糖和酒 如：脂肪、黄油、油类 2，饮食疗法3, 运动疗法 持之以恒：每周5次以上，每次半小时以上 量力而行：避免强烈、竞争性运动，适宜心率 = 170 - 年龄 有氧运动：强度适中、时间较长、有节奏的全身运动4,药物疗法 口服降糖药、 胰岛素、降压药、调脂药、降黏药、减肥药 对症治疗药物 中药：辅助降糖、降压、调脂、降黏，减轻症状，预防糖尿病的相关病变5,糖尿病监测 血糖：每月至少1次血糖谱（4或7次天） 糖化血红蛋白（HbA1

10、c） ：每2月1次 尿常规：注意尿酮体、尿蛋白及血球 体重/血压：首诊必查，1次/3月，此次高下次再测 血脂/血黏 ：首诊必查，1次/每年，此次高下次再测 肝肾功、心电图、眼底：根据病情决定次数指南临床监测方案项目初访月访季访年访血脂、尿蛋白、肝肾功视力、眼底、心电图足背动脉、HbA1c体重、血糖、血压、尿常规5,糖尿病监测血糖谱4次血糖谱7次血糖谱8次血糖谱空腹（早餐前）早餐后两小时午餐前午餐后两小时晚餐前晚餐后两小时睡前夜间5,糖尿病监测监测糖尿病的五项达标 体重达标：减肥对付臃肿的杀手 血糖达标：降糖对付甜蜜的杀手 血压达标：降压对付无声的杀手 血脂达标：调脂对付油腻的杀手 血黏达标：降

11、黏对付黏稠的杀手 综合治疗，全面达标 生活模式改善 针对性使用各种药物 争取全面达标目标值血糖（mmol/L）* 空 腹3.97.2 mmol/l (70130 mg/dl) 非空腹10.0 mmol/l ( 180 mg/dl)HbA1c（%）7.0血压（mmHg）1.0(40mg/dl） 女 性1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l） 未合并冠心病 2.6（100mg/dl） 合并冠心病1.8(（70mg/dl）体重指数（BMI，kg/m2）24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性 女 性尿白蛋白排泄率2.5（22mg/g）3

12、.5（31mg/g）20g/min（30mg/d）主动有氧活动（分钟/周）150中国2型糖尿病的控制目标1，体重达标BMI中年 24（超重） 老年 28（肥胖） 体重不超过（身高100）为宜腰围男 2尺7（90厘米）女 2尺4（80厘米）2，血糖达标毫摩尔/升(毫克/分升) 60岁 60岁空腹血糖 6.1(110) 7.2(130)餐后2小时血糖 7.8(140) 10.0 (180)糖化血红蛋白（） 7 7.03，血压达标毫米汞柱 60岁 60岁血压130/80140/904，血脂达标毫摩尔/升(毫克/分升)理想甘油三酯 1.7 (150)胆固醇 4.5 (180)低密度脂蛋白胆固醇1.7

13、(40)5，血液流变学指标达标 全血黏度及血浆黏度不高 血沉不快 纤维蛋白原不浓 红细胞压积、变形性、聚集指数正常适可而止，过犹不及 体重不宜过低，否则血糖波动、抵抗力下降 血糖不宜低于3.9毫摩尔/升( 70 毫克/分升) ，否 则升糖、升压激素过多，导致心脑血管病 血压不宜低于100/60毫米汞柱，否则血管阻塞 血脂不宜过低，否则可造成内皮和血管损害 血黏不宜过低，否则可加重出血目 录糖尿病概念糖尿病危害糖尿病防治糖尿病的药物治疗糖尿病的并发症医疗费用耗费巨大在医院治疗的病友中约每2名糖尿病患者中就有1名伴有并发症！有并发症患者每年住院次数是无并发症患者的倍！有并发症患者每年医疗费用上万元

14、，是无并发症的10倍！并发症肾脏病变眼病心血管病神经病变骨骼病变外周神经病变无并发症者每年人均直接医疗费用 (元)488062425519849126471090255663726陈兴宝等，中国糖尿病杂志2003年第11卷第4期 P238-41 一、胰岛素问世前的糖尿病治疗 1、英国著名糖尿病学者Robin Lawrence（1892-1968 ）的故事Dr. Lawrence英国糖尿病协会（BDA 1934 ）创建者国际糖尿病联盟（IDF 1950 ） 主要创建者之一胰岛素问世前，在西方糖尿病无药可治。唯一治疗饮食治疗。但在东方数千年文明史上，祖国传统医学对糖尿病进行了积极探索与治疗，早在黄

