感染性心内膜炎发病原因和机理InfectiveEndocarditis

1、感染性心内膜炎发病原因和机理 Infective Endocarditis 讲授目的和要求 1.掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊 断和 治疗方法 2.熟悉该病的病理、并发症 3.了解其病因和发病机理 主 要 内 容概述发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗 概 念 Infective endocarditis, IE为心脏内膜表面的微生物感染，常伴赘生物形成赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞心瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜Infective endocarditis （IE）概念：微生物 microbe心内膜

2、endocardium赘生物vegetation瓣膜间隔缺损 腱索 心壁内膜动脉内膜血小板、 纤维素团块微生物炎症细胞感染体赘生物多发部位正常主动脉瓣IE主动脉瓣赘生物感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物感染性心内膜炎的分类根据病情和病程：急性（Acute infective endocarditis、AIE ）亚急性（Subacute infective endocarditis、SIE ）根据瓣膜性质和部位：自体瓣膜性心内膜炎(Native valve endocarditis、NVE)人工瓣膜性心内膜炎(Prosthetic valve endocarditis、PVE)右心瓣膜性心内膜炎（Ri

3、ght heart infective endocarditis、RHIE）AIE临床特征中毒症状明显病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏感染迁移多见病原体主要为金黄色葡萄球菌SIE临床特征中毒症状轻病程数周至数月感染迁移少见病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌NVE临床特征病因：约3/4的患者具有基础心脏病。链球菌占65，葡萄球菌占25 ，其他如革兰阴性杆菌、厌氧球菌和肠球菌渐增多 链球菌葡萄球菌NVE临床特征亚急性： 草绿色链球菌 其次为D族链球菌，表皮葡萄球菌等急性者： 金黄色葡萄球菌 其次为肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆菌PVE临床特征早期： 主要由表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌

4、、革兰阴性杆菌和真菌引起。晚期：链球菌、表皮葡萄球菌等。 亚急性。RHIE临床特征主要见于静脉滥用药物者金黄色葡萄球菌致病多见大多累及正常瓣膜发病机制亚急性： 1、血流动力学改变、内膜损伤 2、非细菌性血栓性心内膜病变 3、短暂性菌血症 4、细菌感染无菌性赘生物一、亚急性 至少占据2/3的病例，发病与以下因素有关：1.血液动力因素 亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等2.非细菌性血栓心膜炎 血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜表面的重要因素 3.短暂性菌血症 各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创

5、伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症 循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生 4.细菌感染无菌性赘生物 发生菌血症之频度和循环中细菌的数量细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌发病机制急性: 发病机制尚不清楚 主要累及正常瓣膜主动脉瓣常受累病原菌数量大毒力强高度侵袭性高度粘附能力发病机制赘生物：1、常位于流经病变的血流下方2、高速血流经病变冲击血流下方导致心脏或血管内膜损伤3、心脏瓣膜关闭不全较狭窄多见基础心血管病发生IE危险性高度危险性1、既往有IE病史2、人工心脏瓣膜3、紫绀

6、型先心病4、主闭、主狭5、二闭6、VSD、PDA7、主动脉缩窄8、心内手术后残留异常中低危险性1、二脱伴二闭2、二狭3、肺动脉狭窄4、老年退行性瓣膜病5、ASD6、心脏起搏器7、二叶主动脉8、三尖瓣病变病理变化主要在心内膜形成大小不一的赘生物1、心内感染和局部扩散2、赘生物碎片脱落致栓塞3、血源性播散4、免疫系统激活 脾大肾小球肾炎关节炎、腱鞘炎、 心包炎和微血管炎 临床表现症状：多数在细菌感染2周以内发病 发热 最常见表现，其特点为： 多呈弛张热；一般39，午后晚上高；伴畏寒和盗汗； 肌肉关节痛多见 但应注意下列病人可无发热： 心、肝或肾衰者；老年人；正在或近期使用过抗生素者；病原体毒力较弱

7、时。 临床表现其他全身表现： 乏力、不适、食欲不振、体重减轻等非特异性症状。 急性者可有高热寒战，突发心力衰竭。 临床表现心脏受累表现：80-85%的患者可闻及心脏杂音，新出现的病理性杂音或原有杂音的明显改变 最具特征性心力衰竭心律失常临床表现周围体征：瘀点、瘀斑指（趾）甲下线状出血Roth斑Osler结节Janeway损害 由于免疫反应引起小动脉内膜增生，阻塞及小血管周围炎，表现为皮肤及粘膜的淤点，发生于手指、足趾末端的掌面，稍高于皮面，有压痛，5-15mm大小，称奥氏(Osler)结节，后掌及足趾有数毫米大小的紫红色斑点，称为Janeway氏结节。 Osler结节，为指（趾）垫出现的豌豆大

8、的红或紫色痛性结节 Janeway损害,为手掌和足底处直径14mm出血红斑引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微血栓临床表现动脉栓塞： 赘生物引起动脉栓塞占20-40%，尸检检出的亚临床型栓塞更多。常见于脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢等部位。肺栓塞也不少见。临床表现感染的非特异性症状：脾大：占15-30%，病程6周的患者，急性 者少见贫血： 较常见，程度不一，主要由于感染抑制骨髓所致，多见于SIE甲下线状出血IE临床表现 指甲下出血及淤点指和趾甲下线状出血splinter hemorrhage瘀点（petechia）Roth斑：视网膜卵圆形出血斑，中央为白色Osler结节指(趾)垫处红或紫色

