缺血性脑血管病规范化治疗关键问题

1、缺血性脑血管病规范化治疗关键问题脑血流重建治疗院前转送血流再通率再闭塞率出血转化率Introductiont-PA：组织型纤溶酶原激活因子恢复半暗带供血唯一获FDA批准的脑梗塞治疗药物IntroductionNINDS tPA Stroke Trial无残轻残率：3050（3h内治疗）卒中死亡率：9 vs. 20症状性出血：6.4 vs. 0.6IntroductionGraham （ 2003）2600例Meta分析颅内出血：5.2预后良好率：接近NINDS t-PA Stroke Trial死亡率：违反方案例数相关症状性脑出血：违反方案相关结论：严格遵守NINDS试验方案病例介绍男性，56

2、岁急诊（1:30 pm）女儿回家见其倒地，不语（1:00 pm）9:00 am 女儿外出时一切如常 根据以上资料，推定发病时间应为9:00 am13:00 am不能确定问题1患者早上9:00最后一次被见到处于正常状态，被发现的时间为1:00 pm。出于治疗决策的目的，如果不能得到确切的发病时间，应将发病时间定为患者最后一次被见到处于正常状态的时间, 也就是其女儿离家时的 9:00 am.说明1保守的发病时间估计： “ the patient was last seen to be normal ”存在出血风险，疗效与时俱减寻找证据，缩短发病时间范围rtPA的疗效与用药时机的关系T: 99.5F

3、, Bp: 200/95, P: 92, R: 20。指血糖: 142 mg/dL。清醒，头面五官正常，颈软。心律齐，无杂音、心包摩擦音、或奔马律。肺呼吸音粗，无罗音或哮鸣音。腹软，无压痛，肠鸣音正常。 Return to the case构音不清，少量无法辨别的话语，听从简单指令。右侧同向偏盲右侧偏瘫(+面瘫)右侧疼痛刺激有痛苦表情NIHSS: 22 Case continued与患者之妻子 联系获知妻子离家时患者一切如常 (12:00)。晨起TIA发作，2分钟高血压病，甲亢既往史无脑卒中、近期外伤、手术、GI或泌尿生殖道出血史服药：氯噻嗪，阿司匹林Case continued患者服用阿司匹

4、林是否构成tPA的禁忌症? YesNo问题2卒中发病前服用抗血小板药物并不构成 tPA的禁忌症。 NINDS rtPA Stroke Study 中，26%的患者发病时正在服用阿司匹林，阿司匹林并未影响溶栓治疗的效益。NINDS方案规定：使用tPA后24 h内，直至重复脑CT排除ICH之后，禁用抗栓药物(包括阿司匹林及皮下注射肝素)说明2NINDS方案：排除下列病例既往脑出血3月内脑卒中，脑部手术，或重度颅脑外伤3周内GI或GU出血2周内手术或重度外伤1周内无法有效压迫的动脉穿刺问题3患者发病之前，即今晨曾发生过TIA，是否构成使用tPA的禁忌症? YesNoTIA并不构成rtPA的禁忌症。T

5、IA发作后，患者的神经功能缺损已经恢复，据此可以推断没有发生永久性的脑部损害；因此，发生脑梗死的出血性转化的可能性极小。问题4在使用rtPA之前，患者应做那些检查？血糖血钠血肌酐PT/PTT全血象血型与交叉配血血糖异常可以引起脑卒中样局灶性神经功能缺损NINDS trial 规定：血糖 400 mg 者应被排除中度以上血糖增高者预后不良，且出血性转化风险增高低钠及高钠血症可以引起意识障碍但一般不出现局灶性神经功能缺损血肌酐含量rtPA主要经肝脏代谢 肾功能状况不影像其剂量PT/PTTNINDS trial: PT 15者排除服用华法林或不明药物者：等待PT/PTT结果无抗凝剂使用、肝病、或凝血

6、异常者：使用tPAPT/PTT异常： 停用tPA，进一步检查，血液科会诊全血细胞检查重度贫血：怀疑活动性或新近出血血小板减少：禁用tPA血小板计数应 100,000/mm3Return to the Case护送患者到CT室确认CT扫描可以尽快完成在监视器上看脑CT图像问题7Are there any abnormalities on this exam?YesNo头部 CT , no C虽未发现脑实质异常， 左侧外侧裂内MCA密度增高，提示血管内急性血栓。脑CT的缺血早期征 左外侧裂高密度MCA左额叶低密度岛叶皮层受累深部灰质幸免早期缺血表现占据MCA区2/3以上脑CT的缺血早期征 脑CT的

