年 ESC 肥厚型心肌病诊断和治疗指南.

1、肥厚型心肌病Hypertrophic cardiomyopathy，HCM是指并非完全因心脏负荷异常引起的左心室室壁增厚。虽然 HCM 是一种常见的心血管疾病，但却几乎没有相应的随机对照临床研究。所以，本次指南中的大局部推荐都基于观察性队列研究和专家的统一意见，为医生提供所有年龄段患者临床诊断和治疗概览，此外，由于大局部患者都有遗传病因参与，本次指南同时还纳入了对家庭成员进行诊断的内容，并对生殖和避孕做出了特别建议。该定义对儿童与成人均可适用，并不需要对病因或心肌病理进行先验推测。虽然这个定义会扩大指南的范围，并使一些推荐复杂化，但与每日临床实践紧密相关，能更好地改善诊断的准确性和治疗。一、病

2、因高达 60% 的青少年与成人 HCM 患者的病因是心脏肌球蛋白基因突变引起的常染色体显性遗传。5-10% 的成人患者病因为其他遗传疾病，包括代谢和神经肌肉的遗传病、染色体异常和遗传综合征。还有一些患者的病因是类似遗传疾病的非遗传疾病，如老年淀粉样变性。二、诊断标准1. 成人成人中 HCM 定义为：任意成像手段超声心动图、心脏核磁共振成像或计算机断层扫描检测显示，并非完全因心脏负荷异常引起的左室心肌某节段或多个节段室壁厚度15 mm。遗传或非遗传疾病可能表现出来的室壁增厚程度稍弱13-14 mm，对于这局部患者，需要评估其他特征以诊断是否为 HCM，评估内容包括家族病史、非心脏性病症和迹象、心

3、电图异常、实验室检查和多模式心脏成像。2. 儿童与成人中一样，诊断 HCM 需要保证 LV 室壁厚度 预测平均值 + 2 SD即 Z 值2，Z 值定义为所测数值偏离平均值的 SD 数量。3. 亲属对于 HCM 患者的一级亲属，假设心脏成像超声心动图、心脏核磁共振或 CT检测发现无其他原因的 LV 室壁某节段或多个节段厚度13 mm，即可确诊 HCM。在遗传性 HCM 家族中，未出现形态学异常的突变携带者可能会出现心电图异常，这种异常的特异性较差，但在有遗传性 HCM 的家族成员身上，可视为 HCM 疾病的早期或温和表现，其他多种病症也可以提高对这局部人群诊断的准确性。总而言之，对于遗传性 HC

4、M 的家族成员，任何异常如心肌多普勒成像和应变成像异常、不完全二尖瓣收缩期前移或延长和乳头肌异常尤其是心电图异常都会大大增加该成员诊断出 HCM 的可能性。三、诊断1. 静息和动态心电图检查建议建议分级水平参考文献对疑似肥厚型心肌病的患者，建议采用标准12导联心电图协助诊断，并为潜在病因提供线索。IB对首次临床评估的患者，建议监测48小时动态心电图，以检测房性和室性心律失常。IB69-732. 超声心动图检查建议1经胸超声心动图检查建议建议分级水平参考文献HCM患者首次评估时，推荐在患者在坐位、半仰卧位和站立时静息态和做瓦尔萨瓦尔动作时进行经胸2D超声心动图和多普勒超声心动图检查。IB72-7

5、4，76,78,82,83,99,119-121推荐采用2D短轴观检测左室节段从基底至心尖最大舒张期室壁厚度。IC74-80推荐对左室舒张功能进行综合评价，包括二尖瓣流入血流的脉冲多普勒检查、二尖瓣环组织多普勒速度成像、肺静脉血流速率、肺动脉收缩压和左心房大小和容积测定。IC103-105对于静息态或激发后左室流出道压差瞬时峰值50 mm Hg的有病症患者，推荐在患者站立位、坐位和半仰卧位的运动过程中进行2D和多普勒超声心动图检查，以检测刺激后LVOTO和运动诱导的二尖瓣反流。IB84,85,93,94对于静息态或激发后左室流出道压差瞬时峰值50 mm Hg的无病症患者，假设LVOT压差的存在

