用原因树(why-tree}分析法调查事故

1、精选优质文档-倾情为你奉上精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业专心-专注-专业精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业应用why-tree分析法调查事故作者：中国石油塔里木油田公司油气工程研究院 宫彦双 刘文东 赵卫东/文来源：现代职业安全杂志安全是人类生存和发展活动中永恒的主题，也是塔里木油田公司的核心理念之一。事故一方面可能会造成人员伤害和财产损失，另一方面，事故这种偶然事件中也蕴含着必然的规律。为了不使事故重演，挖掘和认识事故中的必然规律，找到事故发生的真正原因，塔里木油田公司对所有事故事件都必须进行调查，进而制定行之有效的防范措施。why-tree分析法概述上个世纪60年代初期

2、，很多新产品由于在研制过程中对系统可靠性、安全性研究不够，在没有确保安全的情况下就投入了市场，造成大量使用事故的发生，从而迫使企业需要寻找一种科学方法确保安全。1974年美国原子能委员会运用FTA(Fault Tree Analysis，事故树分析法)对核电站事故进行了风险评价，发表了著名的拉姆逊报告。该报告对事故树分析作了大规模有效的应用，在社会各界引起了极大的反响，迅速在许多国家和许多企业应用和推广。why-tree(原因树)分析法是在事故树分析方法的基础上演变而来的，是从事故的开始，一层一层逐步寻找引起事故发生的触发事件、直接原因和间接原因，通过假设、核实来分析事故的根本原因，找出行之有

3、效的预防措施，防止该类事故的发生。塔里木油田公司在生产实践过程中，逐渐认识到事故事件对企业是一种宝贵的资源，运用科学的方法对发生的事故进行分析，找出管理盲区，改进和完善安全管理，可以有效避免和减少重大事故的发生，通过对各种分析方法的比较，开始在油田大力推广使用why-tree分析法，并取得了很好的效果。why-tree分析程序why-tree分析法是一种系统地、按部就班地通过事故信息及因果关系找出事故根本原因的方法，善于利用“为什么”及“如何会”的询问技巧来找出事故的真相，其具体程序如下。1.描述、定义故障，确定顶上事件。2.理解系统。3.搜集故障信息。为第一次why-tree会议提供尽可能多

4、的信息，包括故障照片、图纸和样品;按照现象发生频率或对事件发生的可能性筛选出优先分析的现象和信息;从最优先的现象开始why-tree。4.假设与核实。通过问“为什么，如何会”寻找现象的假设原因。核实假设的真假，使用正确的符号绘图。继续进行假设的选定，核实。5.确定根本原因：故障的原因有物理的、人的和系统的原因。只有在找到根本原因(系统原因)后才可停止。6.整理why-tree并重新确认分析的正确性。7.制定事故的改正和预防措施。与其他分析方法相比why-tree分析法具备的优势如下。1.由于why-tree分析法是采用假设-核实分析思路，依靠集体的智慧来分析事故的因果关系，能详细找出事故发生的

5、各种原因，分析较透彻。2.能简洁、形象表示出事故和各种原因之间因果关系。3.在why-tree分析中，顶上事件可以是已经发生的事故，也可以是预想的事故。通过分析，找出原因，采取对策加以控制，从而起到预测预防事故的作用。4.在why-tree分析中，可选择最感兴趣的事故作为顶上事件分析，有助于更快更准确地找出事故发生的根本原因。5.方法便于掌握，只需开展简短的培训便可熟练掌握。案例应用2011年1月6日11时20分，员工金某在办公室办公时听到日光灯处“啪”的一声，紧接着发现屋顶上的一根日光灯左端冒烟，并有小股火苗。金某立即关闭电源并从楼道拿来干粉灭火器实施灭火，火被及时扑灭。经检查，日光灯管镇流

