深静脉穿刺术-PPT课件

1、深静脉穿刺置管术概念 经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。 概述 历史 1733年Stephen Hales玻璃管插入母马IJV测压 1905年 Bleichroder首先用于人体 1929年Forssman对急救给药意义 1952年Awbaniac首次报告SCV 1962年Wilson 介绍监测CVP 1966年Hermosura Colleagues首先报告IJV请大家想一想深静脉穿刺置管的作用有哪些？治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大

2、量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术监测 a. 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b. Swan-Ganz导管监测 c. 心导管检查明确诊断急救 a. 放置起搏器电极 b. 急救用药 广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作，燥动不安病人 禁忌证* 颈内静脉穿刺置管术* 锁骨下静脉穿刺置管术* 股静脉穿刺置管术 穿刺位置有几种？ 颈内静脉穿刺置管术颈内静脉：起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由胸锁乳突肌（SCM）覆盖。 上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位

3、于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 解剖特征右侧颈动脉迷走神经右侧胸锁乳突肌右侧颈内静脉皮瓣 头侧气管明显膨隆环状软骨环甲膜甲状软骨正常成人男性手指扎了个侧枝选择RIJV穿刺优于LIJV a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管 物品准备 a.静脉穿刺包、手套、消毒用品、注射器、生理盐水、局麻药、肝素钠。 b.深静脉套管 操作方法体位 a.去枕平卧，头转向对侧 b.肩背部垫一薄枕，取头低位1015消毒、铺巾 局麻定位 a. 2% lidocaine 34ml b. 试穿，探明位置、方位和深度 穿刺置管 a.穿刺路径，保持

4、负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色， 压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.置导管 固定 a.粘贴，缝线 b.皮下潜行 进针深度 a.一般1.53cm，肥胖者24cm b.进针方向与角度不合适，静脉张力过低， 被推扁后贯穿 c.有回血，外套管推进有困难，顶于对侧壁 注意事项 掌握多种进路 a.避免一种进路反复多次穿刺 b.注意病人体位和局部解剖标志 置管长度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果 c.回血不畅 避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操

5、作环节，手指堵住针尾误穿动脉气胸气栓心包填塞感染神经淋巴管损伤并发症1.误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉， 4.523%原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结 构，吡邻关系不清误穿动脉 处理： a.立即拔针，指压510min，否则可发生血肿。 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸c.肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎 原因： a.操作技术不熟练； b.病人不配合，烦燥不安 c.胸廓畸形，胸膜有粘连2气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.55% 表现： a.一般发生局限气胸，病人可无症状，自行 闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊。 处理： 胸膜腔穿刺

6、，既可作为诊断，也可用于治疗 原因：a.穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生的可能极少。b.导管接头脱开，占气栓发生率的7193%（100ml空气即可致命；5cmH2O 14G/1.83mm,1sec） 3气栓：少见，但可致命 表现： a.突发呼吸困难 b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 诊断： a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗， 心包填塞区别 b.心尖部可闻及水轮样杂音 c.超声波检查有助于诊断 处理： a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环 原因： a.置管过深 b.导管质地较硬，不光滑，钝圆 c.心脏原有病理性改变4心包填塞：不常见，国

7、外34例中死亡率为70，好发于右房44，右室36 表现： a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛， 呼吸困难 b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远 急救： a.立即中止经深静脉导管注输 b.将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平 c.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改 善，考虑行心包穿刺减压 预防： a.选用质软，硬度适当的导管 b.置管不宜过深(1214cm)，管端位于上腔静 脉或右房入口处为宜 c.防止导管移动，固定确切 d.注意观察导管回血情况，当测压水平面不随 呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等 心律失常时，应警惕导管移位。5感染：由于引起感染因素较多，因此其发生率差别较

8、大0.0127.3%。最近Paffesman统计美国176000例医源性感染，其中50000例与静脉置管有关，此感染发生率210%。 原因： a.无菌操作技术 b.病人全身状况，机体抵抗力 c.导管留置时间及无菌护理 d.局部组织损伤、血肿、感染灶 e.输液种类：高营养液 表现： a.出现不能解释的寒战，发热 b.局部压痛和炎症反应 c.白细胞数增高，血培养确诊 处理： 确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗 预防： a.严格无菌操作，每隔24h更换全套输液装 置，放置细菌过滤器，滤孔0.45um b.导管留置时间不宜过长，2-4W c.穿刺点每日用碘酒，酒精涂敷局部，更换 敷料 d.保