15、帝内经就有“消渴症”记载。唐代名医王焘外台秘要针对消渴病制定了治疗方案，辅以调整饮食，使“三多一少”症状得到明显控制。西方 17世纪英格兰人 食物限制+酸橙汁 18世纪英格兰人 高肉 高脂 低碳水化合物饮食 19世纪法、荷：绿色蔬菜、燕麦 20世纪初1914-1921，美国Joslin糖尿病中心 Frederick M. Allen “饥饿疗法”（Starvation diet）。70-80%糖尿病人 超重和肥胖，减重后血糖下降症状改善。2，Dr. Lawrence 20多岁时患糖尿病，此时胰岛素尚未问世。 一、胰岛素问世前的糖尿病治疗“饥饿疗法”量化可降低血糖和改善症状，但病人因营养不良只能

16、短暂延长生命。 Joslin Clinic 统计1898-1922年，糖尿病人63.8-41.5%死于糖尿病昏迷。病人平均存活时间5年。 一、胰岛素问世前的糖尿病治疗二、糖尿病治疗历史回顾 西方对糖尿病的科学研究始于19世纪初 糖尿病是一种古老疾病中医古籍黄帝内经素问篇（公元前400年）“消渴病”汉代名医张仲景金匮的消渴篇对“三多”症状已有记载（多饮多食多尿）唐朝初年，我国著名医家甄立言首先指出，消渴证患者的小便是甜的元代名医朱丹溪创制了治疗糖尿病的著名方剂“消渴方”清代名医叶天士创制了治疗糖尿病的著名方剂“玉泉散”1981年，以“消渴方”和“玉泉散”为基础的中药组方与西药格列本脲结合研制成治

17、疗糖尿病的药物“消渴丸”。三、目前2型糖尿病的治疗药物 2型糖尿病患者的发病因素中既有胰岛素抵抗，也有胰岛素分泌不足，所以控制血糖的药物有五大类。一类是胰岛素，其他四类是口服降糖药。每类口服降糖药的降糖作用都不相同。目前应用的口服降糖药大体通过以下几种作用机制:1，改变营养物质在胃肠道的吸收2，增加胰岛素分泌量和速度3，抑制肝糖产生；4，增加胰岛素敏感性；四、口服降糖药1、定义：口服能够降糖的药物2、 种类： 胰岛素促泌剂：磺脲类、格列奈类双胍类：二甲双胍、葡萄糖苷酶抑制剂类：阿卡波糖格列酮类：吡格列酮中西医结合类：消渴丸其他类：肠促胰岛激素、中药3、各类口服西药降糖药的作用部位磺脲类 胰腺

18、胰岛素瑞格列奈 分泌增加 二甲双胍 肝脏胰岛素增敏剂 脂肪 肌肉 降糖作用葡萄糖苷酶 小肠 上段抑制剂 四、口服降糖药四、中国2型糖尿病防治指南治疗方案消渴丸（含格列本脲）四、中国2型糖尿病防治指南用药目录2010年版中国2型糖尿病防治指南中消渴丸是唯一一个进入本指南的中成药 五、中西医结合药物消渴丸降糖机制三效合一全面降糖改善胰岛素抵抗葛根、黄芪地黄抑制多糖分解南五味子促进胰岛素分泌格列本脲陈雅，余汶华,黄芪及其制剂的药理作用和临床应用进展,中国药业,2006,15(3):68-69任海燕，唐德才，葛根有效成分治疗糖尿病及其并发症的作用分析，中国临床康复 2 0 0 5 ， 27（9） ：1

19、34-135卢端萍,王勇，地黄药理作用及临床应用研究进展，海峡药学，2004，16（3）：23-26王文燕,陈建光,五味子的药理作用及开发研究，北京大学学报（自然科学版），2007，8（2）：128-129赵宏,谢晓玲,山药的化学成分及药理研究进展，今日药学，2009，19（3）：49-52刘娟,韩晓强,玉米须多糖治疗糖尿病作用研究,时珍国医国药，2006，17（8）：1441-1442苗明三,苗艳艳,玉米须总皂苷对病因性糖尿病模型小鼠的降糖效应，中国临床康复，2006，10（39）：123-125三效合一全面降糖改善胰岛素抵抗葛根、黄芪地黄促进胰岛素分泌格列本脲玉泉散消渴方朱丹溪 五、中西医