7、缺血早期征 右侧苍白球低密度外侧裂闭合岛叶“飘带”结构消失Early Ischemic CT SignsReturn to the Case患者来诊时的血压为200/95，在急诊室安顿下来之后，再次测量结果为180/90。问题8使用rtPA之前，血压最高不能超过：200/100 190/90 185/110 There is no cutoff tPA使用前的血压管理NINDS Study入组血压上限为185/110rtPA用药前血压与溶栓后脑出血相关降压治疗拉贝洛尔: 40 mg 静脉注射不推荐持续性静脉给降压药难治性高血压：使用 rtPA后仍然难以控制，出血性转化风险高。tPA使用后的血压

8、管理积极控制血压于180/105以下。(较治疗前入组标准低 5 mm Hg) 对于不使用 tPA的患者，AHA建议允许患者血压自动调节只有当血压高于 220/120 时才使用降压药物。 Return to the Case2:10 pm 完成脑CT扫描（距发病时间130 min)重复查体:仍有偏瘫言语：有所改善（可以说“是”或“不是”，回答部分切题）左侧注视倾向减轻问题9考虑到患者的神经功能缺损已有改善，是否仍然适用rtPA？Yes No虽然，患者的神经功能缺损有一些恢复，但并未迅速恢复正常，而迅速完全缓解是使用rtPA的排除标准之一。因此，仍然适用rtPA。神经功能缺损缓解问题TIA血管再开

9、通，一般于15 min 内缓解，溶栓治疗无效，且有出血风险脑梗塞早期波动（early fluctuation）, 这些病例多以重症脑梗塞为结局对于早期缓解的病例应严密观察，确认其完全缓解神经功能缺损缓解问题NINDS trial中，2%的对照组患者于24hr内完全缓解。因为早期改善而被排除出研究的患者中，1/3 的病例于90天内死亡或依赖介护生活。因此，对于没有完全缓解趋势的病例，it is probably better to treat than to miss the time window because the patient is fluctuating. Return to th

10、e CasertPA 0.9 mg/kg (极量: 90 mg)10% 1 min bolus90% 1 hr溶解于无菌注射用水 (1 mg/ml)bolus 于发病后2:25 hrs给入ICH的危险因素神经功能缺损严重脑CT低密度早期缺血征象1/3 MCA供血区域血糖增高血小板计数降低血压增高高龄? ICH的危险因素高危患者中，接受 tPA治疗者的预后可能优于使用对照剂者，至少重度致残或死亡率并不增加。因此，这些患者仍应接受 tPA治疗。No age cutoff, do not exclude a patient by his/her age alone.Return to the Cas

11、e当 tPA输入一半时，患者突然呕吐。血压 175/100，神经系统检查基本无变化。问题11 你准备采取什么措施？使用止呕剂输完 tPA，而后复查CT停用 tPA，立即复查CT止呕剂虽然可以缓解症状，但更重要的问题是：患者为何突然呕吐？首先应考虑脑出血。因此，正确的选择是，停用 tPA，立即复查脑CT。脑出血转化的表现突发严重头痛突然呕吐神经功能缺损加重， (包括意识障碍加深） 血压骤然升高，伴有缓脉出血性转化可能？呕吐：脑出血继发高颅压可能？CT（）：继续 tPA治疗CT（）：血小板或冷凝蛋白（cryoprecipitate）PT/PTT，纤维蛋白原，CBC，血型及交叉配血神经外科会诊Ret

12、urn to the Case停用 tPA复查脑CT无出血证据 继续 tPA治疗转入卒中单元监护Following tPAICU 或卒中单元监护血压: 每15 min2 hr，每30 min6 hr，而后每小时16小时神经科体征：每小时24 hrs平卧位控制血糖和体温查找脑卒中病因 Return to the CasetPA治疗结束30 min后，神经功能缺损开始缓解心电监护发现阵发性心房纤颤CT（24 hrs post-tPA）: 左MCA前支片状梗塞，无出血三个月后独立行走右手活动受限非流利性失语：语速缓慢，部分找词困难，但可以有效交流他对你的治疗表示感谢tPA适应症小结缺血性脑卒中，发病