9、持局部周围干净，尤其股静脉置管者 e.增强全身机体抵抗力原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂 丛神经表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选 穿刺部位淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入， 损伤致乳糜胸6神经和淋巴管损伤 锁骨下静脉穿刺置管术1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。优点锁骨下静脉穿刺是盲穿尽管使用Seldinger方法(以Guard wire引导) 仍然有出现严重并发症的可能操作者须清楚地知道 静脉的

10、体表投影、走向 静脉、动脉及神经的的关系 肺尖与穿刺部位的关系锁骨下静脉及其相关的解剖右锁骨下静脉腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约34cm前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌汇入颈内静脉锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.51.0cm。锁骨下静脉与肺尖的关系锁骨下静脉与肺尖、神经关系右锁骨下静脉、动脉与胸锁关节关系锁骨下静脉穿刺角度不应大于30度 锁骨下径路 锁骨上径路锁骨下静脉穿刺方法穿刺方法-下路法进针点: 锁骨中点下缘0.51cm进针方向：

11、针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于30，紧靠胸锁内下缘穿刺：先用1%利多卡因作穿刺点局麻右手持连结注射器之穿刺针，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。针干与平面呈2530，进针35cm。要求：1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位 2.贴近锁骨后缘 原因：胸膜壁层可超过第一肋2.5cm二、锁骨上径路体位：肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨上窝穿刺点定位 胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm消毒铺巾穿刺方法-上路法股静脉穿刺置管术 股静脉为腘静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.52cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏

12、动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。解剖特点股静脉-右侧内外中心静脉穿刺引起的并发症 误入动脉 血肿 神经损害 气胸 气栓并发症（1）插管过程中引起的并发症 一般心律失常 严重心律失常（室速、室颤） 右束支传导阻滞 完全性传导阻滞（主要指原有RBBB）并发症（2）导管留置过程中 肺动脉破裂、肺出血 气囊破裂 感染 血栓形成和栓塞：血栓性静脉炎，静脉 栓塞，心内膜血栓形成，瓣膜赘生物等 肺梗死并发症（3） 导管扭曲、打结、折断 心脏机械性损伤并发症（4）中心静脉压（CVP）的测定中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血

13、液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值为6cmH2O12cmH2O。 （一）临床意义 测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义。 中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。 中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。 中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。 中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。 中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。补液试验：取等渗盐

14、水250ml于510分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全。（二）适应症 危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了解是低血容量休克，还是心功能不全。抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的危险。 当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲目性。 （三）测压装置 用三通接头连接好侧压装置。三通的前端与套管针相连，侧也连接测压管，并将测压管垂直固定在有刻度的标尺上，或测压管连接压力传感器，通过监测仪测压，同时可以观察到中心静脉的波形变化。三通的尾端与

15、输液器相连，不测压时可作输液用。零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压，则可直接按调零钮，仪器会自动调定零点。确定管道通畅：回血好。液面随呼吸上、下波动。测压：转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的CVP值，同时不能从上端管口流出。调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。调节三通，关闭测压管，开放输液通路。如果用仪器测压，可随时观察CVP曲线变化和CVP的值。图8：cvp的测定装置（四）注意事项

16、 CVP管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅。只能通过液面下降测压，不可让静脉血回入测压管使液面上升来测压，以免影响测量值。 防进气：管道系统连接紧密，测压时护士不要离开，因为当CVP为负值时，很容易吸入空气。 防感染：穿刺部位每日消毒换敷料1次，测压管每日更换，有污染时随时换。 以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。 使用呼吸机正压通气，PEEP治疗、吸气压大于2451Pa(25cmH2O)时胸内压增加，影响CVP值，测压时可暂时脱开呼吸机。 咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值，应在安静后1015分钟测。 疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。（五）影响中心静脉压的因素病理因素张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。神经体液因素交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素