6、与生活方式建议和药物治疗决策相关，可考虑在患者站立位、坐位和半仰卧位的运动过程中进行2D和多普勒超声心动图检查。IIbC84,85,93,94对于图像不够理想、疑似左室心尖肥厚或动脉瘤的患者，可考虑采用左室腔增强显像静脉注射超声心动图造影剂的TTE检查作为CMR成像的候选方案。IIaC81推荐所有接受SAA的患者接受超声心动图冠脉造影，以确定酒精消融位置正确。IB111-1132经食管超声心动图检查建议建议分级水平参考文献对接受室间隔心肌切除术的患者，推荐进行围手术期TOE，以确认LVOTO机制，指导手术策略，评价术后并发症，并检测剩余左室流出道阻塞。IC114-118假设患者LVOTO机制不

7、明、室间隔reduction术前评估二尖瓣器或患者疑有瓣膜内部异常引起的严重二尖瓣反流时，考虑进行TOE检查。IIaC114-117假设经胸超声心动图声窗缺乏以清晰观察心肌层的造影回声，可考虑对候选室间隔动脉穿支进行注射冠脉造影剂的TOE检查，以指导室间隔酒精消融。IIaC1223. 心血管核磁共振成像检查建议建议分级水平参考文献建议由心脏成像和心肌病检查经验丰富的团队进行CMR检查IC148，149对于无禁忌症且超声心动图声窗缺乏以诊断的疑似HCM患者，建议进行LGE-CMR检查，以验证诊断结果。IB126，127在无禁忌症存在的前提下，假设患者满足HCM的诊断标准，可考虑进行LGE-CMR

8、检查评估心脏解剖结构、心室功能与心肌纤维化的存在与否和累及程度。IIaB124，126,127,130,136,138-143疑似心尖肥厚或动脉瘤的患者可考虑接受LGE-CMR检查。IIaC127,129疑似心脏淀粉样变性的患者可考虑接受LGE-CMR检查。IIaC22,147室间隔酒精消融术前可考虑进行LGE-CMR检查，以评估心肌肥厚与心肌纤维化的分布和严重程度。IIbC150,1514. 核成像和计算机断层成像建议分级水平参考文献具有TTR相关淀粉样病变病症、迹象或非侵入性检查证据的患者可考虑进行核素骨显像检查特别推荐99m Tc-DPD。IIaB156-158超声心动图检查缺乏且伴有C

9、MR禁忌症的患者可考虑接受心脏CT检查。IIaC1595. 心内膜心肌活检建议分级水平参考文献假设其他临床检查提示存在心肌浸润或炎症，且没有其他验证手段，可考虑进行心内膜心肌活检。IIbC162,1636. 遗传学检测和家族筛选1遗传咨询建议建议分级水平参考文献假设HCM患者的病因无法完全以非遗传因素解释，建议对患者家族成员进行遗传咨询，无论后续是否方案对其进行临床或遗传检查筛选。IB169-173应选择多学科专家团队中有该方面专科训练的专业人士进行遗传咨询。IIaC168-1732对先证者进行遗传检测的建议建议分级水平参考文献推荐对满足HCM诊断标准的患者进行遗传检测，以帮助对其亲属进行逐层

10、遗传筛查。IB24,175,178-180推荐在有诊断学实验室资质且拥有解读心肌病相关突变专家的实验室进行遗传检测。IC168,172,183假设疾病存在可提示HCM明确病因的病症或迹象，推荐进行遗传检测以确认诊断结果。IB36-40,43-46,67检查结果处在HCM诊断标准边界值的患者应在专家团队详细评估后在进行遗传检测。IIaC168应考虑对病理诊断为HCM的已死亡患者组织或DNA进行遗传检测，以帮助对其亲属进行逐层遗传筛查。IIaC181,1823成年亲属遗传和临床检查推荐建议分级水平参考文献携带明确致病突变患者的成年一级亲属在检查前咨询后，建议进行逐层遗传筛查。IB24，175，17