13、3小时（4.5h）无外伤或大手术（2W）、GI或UI出血（3W）、重度颅脑外伤手术脑卒中（3M）、脑出血症状无迅速改善（TIA?）发病时无抽搐（Todds Paralysis？）前循环：发病3h/4.5h/6h？后循环进展性：48小时？突发性：12小时？溶栓治疗的时间窗Bp： 185/110 （无重大操作时）CT：无ICH血糖：50-400 mg/dL PT 100,000/mm3 tPA适应症小结（续）尿激酶的应用国家“九五”攻关课题结果脑梗死发病6小时内，脑CT无低密度，意识清楚3月后无残轻残率4347，较对照组增814症状性脑出血：4 vs 2Time is brain短暂性缺血发作（T

14、IA）是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍临床症状一般持续1015分钟，多在1小时内，不超过24小时不遗留神经功能缺损症状和体征CT、MRI检查无结构性责任病灶TIA分型及病因1、血流动力学型：脑动脉严重狭窄血压波动2、微栓塞型：多为动脉动脉栓塞，心脏小栓子？3、其他：锁骨下动脉盗血综合征，血液成分改变（如红血球增多症、血小板增多、贫血）等等。两型TIA的临床特点体检时应注意检查两侧桡动脉搏动是否一致两上肢血压是否一致两侧颈动脉有无杂音TIA的辅助检查1、血常规、凝血功能、血糖、血脂等2、超声检查：TCD及颈动脉超声3、CT、MRI：排除临床似TIA的颅内病变4、脑血

15、管造影：MRA、CTA或DSA5、其它：各种方法检查脑血流情况（如SPECT，氙CT等）TIA的治疗1、血流动力学型： 血压：应维持较高水平，如单侧颈动脉狭窄70%，收缩压至少应130mmHg；如双侧颈动脉70%，收缩压至少应150mmHg 支架或动脉内膜切除术 治疗药物：降纤、抗血小板治疗。2、微栓塞型： 抗血小板药物、抗凝治疗、降脂治疗。3、其他： 针对各种不同病因进行治疗。急性脑梗死的诊治一、定义：脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。 二 脑梗死的病因 （一）血栓形成1、动脉粥样硬化：血管内皮损伤，内皮下细胞外基质（ECM）裸露，血小板与ECM接触，在vWF

16、等因子作用下，被激活粘附，粘集成堆，促使凝 血“瀑布”发展，最后使纤维蛋白原变成纤维蛋白， 并有白细胞粘附及血液凝固，从而形成血栓。2、动脉炎：结核、梅毒、钩端螺旋体病、胶原病、moyamoya病、脑囊虫、化脓菌及霉菌感染等。3、其他：脑血管畸形、颅内动脉瘤、真性红细胞增多症、高凝状态、血小板增多症以及头颈部外伤等。 （二）栓塞1、心源性脑栓塞：占70% 附壁血栓：心房纤颤、心肌梗死 心脏瓣膜上的赘生物：风心病、亚急性细 菌性心内膜炎 心脏粘液瘤：30%可发生脑栓塞 心脏手术：如人工瓣膜置换术 2、非心源性脑栓塞：大动脉粥样动脉硬化斑 块脱落、脂肪栓子、癌细胞团、寄生虫卵、 空气、异物等。 （

17、三）循环功能不全多出现分水岭梗死。1、休克：失血性、低血容量性、心源性、 感染性；2、有效循环血量不足：不适当降压、输 液反应、手术创伤、失血过多、麻醉过 量等，特别是有动脉粥样硬化局部血管 狭窄、自动调节血液循环功能减退的老 年患者更易发生梗死。三、脑梗死的辅助检查1、血液：血常规、血糖、血脂等2、影像学CT：头CT最常用，超早期不敏感，脑干及小梗死灶难以检出，但应注意早期征象MRI：DWI可早期显示缺血组织（包括脑干及小梗死），敏感性达88%100%，特异性达95%100% PWI改变区域较DWI范围大，灌注-弥散不匹配区为半暗带TCD：可助判断血管狭窄或闭塞、血管痉挛及溶栓监测等MRA、

18、CTA及DSA：有助于确定血管狭窄或闭塞，DSA还可行动脉溶栓或介入治疗其它：PET、氙加强CT、SPECT，多用于研究 四、脑梗死的治疗 根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型、分期，综合全身状态，实施个体化治疗方针。 脑血栓OCSP分型及治疗原则TACIPACIPOCILACI分型（1）：TACI及其治疗原则抗脑水肿降颅压时窗内有适应证紧急溶栓重症监护面积较大经内科治疗高颅压无法控制者需行去骨瓣减压术分型(2)：PACI及其治疗原则时间窗内的积极溶栓有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压很少需要手术处理。分型(3)：POCI及其治疗原则临床症状和病灶大小可不一致尤需警惕意识变化和是否进展部

