胸痛的鉴别诊断 cd医学课件教学课件

1、胸痛的鉴别诊断2021/7/91病因多见 至少有30种疾病胸痛或胸部不适占急诊20-30。急诊： 50 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患其他疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病2021/7/92流 行 病 学病因家庭医生（）急救调度中心（）救护车（）急诊室（）心源性20606945骨骼与肌肉436514肺源性4445胃肠疾病5636精神疾患11558其他161918262021/7/93临床分析思路 心脏疾病 心血管性 血管疾病 胸腔脏器疾病 胸

2、膜疾病 呼吸系统及其他 肺部疾病 胸腔其他脏器疾病 胸痛 皮肤肌肉神经疾病 胸壁疾病- 骨骼及关节疾病 非胸腔脏器疾病 腹部疾病 胸部外疾病- 全身性疾病2021/7/94胸腔脏器疾病-心血管冠心病（急性冠脉综合征）心脏瓣膜病心肌病 先天性心血管疾病主动脉夹层动脉瘤急性心包炎 ： 剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；HR增快；心包摩擦音；ECG:ST段抬高，血沉快等。2021/7/95胸腔脏器疾病-呼吸系统胸膜疾病 胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛；部分听诊有胸膜摩擦音 胸膜肿瘤：间皮瘤 自发性气胸、血胸、血气胸气管、支气管疾病 支气管炎，支气管

3、肿瘤 肺部疾病：炎症、结核、肿瘤肺栓塞和肺梗死：肺动脉高压： PO2下降，冠脉灌注下降，心绞痛发作。2021/7/96胸腔脏器疾病-食管疾病返流性食管炎食管裂孔疝食管憩室2021/7/97胸壁病变皮肤及皮下组织疾病（1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛；（2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程24周；神经系统疾病（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；（2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致；（3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间神经痛；202

4、1/7/98胸壁病变肌肉病变（1）外伤；（2）肌炎、皮肌炎；（3）流行性胸痛：由B组C病毒感染所致，呈流行性发病，以秋季为多，伴有高热、寒战。表现为胸、腹肌肉突发疼痛，程度剧烈，穿刀割样，肌痛呈迁徙性，最终可累及膈肌，导致呼吸困难；骨关节病变强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤。 2021/7/99胸部外疾病-腹腔脏器膈下脓肿肝脓肿，肝癌胆绞痛胰腺炎消化性溃疡穿孔脾梗死2021/7/9109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/1

5、82022/7/182022/7/187/18/2022 10:34:43 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222

6、022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/182021/7/911胸部外疾病-全身性疾病神经官能症： 如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效。2021/7/912重要：危及生命的胸痛 急性冠脉综合症(ACS) 不稳定心绞痛（UA） 急性ST段抬高的心梗（STEMI） 非ST

7、段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主动脉夹层2021/7/913确 定 与 排 除特征部位、范围性质、放散时间（发作和持续）诱因、加重及缓解因素规律、伴随症状及体征与活动、呼吸的关系既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理2021/7/914确 定 与 排 除1疼痛部位： (1)胸壁疾病：固定、压痛； (2)胸膜炎：位于呼吸时胸阔扩张最大的部位； (3)心绞痛：心前区、胸骨后、左侧肩胛等； (4)食管炎：胸骨后。2性质： (1)肋间神经痛：烧灼样、刺痛； (2)肌肉痛：酸痛 (3)骨痛：酸痛或锥痛 (4)心绞痛：压榨样疼痛 (5)原发性肺癌：闷痛 (6)食管炎：烧灼痛2021/7

8、/915确 定 与 排 除3持续时间和影响因素 (1).心绞痛：35分钟,休息,含化硝酸甘油可缓解 (2).心肌梗死：持续性 (3).神经官能症：运动后减轻 (4).胸膜炎：与呼吸运动有关 (5).胸壁疾病：运动加剧、局麻后缓解 2021/7/916确 定 与 排 除4.胸痛的伴随症状胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位胸痛伴起病急剧：胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常：低血压及静脉怒

9、张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）2021/7/917确 定 与 排 除4.胸痛的伴随症状咳嗽: 呼吸系统疾病吞咽困难,胸骨后烧灼感: 食管疾病咯血:肺梗死、肺癌发热:感染性疾病2021/7/918查体皮肤：皮肤苍白、发汗心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音血管：颈静脉怒张、脉搏神经系统：运动异常。确 定 与 排 除 2021/7/919重要的辅助检查必查：心电图、胸片有目的：B超、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI确 定 与 排 除 2021/7/920重要的辅助检验心肌酶及标记物（注意时间特征）心肌型脂肪酸结合蛋白（H-FAB

10、P）： TnT 3-4h,2-5天达峰，持续10-14天 TnI 4-6h或更早，24h达峰，约1周后回落 CK/CK-MB 4-6h，16-24h达峰，3-4天恢复TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高血常规及血型凝血功能确 定 与 排 除 2021/7/921建立重点排除疾病组逐个排除，必要时增加特殊检查胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大血管腹部膈下病变考察确诊条件，必要时增加检查确诊确 定 与 排 除 2021/7/922心血管疾病所致胸痛特点多有高血压、心脏病史; 疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑突下, 并可向左肩放射; 常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转或终止; 血