11、8-180对与先证者携带相同明确致病突变的一级亲属，建议进行临床评估，ECG和超声心动图检查，并进行长期随访。IC168未携带与先证者一致的明确致病突变的一级亲属无需后续随访，但假设之后出现相关病症或该家族出现新的临床相关数据，建议对其进行再次评估。IIaB34,185,186,189假设未进行遗传检测或先证者中未发现明确的致病突变，应考虑对一级亲属进行ECG和超声心动图临床评估，每2-5年重复一次假设无诊断学异常可每6-12个月检查一次。IIaC168,185,187,1884对儿童进行遗传检测和临床检查的建议建议分级水平参考文献对于父母携带明确致病突变的儿童，应考虑在10岁时或以后进行预测

12、性遗传检测，安排在检查前家庭咨询之后，检查标准应与当时国际遗传检测的指南保持一致。IIaC168,190,192对于遗传状态不明的10岁或10岁以上的儿童一级亲属，应考虑在10-20岁间每1-2年进行一次ECG和超声心动图临床检查，20岁以后每2-5年检查一次。IIaC168假设父母或法定代表人要求，可在遗传检测前进行ECG和超声心动图临床检查，或者以临床检查取代遗传检测，但前提是先咨询经验丰富的医师，并同意该方法最符合该儿童的利益。IIbC假设该家族有童年阶段或疾病早发的恶性家族病史，或该儿童出现心脏病症或是参与剧烈体育活动，可考虑在10岁前进行临床或遗传检测。IIbC1685对无表型突变携

13、带者的随访建议建议分级水平参考文献对于明确突变但没有疾病表现的突变携带者，在综合考虑突变类型、运动类型和屡次重复的常规心脏检查结果后，可允许进行体育运动。IIbC202四、病症评估1. 胸痛冠脉血管造影术检查建议建议分级水平参考文献对于心脏停搏的成年幸存者、持续性室性心律失常患者和严重稳定心绞痛加拿大心血管学会CCS分级3患者，推荐进行侵入性冠脉血管造影检查。IC219对于典型活动性胸痛CCS分级3患者，假设根据年龄、性别和动脉粥样硬化风险因子评估，患者的冠脉粥样硬化风险为中度，或是有冠脉血运重建病史，应考虑进行侵入性或CT冠脉血管造影检查。IIaC159，218对于年龄不低于40岁的所有患者

14、，无论是否存在典型活动性胸痛，在室间隔消融术前都应考虑进行侵入性或CT冠脉血管造影检查。IIaC220，2212. 心衰1侵入性血流动力学研究建议建议分级水平参考文献对于考虑接受心脏移植或机械辅助循环的患者，推荐进行心脏插管，评估左右心功能和肺动脉阻力。IB227-229对于非侵入性心脏成像结果不明确的有病症患者，可考虑进行心脏插管，评估LVOTO严重程度并测量LV充盈压。IIbC2302心肺运动试验建议建议分级水平参考文献对于准备心脏移植或机械辅助循环时检查发现收缩期和/或舒张期左室功能障碍的严重有病症患者，推荐进行心肺运动试验，并同步监测患者呼吸情况。IB233,238无论病症如何，都应考

15、虑采用心肺运动试验并同步监测呼吸情况或标准跑步机或踏车运动试验来分析运动不耐的严重程度和机制，以及心脏收缩压。IiaB233,235-237对于接受室间隔酒精消融和室间隔切除的有病症患者，可考虑进行心肺运动试验并同步监测呼吸情况或标准跑步机或踏车运动试验，以确定运动受限的程度。IIaC233-2353. 晕厥建议分级水平参考文献对于不明原因晕厥的患者，推荐进行12导联ECG、直立运动试验和运动2D和多普勒超声心动图检查和48小时动态心动图监测，以确定晕厥的原因。IC243对经常发生不明原因晕厥而SCD风险又较低的患者，应考虑进行ILR检查。IIaC243，2504. 心悸电生理检查建议建议分级