19、分病例溶栓时间窗可适当延长，适应证可放宽中重型小脑梗死有适应证者可行侧脑室外引流术和/或后颅凹去骨瓣减压术分型(4)：LACI及其治疗原则改善脑血循环合并大血管病变者降压时要慎重、缓和有指征时扩容升压根据脑血栓发病时间选择不同的治疗方法 在一般支持治疗及调控血压的基础上采取以下方法： 超早期：6h，溶栓治疗 早 期：72h内，降纤、抗血小板 凝聚、脱水、改善微循环。 急性期：脱水、改善微循环，抗 血小板凝聚、康复治疗。根据病因不同治疗方法不同血栓：同前。血管狭窄：药物治疗或介入治疗。根据病因不同治疗方法不同国内外很多研究显示：微循环障碍在脑梗死机制中起重要作用动物试验证实国家一类新药丁基苯酞能

20、重构缺血区微循环，增加缺血区灌注，保护线粒体功能，缩小脑梗死体积。脑栓塞 心源性栓塞：治疗原发疾病：如房颤、心梗等脱水、改善微循环，保护心肾、慎用溶栓感染性栓塞：抗炎治疗，禁用溶栓和抗凝非瓣膜性房颤：抗凝治疗非心源性栓塞：针对病因治疗，如脂肪栓塞用10%酒精静点分水岭梗死针对不同病因进行治疗（1）循环低血压：扩容升压（2）动脉狭窄：血管内介入治疗降纤、抗凝、抗血小板治疗腔隙性脑梗死（1）有症状者：抗血小板治疗 改善微循环、脑保护（2）无症状者：进行二级预防开颅去骨片减压术 对大面积的大脑或小脑半球梗死，内科治疗无效，有明显占位效应，或进行性神经功能恶化危及生命，可行开颅去骨片减压术。卒中预防中

21、的分层治疗 The Stratification Strategies of Stroke Prevention 河北医科大学第二医院神经内科 台立稳概述专家们预测：本世纪发展中国家面临心脑血管疾病大流行，中国心脑血管疾病的患病率和死亡率将升至首位。面对世纪性的挑战，我们如何战胜脑卒中？到目前为止，最有效的措施是防治动脉粥样硬化。2006年脑血管病的治疗不断产生里程碑式的结果。小血管疾病颅内出血卒中常见病因心源性栓子大动脉疾病心脑供血血管解剖学比较脑供血动脉输送动脉 颈动脉和椎动脉分配动脉 脑底动脉环主要分支细小动脉 脑实质内小动脉心脏供血动脉输送动脉 无分配动脉 左右冠状动脉细小动脉 左右冠

22、状动脉的分支动脉粥样硬化是心脑血管病的罪魁祸首缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的病理生理诊断血管损伤的部位和原因卒中危险因素评估卒中发病机制的识别卒中严重程度判定卒中患者相关因素1234567危险分层Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239不同危险性分层的LDL-C目标值和 治疗性生活方式改变的分隔界限190 (160189: 可考虑降LDL 药物)13016001危险因素10-年危险性 1020%: 1301001302+ 危险因素 (10-年危险性 20%)130 (100129: 可考虑用药)7020%)考虑药物治疗的LDL 水平 (

23、mg/dL)启用（TLC）的 LDL-C 水平 (mg/dL)LDL-C 目标值（mg/dL）危险分层10-年危险性2.1mmol/l80mg/dl动脉粥样硬化性缺血性卒中或TIA,伴有任何危险因素中的一个糖尿病冠心病谢综合症持续吸烟强化降脂2.6mmol/L100mg/dl其他缺血性卒中或TIA标准降脂2.6mmol/L100mg/dlIV极高危不管血脂高不高动脉粥样硬化性缺血性卒中或TIA,同时:脑动脉支架或其他成形动脉-动脉栓塞事件脑动脉粥样硬化易损斑块证据强化降脂 4% 每年）中危（2-4% 每年）起用ASA低危（ 2% 每年）仅改变生活方式的临界线2%4% 哪种抗血小板治疗？2%4%