11、压常有改变(降低或增高); 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变, 部分病人可闻及心脏杂音。 心电图多有异常。 2021/7/923心绞痛特点胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。持续时间：多为3-5分钟，1-15分钟（95%）。诱因：体力或情绪。缓解因素：休息或含服硝酸甘油。2021/7/924典型心绞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟2.劳力或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓解具备上述三条为典型心绞痛有二条为不典型心绞痛少于一条为非心源性胸痛2021

12、/7/925其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生疼痛程度重、范围广持续时间长，超过30分钟病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆 急性心肌梗死的诊断2021/7/926临床上有下列情况应高度怀疑有急性心肌梗死可能：原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然下降；心绞痛发作的频度、严重程度、持续时间增加，无明显的诱因，以往有效的硝酸甘油剂量变为无效心绞痛发作时出现新的表现如：恶心、呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现心功能不全或心律失常；心电图出现新的变化，如T波高耸，ST段一过性明显抬高或压低，T波倒置加深等。急性心肌梗死的诊断20

13、21/7/927急性心肌梗死的诊断典型的临床表现。心电图异常。心肌酶升高。三项中任何二项存在即可确诊AMI2021/7/928心肌梗死预测因素年龄60岁、男性、有心梗病史。胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有： 年龄60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病心衰病史的患者应密切随访。2021/7/929ACS可能性危险分层评价项目高度可能中度可能低度可能病史主要症状：胸部或左上肢疼痛，既往证实的心绞痛再发，已知冠心病史，包括AMI主要症状：胸部或左上肢疼痛或不适，年龄50岁可能的缺血症状：近期应

14、用可卡因查体新发暂时性二尖瓣返流、低血压、出汗、肺水肿或肺部罗音心脏外血管疾病触摸诱发胸部不适心电图新发或可能为新发暂时性ST段偏移0.05mv或T波倒置0.2mv固定的Q波，未证实为新发的ST段或T波改变T波平坦/以R波为主的导联T波倒置；正常心电图血清心标志物TnT/TnI升高、CK-MB升高正常正常2021/7/930直接PCI适应症持续胸痛2030分钟以上、12小时二个相邻导联ST段抬高： 1.0mv新发生的左束支传导阻滞2021/7/931肺 栓 塞症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶

15、性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。D-dimer：特异性低，低危患者阴性可除外PE。血气：常有低氧和呼碱，但正常不能除外PE。心电图：较多V1-4导T波改变和ST段异常，部分SIQIIITIII(I导S波加深、III导出现Q/q波及T波倒置)。多排CT肺血管造影（CTPA）：临床诊断PE的金标准。临床表现2021/7/932肺 栓 塞(PE)总分6分 高度; 2-6分 中度; 100次/分钟1.54W内运动减少/外科手术1.5DVT临床症状和体征3与其他诊断相比，很可能为肺栓塞3癌症1咯血1Wells评分2021/7/933肺 栓 塞(PE)总分 9分 高度； 5-8分 中度； 4分 低

16、度GENEVA评分项目评分项目评分PE/DVT史2PaCO2 100次/分钟1PaO2 6.5 (mmHg) 6.5-7.99 8.0-9.49 9.5-10.994321制动3年龄 (岁) 60-79 8012胸片 肺不张 膈抬高112021/7/93470岁以上的男性占75 危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、长期高血压高度怀疑：突发剧烈胸痛，开始即达到高峰，疼痛为撕裂样或刀割样或针刺样，可放射至背、肩胛、腹；伴有神经系统体征（头晕、嗜睡、失语、定向力障碍及对侧偏瘫）/脉搏或血压差异（脉搏缺失、肢体间血压差异大于20mmHg ）主动脉夹层2021/7/935自发性气胸胸

17、痛：突发、尖锐、胸膜样痛。危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音胸片：立位可明确诊断。2021/7/936处理原则尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病。动态的严密观察病情变化思路广、避免先入为主，掌握全面资料，必要时请相关科室会诊作好沟通解释工作2021/7/937处理原则诊断不清时一定要写待查，查体要写清麦氏点，莫非氏，肝区有否叩痛，有否胸膜摩擦音忌用强镇静剂、镇痛剂记得下病危2021/7/938小 结胸痛乃常见症状，心血管

18、急诊占较大比例危及生命的胸痛：ACS、肺栓塞、急性主动脉夹层、气胸鉴别诊断：临床特点重要辅助检查检验四种危重症胸痛的诊断要点2021/7/9399、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。18-7月-2218-7月-22Monday, July 18, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。*7/18/2022 10:34:43 PM11、人总是珍惜为得到。18-7月-22*Jul-2218-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。*Monday, July 18, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。18-7月-2218-7月-22*18 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 2022*18-7月-2215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 22*18-7月-22*18 July 202216、