6、器烧毁，没有其他财产损失，人员未受伤。下面就通过这起“日光灯管镇流器端起火事件”来介绍一下why-tree的编制过程。整理why-tree，合并同类“树枝”后如图1。1.描述、定义故障，确定顶上事件“日光灯管镇流器端起火”(一层)。2.理解系统。办公楼自1993年投用以来，日光灯都没有统一进行更换关键部件，采用的镇流器都是电感镇流器，期间存在由于电感镇流器损坏造成的日光灯不亮事件，更换过电子镇流器，但平时没有日光灯的检维修记录。3.搜集故障信息。确定现象或原因事件(二层)，把故障发生时所看到的，听到的，感觉到、闻到和通过仪器检测到的现象或存在的事实记录下来。经过现场勘查、询问当事人及调查发现的

7、失效部件，可以得到以下信息。镇流器有瞬间异响及发光现象;灯管镇流器侧线圈封闭烧焦;漆包线的绝缘漆脱落;电源线绝缘皮局部烧焦;硅钢片有黑色烧焦痕迹。以上现象作为现象事件，可以用直线进行连接。另外应注意，观察数据应事无巨细，但要和故障有合理联系。4.假设与核实。假设原因是造成故障的可能原因，经过核实的假设就是中间原因或根本原因。针对每个“观察现象”和“中间原因”使用“头脑风暴”。在进行逻辑推理时一步步进行分析;当从中间原因向下一组假设移动时避免一次走得太远。假设应该是广泛意义上的，要确保不会有因素被忽略，应该考虑所有可能的原因。并且每一项假设都应核实。编制原因树时，在没有核实前，应用虚线框起。核实

8、的方法有：测试油样分析，发动机动力测试，电流测试。测量振动，超音波，红外线。观察摄像，照相。实验、试验统计分析 (Six Sigma Methodologies)。下面我们通过图1中一个现象事件的假设核实调查记录表来说明发生的假设与核实过程(见表1)。当你不能在会议上核实假设时可以尝试转向why-tree的另一个分支，将假设细化，使其更容易分析核实，创造“如果就”模式分析假设，直到假设可以核实，建立假设核实任务计划并且将责任落实到人。此假设核实调查记录表应随事故调查报告及其事故调查证据附件作为档案的一部分一起保存。5.确定根本原因。从原因树中可以看出，造成日光灯管镇流器端起火事件的发生，主要有

9、以下几个方面的原因：漆包线的绝缘漆脱落、没有定期检查维护制度、没有镇流器PSI收集要求、没有灯具维护记录及台账管理制度、线圈封闭为可燃塑料、没有镇流器报废制度。我们知道，物理原因通常可通过观察，发现由于物料、机械等物理上的缺陷或损坏导致的后果，如漆包线的绝缘漆脱落和线圈封闭为可燃塑料;人的原因通常是由于失误或背离操作标准所致，此分析树没有人的原因;系统原因通常由于管理系统中某环节的故障或选取的管理制度所致，是此事件发生的根本原因，如没有定期检查维护制度、没有镇流器PSI收集要求、没有灯具维护记录及台账管理制度、没有镇流器报废制度。6.整理why-tree。完成why-tree的分析后，要重新检

10、查一遍，确认没有遗漏的现象和中间原因未分析。对why-tree进行整理，主要包括去掉重复的枝，如图1中，A-A的原因分析等同于A1-A1的原因分析，B-B的原因分析等同于B1-B1和B2-B2的原因分析，故属于重复的枝，采取去掉原则。必要时要移动一整个分枝。7.选择事故的纠正和预防措施。纠正措施。“漆包线的绝缘漆脱落和线圈封闭为可燃塑料”均属于日关灯电感整流器的元件，是此事件的物理原因，因此纠正措施就是更换安全可靠、发热量小的电子整流器。这个措施只达到了纠正目的，没有达到预防效果。纠正措施往往只针对物理的和人的原因，达不到举一反三的目的。预防措施。“没有定期检查维护制度、没有镇流器PSI收集制度、没有灯具维护记录及台账管理制度