16、水平参考文献对于持续性或复发性室上性心动过速心房扑动、房性心动过速、房室结折返性心动过速、房室旁道介导的心动过速患者和心室预激患者，以检测并治疗可消融基质。IC249，254，255对于有病症的单行性持续30 s室性心动过速的局部患者，可考虑进行侵入性电生理研究，以检测并治疗可消融的心律失常基质。IIbC256,257对于有心脏骤死风险的患者，不建议进行程序心室刺激的非侵入性电生理研究。IIIC五、病症和并发症治疗1. 左心室流出道阻塞LVOTO1LVOTO 治疗建议：一般措施建议分级水平参考文献静息时或刺激时LVOTO的患者应防止使用动静脉扩张剂，包括硝酸盐类药物和磷酸二酯酶抑制剂。IIaC

17、258,260对于新发或控制不当的房颤患者，在进行侵入性治疗前，应考虑先使患者恢复窦性节律或控制患者心率在适当水平。IIaC261,262静息时或刺激时LVOTO的患者应防止使用地高辛。IIIC2592药物治疗建议建议分级水平参考文献对于静息时或刺激后出现LVOTO的患者，推荐一线治疗方案为滴注无血管扩张作用的受体阻滞剂剂量可升高至最大耐受剂量，以改善患者病症。IB263, 265,267,268假设静息时或刺激后出现LVOTO的患者无法耐受受体阻滞剂或伴有禁忌症，推荐滴注维拉替米以改善病症剂量可升高至最大耐受剂量。IB268,270-274除受体阻滞剂外或合并维拉替米，推荐添加滴注丙吡胺以改

18、善静息或刺激后出现LVOTO的患者病症剂量可升高至最大耐受剂量。IB267,268可考虑滴注丙吡胺作为单一疗法，改善静息或刺激后出现LVOTO的患者的病症，应格外注意患有或倾向于AF的患者，因为丙吡胺会增加这局部患者的心室率反响。IIbC267对于静息或刺激后出现LVOTO的儿童或无病症患者，可考虑采用受体阻滞剂或维拉帕米治疗，以减小左心室压力。IIbC272对于有病症的LVOTO患者，可考虑谨慎采用低剂量袢利尿剂或噻嗪类利尿剂改善劳力性呼吸困难。IIbC对于受体阻滞剂和维拉帕米不耐受或伴有禁忌症的有病症LVOTO患者，应考虑滴注地尔硫卓以改善病症剂量可升高至最大耐受剂量。IIaC274刺激后

19、出现严重LVOTO且伴有低血压和肺水肿的患者，应考虑口服或静脉注射受体阻滞剂和血管收缩药物治疗。IIaC2603室间隔消融治疗建议建议分级水平参考文献建议由HCM治疗多学科专家团队中经验丰富的医生进行室间隔消融手术。IC148，149无论最大耐受治疗如何，NYHA功能分级III-IV且静息或刺激后最大LVOT压差50 mm Hg的患者，建议接受室间隔消融手术以改善病症。IB311-314对于因静息或刺激后LVOTO压差大于等于50 mm Hg而反复发作劳力性晕厥的患者，应考虑进行室间隔消融手术。IIaC240,316对于同时出现室间隔消融适应症和其他需要手术干预如二尖瓣修复/置换，乳头肌干预的

20、病灶的患者，建议进行室间隔切除而非室间隔消融手术。IC295对于静息或刺激后最大LVOTO压差50 mm Hg且伴有中至重度二尖瓣反流并非二尖瓣SAM单独引起的患者，可考虑进行二尖瓣修复或置换手术。IIaC291-294对于静息或刺激后最大LVOTO压差50 mm Hg的患者，假设二尖瓣叶-室间隔接触时室间隔最大厚度16 mm，或者在单独的切除手术后仍有中至重度二尖瓣反流，可考虑进行二尖瓣修复或置换。IIbC296，3174起搏治疗建议建议分级水平参考文献对于局部静息时或刺激时LVOTO50 mm Hg、窦性心律且药物治疗无效的患者，假设合并有室间隔酒精消融或室间隔切除术禁忌症或术后发生心传导