24、阿司匹林 卒中、MI、PAD（ATT, 2002）无症状高危（ATT, 2002）有症状患者（“二级”预防）无症状患者（“一级”预防）危险因素动脉硬化血栓形成的危险 （每年% ）2%4%氯吡格雷卒中、MI、PAD（CAPRIE）阿司匹林 卒中、MI、PAD（ATT）无症状高危（ATT） 哪种抗血小板治疗？有症状患者（“二级”预防）无症状患者（“一级”预防）危险因素动脉硬化血栓形成的危险 （每年% ）2%4%氯吡格雷 + 阿司匹林 ACS、支架（CURE, CLARITY, COMMIT）氯吡格雷卒中、MI、PAD（CAPRIE, MATCH）阿司匹林 卒中、MI、PAD、AF（ATT）无症状高

25、危（ATT） 哪种抗血小板治疗？有症状患者（“二级”预防）无症状患者（“一级”预防）危险因素动脉硬化血栓形成的危险 （每年% ）脑卒中/TIA预防中抗血小板药物的分层用药III高危缺血性卒中或TIA,伴有1.动脉粥 样硬化性动脉 狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、 冠心病、代谢综合症、 持续吸烟）氯吡格雷II中度高危其他缺血性卒中或TIA阿司匹林或氯吡格雷I中危只有危险因素的高危人群（一级预防）阿司匹林IV极高危阿司匹林+氯吡格雷脑动脉支架或其他成形动脉-动脉栓塞事件双重抗血小板治疗是否有益？对心脑血管双重治疗并不优于单用脑出血后多长时间服ASA，个月 脑出血后50%患出血，50%患梗塞脑梗塞后

26、70%患梗塞，20%患出血 脑梗塞急性期血压高时降压不要太快每小时降15% ASA加潘生丁联合用优于单用ASA，但潘生丁能增加稳定性心绞痛患者运动诱导的心肌梗塞发生率，不推荐 潘生丁ASA隔日用？ASA抵抗？问题ASA+氯比格雷引起出血率有多高？ 04年maite实验增加出血 05年kairi实验颈A狭窄，ASA75mmg， 氯比格雷30mmg连用一周，没增加出血。介入治疗头三天ASA300mmg+氯比格雷912个月，未见出血Faraci 医生说，最初的概念是高血压影响了血管，但是发现不少人没有高血压也会发生卒中事件；因此提出糖尿病、缺氧和炎症。事实上，卒中危险因素的病变部位在血管而不是脑和神

27、经组织。（治疗血管病！） 标准血压值中轻年BP140/90mmHg老年人BP 150/90mmHg合并糖尿病/肾病130/80mmHg合并冠心病120/80mmHg卒中二级预防中降压药物分层选择缺血性卒中伴血压升高发病一周内发病一周以上动脉粥样硬化的明确证据其他严重脑供血动脉狭窄轻中度脑供血动脉狭窄低灌注事件非低灌注事件不用降压药试验性降压CCBACEI/ARBCCBACEI/ARBACEI/ARBCCB 大量资料表明：不稳定型心绞痛、心肌梗死、缺血性脑卒中和心源性猝死这些心脑血管事件的发病高峰时间是在清晨67时和10时左右。国外研究报道睡眠后清醒早期血压高峰血小板聚集交感神经活性应激性改变心

28、脑血管事件易发高血压和老年患者脑血管自动调节功能变差血压的急骤变化难以适应TIA合并高血压的治疗决策TIA患者发现有高血压心源性TIA动脉源性TIA降压治疗低灌注TIA栓塞性TIA停用降压药扩容剂/升压药积极控制血压尼莫地平：高度的脑血管选择性尼群地平：轻度周围血管选择性硝苯地平（拜新同）氨氯地平（洛活喜）非洛地平（波依定）维拉帕米: 地尔硫唑：钙拮抗剂(CCB)组织选择性不同，治疗作用也不同心脏选择性 (非二氢吡啶CCB)高度周围血管选择性（二氢吡啶类CCB)动脉粥样硬化的危险因素根源？高血压糖尿病LDL增高 导致A壁增厚，管腔狭窄。 CCB+他丁类+降糖治疗两个试验yinsait研究CCB和利尿剂两组试验观察4年。CCB组A超声检测A壁变薄、利尿剂组A壁增厚23倍。Puriwen研究（辉瑞公司） 洛活喜和安慰剂做对比观察4年。和yinsait实验结果一样。问题收缩压难控制的