全文预览已结束
下载本文档
版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领
文档简介
附件5门诊特定病种待遇认定申请表医疗机构名称:姓名性别年龄身份证件号码人员类别口职工医保口城乡居民医保申请科室科室电话门特病种名称医保病种代码病情摘要及诊断患者病史(或手术史):疾病诊断:诊疗方案及 项目构成用药方案:治疗方案:检查项目:申请医师签名:年月日科室复核上级医师签名:年 月 日医院医保管理部门 审核同意(盖章)年 月日待遇有效期年 月日至年 月日参保人签名参保人联系电话备注说明:1.病情摘要应当填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊情况;项目构成必须符合医保政策有关规定。首次申请待遇享受有效期自定点医疗机构按照规定将认定信息上传医 保信息系统备案之日起,按照自然日计算,到期自动终止。参保人员,应在相应门特病种待遇认定有效期满前30日内,申请办理 续期。定点医疗机构应规定办理后,续期有效期自前一有效期满后次日起,按照 自然日计算,到期自动终止。每申请认定一个门特病种,需填写一份门诊特定病种待遇认定申请表办理待遇续期需填写此表。
温馨提示
- 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
- 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
- 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
- 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
- 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
- 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
最新文档
- 2025(人教版2019)英语必修第三册 Unit 5 单元解读课件
- 市政改善城市环保武士
- 市政改革建设工程
- 2024年环保气象安全技能考试-地面气象测报上岗考试地面气象观测远程培训笔试参考题库含答案
- 2024年湖南住院医师-湖南住院医师医学影像科笔试参考题库含答案
- 2024年海南住院医师-海南住院医师口腔病理科笔试参考题库含答案
- 《建筑施工高处作业安全技术规范+JGJ+80-2016》详细解读
- 2024年江西住院医师-江西住院医师麻醉科笔试参考题库含答案
- 2024年江苏住院医师-江苏住院医师心血管内科笔试参考题库含答案
- 商业专用设备:条码设备项目商业计划书及实施方案|瑞克咨询|2024年编|
- 中学学生纪律整顿活动实施方案
- 2022年版小学数学新课程标准测试题含答案【附新课标解读】
- 初中值日班长记录表
- 高中信息技术 必修1 认识大数据 课件
- 企业全面推行“两单两卡”强化一线员工安全责任PPT课件(安全生产管理学习培训资料)知风险、明职责、会操作、能应急
- 建筑工地劳务人员实名制登记表
- 幕墙施工质量缺陷及通病(图文并茂)
- 学校传染病报告处置流程图
- 小学数学命题设计案例解析PPT学习教案
- 智能数字化工厂一体化解决方案
- 供应链管理经典实用华为独具匠心的供应链管理
评论
0/150
提交评论