21、阻滞风险较高，应考虑房室顺序起搏并优化AV间期，以降低左室流出道压力差，并促进受体阻滞剂和/或维拉帕米药物治疗的疗效。IIbC268,318-322对于静息时或刺激时LVOTO50 mm Hg、窦性心律、药物治疗无效且伴有ICD适应症的患者，应考虑植入双腔ICD替代单导联设备，以降低左室流出道压力差或促进受体阻滞剂和/或维拉帕米药物治疗的疗效。IIbC268,318-322,3272. 左心室流出道未阻塞患者的病症治疗1LV 射血分数正常 50%的心衰患者治疗建议建议分级水平参考文献NYHA功能分级II-IV且EF 50%的患者，假设在静息时和刺激时没有LVOTO，应考虑接受受体阻滞剂、维拉帕

22、米或地尔硫卓治疗，以改善心衰病症。IIaC274,338NYHA功能分级II-IV且EF 50%的患者，假设在静息时和刺激时没有LVOTO，应考虑接受低剂量噻嗪类袢利尿剂治疗，以改善心衰病症。IIaC2LV 射血分数降低的心衰患者治疗建议建议分级水平参考文献对于无LVOTO且LVEF50%的患者，除受体阻滞剂外，应考虑接受ACE抑制剂假设ACE抑制剂不耐受，可考虑ARB治疗，以降低HF住院率和过早死亡的风险。IIaC337对于无LVOTO且LVEF50%的患者，除ACE抑制剂假设ACE抑制剂不耐受，可考虑ARB外，应考虑接受受体阻滞剂治疗，以降低HF住院率和过早死亡的风险。IIaC337对于N

23、YHA功能分级II-IV且LVEF50%的有病症患者，应考虑接受低剂量袢利尿剂治疗，以改善心衰病症降低心衰住院率。IIaC337对于所有NYHA功能分级II-IV且LVEF50%的有持续性病症的患者，无论是否服用ACE抑制剂假设ACE抑制剂不耐受，可考虑ARB和受体阻滞剂，都应考虑接受盐皮质激素受体拮抗剂MRA治疗，以降低HF住院率和过早死亡风险。IIaC337对于NYHA功能分级II-IV、EF50%且没有LVOTO的永久性房颤患者，可考虑接受低剂量地高辛治疗，控制心率反响。IIbC3373心脏再同步化治疗建议建议分级水平参考文献对于最大LVOTG30 mm Hg、NYHA功能分级II-IV

24、、LVEF50%且伴有QRS持续时间120 ms的LBBB的药物难治性HCM患者，应考虑进行心脏再同步化治疗，以改善病症。IIbC3394心脏移植建议建议分级水平参考文献对于NYHA功能分级III-IV且LVEF50%的适宜患者，可考虑进行原位心脏移植，不管患者有无接受优化药物治疗或难治性室性心律失常。IIaB340,341,343,344对于LVEF正常50%的适宜患者，假设伴有舒张期功能障碍引起的严重药物难治性病症NYHA功能分级III-IV，应考虑进行原位心脏移植。IIbB340,341,343,3445左心室辅助装置建议建议分级水平参考文献对于局部终末期HF患者，无论患者有没有接受优化

25、药物和设备治疗，是否符合心脏移植标准，都应考虑进行持续性轴流型LVAD治疗，以改善病症，并减少因HF恶化住院和在等待移植时过早死亡的风险。IIbC3466无左心室流出道阻塞、用力时胸痛患者的治疗建议建议分级水平参考文献对于出现心绞痛样胸痛且无LVOTO或阻塞性冠状动脉疾病证据的患者，应考虑进行受体阻滞剂和钙拮抗剂治疗，以改善病症。IIaC347-351对于出现心绞痛样胸痛且无LVOTO或阻塞性冠状动脉疾病证据的患者，可考虑进行口服硝酸盐类药物改善病症。IIbC3. 房性心律失常房颤 / 心房扑动治疗建议建议分级水平参考文献对于持续性、永久性或阵发性AF的患者，在没有禁忌症的前提下，建议口服抗凝