9、痛性结节Janeway损害手掌、足底无痛性出血红斑瘀点：皮肤、口腔粘膜、睑结膜。Janeway损害Osler结节甲下出血Roth斑：视网膜卵圆形出血斑Janeway损害IE临床表现Roth斑IE临床表现Osler结节IE临床表现并发症心脏损害： 充血性心力衰竭（CHF）最常见心肌脓肿 常见于急性患者急性心肌梗死 大多由于冠状动脉栓塞化脓性心包炎 不多见，主要发生于急性者心肌炎并发症细菌性动脉瘤：约占3-5%，多见于亚急性患者。 细菌性动脉瘤（多见于亚急性患者）脑、内脏、 四肢近端主动脉并发症 迁移性脓肿 多见于急性患者，多发于肝、脾、骨髓和神经系统并发症神经系统：约1/3患者有神经系统受累的表

10、现脑栓塞 占其中1/2，大脑中动脉及其分支最常受累脑细菌性动脉瘤 多无症状脑出血中毒性脑病脑脓肿化脓性脑膜炎后 后三种情况主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎并发症肾 脏大多数患者有肾损害，包括：肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾 炎，常见于亚急性患者肾脓肿，不多见肾 脏肾动脉栓塞，肾梗死局灶性和弥漫性肾小球肾炎肾脓肿实验室检查常规检查：血液 RBC（正常色素正常细胞性） WBC正常或稍急性者WBC明显增高血沉均有升高；类风湿因子阳性尿液 常有镜下血尿和轻度蛋白尿肉眼血尿提示肾梗死免疫学检查 25%高免疫球蛋白血症， 80%CIC阳性实验室检查血培

11、养： 最重要的诊断方法 1、未治疗者应立即每隔1小时采血一次，共3次。必要时再重复3次 2、已用过抗生素者，停药27d后采血 3、无需在发热时采血，因持续性菌血症 4、每次采静脉血1020ml，必要时动脉血 5、急性者应于入院3小时内每隔1小时采血3次 6、必要时作厌氧菌培养和特殊培养实验室检查X线检查 ： 有助于发现肺部病灶、人工瓣膜的移位或异常活动心电图： 房室传导阻滞、心肌梗死实验室检查超声心动图（UCG）：经胸UCG（TTE）和经食管UCG（TEE）赘生物瓣叶破裂腱索断裂瓣环脓肿明确基础心脏病，如风心病、先心病 经胸超声检查可诊断出50%75%的赘生物，经食管超 声可检出5mm的赘生物

12、，敏感性高达95%以上。赘生物10mm时，易发生动脉栓塞 UCG还可明确基础心脏病和心内并发症 IE 经食管超声心动图赘生物IE赘生物UCG显示主动脉瓣及三尖瓣赘生物主动脉瓣赘生物主动脉瓣赘生物主动脉瓣赘生物二尖瓣及主动脉瓣赘生物PDA 并肺动脉内赘生物诊断临床上下列情况应考虑IE可能：器质性心脏病病人出现原因不明的发热一周以上新出现心脏杂音或杂音发生明显改变原因不明的动脉栓塞症原因不明的心力衰竭心脏手术后持续发热一周以上诊断临床表现：发热、全身乏力、脾肿大和栓塞表现贫血、白细胞增多、血沉快、血尿血培养阳性超声心动图检出赘生物 超声心动图和血培养是诊断IE的两大基石诊断2000年Duke修订标

13、准主要标准 1、血培养阳性（1）两次血培养获得同样的典型微生物（2）多次血培养检出同一IE致病微生物诊断2、心内膜受累证据超声心动图异常（赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开）新出现的瓣膜反流诊断次要标准易患因素：心脏本身存在易患因素或静脉药物成瘾者发热（38）血管征象：动脉栓塞，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，Janeway损害免疫性征象：肾小球肾炎， Osler结节， Roth斑及类风湿因子阳性致病微生物感染证据（血培养阳性但不符合上述主要标准）诊断临床诊断标准：满足2项主要指标1项主要标准3项次要标准5项次要标准最后确诊需病源微生物或病理检查证实。右心IE诊断标准主要标准：超声心动图发现三尖瓣或

14、肺动脉瓣有赘生物阳性发热和感染征象右心IE诊断标准次要标准：血培养阳性肺栓塞表现短期内出现杂音无全身栓塞右心IE诊断标准临床诊断标准：满足2项主要指标1项主要标准3项次要标准鉴别诊断AIE：败血症 心肌梗死SIE：风湿热左房黏液瘤系统红斑狼疮结核病治疗抗生素应用外科手术并发症的治疗其他治疗治疗抗生素应用：最重要的治疗措施应用原则：早期用药剂量要足疗程宜长（46W）静脉用杀菌剂联合用药和根据药敏调整用药 最小抑菌浓度（minimum inhibitory Concentration，MIC） 以判定致病菌对某种抗微生物的敏感程度。分为敏感(susceptible，S)、中度(intermediate， I)和耐药( resistant，R），指导临床用药 例如 Penicillin S(MIC0.1g/ml) I(0.1g/mlMIC1.0g/ml) R(MIC1.0g/ml)治疗应用方法：对青霉素敏感的链球菌：大剂量青霉素头孢曲松青霉素庆大霉素万古霉素治疗对青霉素相对耐药的链球菌：青霉素庆大霉素万古霉素治疗肠球菌：青霉素+庆大霉素 氨苄西林+庆大霉素 万古霉素庆大霉素治疗葡萄球菌：苯唑西林庆大霉素头孢唑啉庆大霉素万古霉素苯唑西林庆大霉素利福平（PVE）治疗5.真菌念珠菌：咪康唑或氟康唑曲真菌：两性霉素B或5氟胞嘧啶治疗外科治疗 ：主要适应证有