20、结合药物消渴丸来源于经典名方1955年1966年1942年法国人发现伤寒患者在接受磺胺类药物治疗时发生严重的低血糖反应和在试验一新型改良磺胺药时，发现该类药能导致低血糖反应 格列本脲开始应用于临床治疗糖尿病格列本脲名列美国非专利降糖药物处方量前三名 五、中西医结合药物消渴丸加入经典名药项目消渴丸（药典标准）消渴丸（内控标准）西药国际标准（glyburide）含量均匀度测定1.25mg/5丸1.25mg/5丸2.5mg/片含量均匀度计算公式A+1.8S25A+1.8S20A+1.8S20含量均匀度限度药典标准25%20%20% 五、中西医结合药物消渴丸提高质量标准消渴丸药效学研究显示，消渴丸能够

21、降低糖尿病合并高血脂大鼠血清总胆固醇，提示消渴丸可能有延缓血管并发症发生的作用 与协和医院向红丁教授等合作的“消渴丸对血管内皮细胞的作用”试验结果显示：消渴丸抑制血管内皮细胞增殖，促进NO分泌，提示消渴丸具有防治血管并发症的作用 消渴丸单药组分研究显示能够改善血循环，活血抗凝，提示消渴丸有一定的防治血管并发症的作用 五、中西医结合药物消渴丸防治血管并发症 1 2 3陈钢等，消渴丸治疗气阴两虚证 2型糖尿病的临床研究，中药新药与临床 药理 2 0 0 3年 3月第 1 4卷 第 2期 五、中西医结合药物消渴丸改善患者症状消渴丸年均治疗费用为其他常用降糖药的1/4 1/2品名规格最高零售价日均费用

22、年均费用（元）消渴丸30g（120丸）17.00元2.83元/天1032.95元参芪降糖颗粒3g*10袋38.9元7.78元/天3839.7元那格列奈30mg*24片26.00元 10元/天3650元阿卡波糖50mg*45片89.80元 11.97元/天4369元罗格列酮4mg*7片26元5.58元/天2036.7元 五、中西医结合药物消渴丸降低治疗费用消渴丸的优势遴选基本药物的原则消渴丸质量可控、疗效确切安全有效治疗糖尿病，延缓并发症发生防治必需日均治疗费用2.83元价格合理 分剂量，更利于个体化用药使用方便 西药治标，中药治本中西药并重中西医结合治疗糖尿病药物的首选基本保障/临床首选我国糖

23、尿病发病率高结合我国用药特点格列本脲目前在国外应用广泛参照国际经验新医改，国家重视中医药的使用，重视民族企业的发展。消渴丸入选09版基本药物目录 五、中西医结合药物消渴丸国家重视的中医药中西合璧，健康降糖。健康：消渴丸所含中药组方来源于经典名方“消渴方”、“玉泉散”，显著改善病人的口渴、失眠等症状，提高身体免疫力；而且可防治糖尿病的并发症，降低药物继发性失效的发生；减少西药毒副作用，减轻肝肾功能负担，令人更健康。降糖：消渴丸所含格列本脲降糖作用确切，起效迅速，可减轻高血糖对机体带来的糖毒性等各种损害，防止出现并发症。“健康+降糖” 消渴丸降糖，但却是在首先确保健康的基础上实现降糖的，不仅降糖，而且健康。 五、中西医结合药物消渴丸主要特点1、降低高血糖，防止低血糖说明：（1）降低高血糖：消渴丸含有格列本脲，能迅速降低高血糖状态，减轻高血糖对机体带来的糖毒性等各种损害，防止出现并发症。（2）防止低血糖：每丸消渴丸含有毫克格列本脲，相当于每片格列本脲的十分之一，可根据血糖水平灵活调节用量，有效避免低血糖的发生。 五、中西医结合药物消渴丸三大“双向调节”特点2、增强疗效，降低成本说明：（1）增强疗效：中药改善患者症状，对防治并发症有一定优势；西药降糖力较强，起效迅速。中西药结合