26、剂VKA目标INR 2.0-3.0预防血栓栓塞。IB223,352对于心房扑动的患者，建议进行与AF患者一致的抗血栓治疗。IC261,262进行抗血栓治疗前无论是VKA还是抗血小板药物治疗，应考虑利用HAS-BLED评分评估出血风险。IIaB353近期AF发作的患者，应考虑通过DC或静脉注射胺碘酮药物复率以恢复窦性节律。IIaC261,262DC心脏电复率后，应考虑采用胺碘酮治疗以控制并维持窦性心率。IIaB354永久性或持续性AF患者建议采用受体阻滞剂、维拉帕米和地尔硫卓控制心室率。IC261,262对于出现药物难治性病症或无法服用抗心律失常药物的患者，在未出现严重左心房扩张的情况下，应考虑

27、导管消融术治疗房颤。IIaB357-361假设抗心律失常药物无效或副作用无法耐受，或是药物无法控制心室率，可考虑进行房室结消融控制心率。IIbC261,262假设房室结消融后LVEF50%，建议对阵发性AF患者植入带模式调节功能的双腔DDD起搏器，而对持续性或永久性AF患者植入单腔VVIR起搏器。IC261，262房室结消融后，LVEF50%的任何类型AF患者，均可考虑植入CRT起搏器。IIbC261,262窦性心律且LA直径45 mm的患者，可考虑每6-12个月进行一次48h动态ECG监测。IIaC72对于伴有有病症AF的HCM患者，可考虑在室间隔切除手术中进行消融。IIbC362假设患者拒

28、绝服用OAC药物VKA或NOAC，可考虑每日服用75-100 mg阿司匹林联合75 mg氯吡格雷出血风险较低进行抗血小板治疗。IIaB363假设AF患者服用剂量调整后的VKA但未能维持抗凝疗效或副作用过大，或是患者未能参加或接受INR监测，建议采用直接凝血酶抑制剂达比加群或口服Xa因子抑制剂治疗。IB363,365除非患者的AF病因可逆转，否那么在恢复窦性节律前建议终身接受OAC治疗VKA，INR 2.0-3.0。IC261,2624. 心脏性猝死1心脏骤停预防建议建议分级水平参考文献HCM患者应防止竞争性运动。IC365对于因VT或VF发生心脏骤停的幸存患者，或自发持续性VT引发晕厥或血流动

29、力学异常且预期寿命1年的患者，建议植入ICD。IB327,367,391-393对于无复苏后VT/VF或自发持续性VT引发晕厥或血流动力学异常病史的不小于16周岁以上的患者，建议采用HCM风险-SCD评估5年后心脏骤停的风险。IB73建议在患者初诊或临床状态改变时进行5年SCD风险评估，之后每1-2年再次评估。IB73假设患者5年后SCD风险6%且预期寿命1年，在对患者进行详细临床评估包括ICD植入终身并发症风险和对生活、社会经济状态和心理健康的影响后，应考虑植入ICD。IIaB73,327,393,396假设患者5年后SCD风险4%而6%，且预期寿命1年，在对患者进行详细临床评估包括ICD植

30、入终身并发症风险和对生活、社会经济状态和心理健康的影响后确定植入ICD有益，可考虑植入ICD。IIbB73,327,393,396假设患者5年后SCD风险4%，在对患者进行详细临床评估包括ICD植入终身并发症风险和对生活、社会经济状态和心理健康的影响后确定植入ICD有益，且患者临床特征证明植入ICD存在重要预后价值，方可考虑植入ICD。IIbB73,327,393,396对于5年后SCD风险4%且没有临床特征证明植入ICD存在重要预后价值的患者，不建议植入ICD。IIIB73,327,393,3962ICD 植入临床实践建议建议分级水平参考文献植入ICD前，应告知患者不恰当放电与移植并发症的风险，以及植入后对社交、职业和驾驶等方面的影响。IC219，327对于优化治疗和ICD重编程后仍出现室性心律失常或复发性休克的患者，建议进行受体阻滞剂和/或胺碘酮治疗。IC219，403对于经常因室上性