异位妊娠临床表现、诊断及处理课件

1、异位妊娠临床表现、诊断及处理掌握异位妊娠的临床表现重点掌握输卵管妊娠早期诊断的方法及急症处理。异 位 妊 娠指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠。习称为宫外孕，但异位妊娠含义更广，宫外孕为俗称，欠科学，且对某些类型的描述不确切。根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见，约占90%以上，其中壶腹部妊娠最多见，约占78%。 致病因素1.输卵管异常 -慢性输卵管炎，发育或功能异常，输卵管手术后 （管腔狭窄、通畅不良 ）2.辅助生殖技术；放置宫内节育器避孕失败；盆腔子宫内膜异位症什么样的人易患宫外孕？8病因输卵管炎症：粘膜

2、炎、周围炎输卵管手术：输卵管妊娠史；输卵管绝育术后；输卵管分离粘连术、造口及吻合术后放置宫内节育器输卵管发育异常或功能异常受精卵游走(IVF-ET)子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫 子宫内膜异位症等宫外孕的结局是什么？对孕妇有何危险？宫外孕的病理变化输卵管妊娠的病理输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠子宫内膜蜕膜反应 发育中的胚囊种植在输卵管黏膜皱襞内，易向管腔膨出，终至整个胚囊剥离落入管腔，并经输卵管逆蠕动排至腹腔（完全流产、部分流产） 。以壶腹部妊娠流产为多。壶腹部管腔较大，一般在妊娠812周发病。 1. 孕卵着床于输卵管黏膜皱襞间，生长向管壁侵蚀肌层及浆膜造成破裂。肌层血管丰富

3、而粗大，因此妊娠破裂的出血比妊娠流产时多，腹痛剧烈 。2.峡部妊娠时，因管腔狭小破裂时间最早在妊娠6周左右。3.输卵管间质部肌层较厚，破裂时间最晚，约妊娠4个月时发病。间质部为子宫和卵巢血管汇集区，该部位破裂时在极短时间内可发生致命性腹腔内出血。妊娠流产或破裂后，胚胎死亡出血形成血肿。血肿机化并与周围组织粘连，形成盆腔包块。输卵管妊娠时滋养细胞产生HCG，早孕反应阳性。子宫内膜出现蜕膜反应。胚胎死亡后，蜕膜退行性变排出三角形蜕膜管型。子宫内膜除蜕膜变外，呈多样改变：增生期变化、A-S（Arias-Stella）反应、 分泌反应种植在粘膜皱襞内 向管腔破裂 流产着床于粘膜皱襞间 向管壁穿破 破裂

4、输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂 输卵管妊娠继发性腹腔妊娠陈旧性宫外孕腹腔大出血存活死亡缓慢快速如何早期发现宫外孕？宫外孕的诊断输卵管妊娠的症状停经史 （6-8周），约有20-30%的病人问不出停经史。腹痛 主要症状。1.输卵管妊娠未流产、破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；2.流产或破裂时，突发一侧撕裂样痛，伴恶心呕吐；3.血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；4.出血多扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血。晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起。腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成。输卵管妊娠的体征一般

5、情况：出血多时，患者呈贫血貌，面色苍白，脉快而细弱，血压下降甚至休克。出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38C。腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动性浊音。盆腔检查：阴道内常有来自宫腔的少量血液，子宫稍大而软。 1. 未流产或破裂时，宫旁可触及小包块及轻压痛。 2. 流产或破裂后，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛。辅 助 检 查妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血HCG升高，尿HCG阳性。但阳性只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。流产或破裂后尿HCG可转为阴性。超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如流产或破裂后则在宫旁

6、可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血。腹腔镜检查，诊断异位妊娠金标准。子宫内膜病理检查：仅适用于阴道流血较多者21输卵管妊娠B超和MRI检查结果腹腔镜下所见23腹腔镜下所见24术中所见25术中所见26四、鉴 别 诊 断 输卵管妊娠的鉴别诊断1输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转停经多有有无无多无无腹痛撕裂样下腹剧痛,自一侧向全腹扩散下腹中央阵发性坠痛两下腹持续性疼痛转移性右下腹痛 下腹一侧突发疼痛下腹一侧突发疼痛阴道流血量少,色暗可有蜕膜由少到多无无无或如经量无休克程度与

7、外出血不成比例程度与外出血不成比例无无或较轻无无体温正常或稍高正常高高正常稍高输卵管妊娠的鉴别诊断2输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转盆腔检查宫颈摇举痛,宫旁扪及包块宫口稍开,子宫增大举宫颈时两下腹疼直肠指诊右侧高位压疼一侧附件压疼,无包块宫颈举疼,触及肿块白细胞记数/血红蛋白下降正常正常正常下降正常后穹隆穿刺不凝血阴渗出液或脓液阴血液阴-HCG检测+B型超声一侧附件低回声可见孕囊宫内见孕囊双附件低回声子宫附件无异常一侧附件低回声一侧附件低回声,边缘清晰得了宫外孕怎么办？异位妊娠的治疗手术治疗分为：根治性： 切除一侧输卵管 保守性：保留病侧输卵管适应症：1.生命体征不平

8、稳或有腹腔内出血征象者；2.诊断不明确者；3.异位妊娠有进展者（如-HCG处于高水平，附件区大包块等）；4.随诊不可靠者；5.期待疗法或药物治疗禁忌者。手术治疗方式根治性：患侧输卵管切除术保守性手术：有生育要求，特别是对侧 输卵管已切除或有明显病变者 伞部妊娠 输卵管挤压 壶腹部妊娠 切开取胚胎+缝合 峡部妊娠 病变节段切除+端端吻合手术途径：开腹手术腹腔镜手术32输卵管切除术33输卵管切开取胚术34输卵管节段切除术+端端吻合术35持续性异位妊娠：保守手术后残余滋养细胞可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛等，称为持续性异位妊娠。术后应密切监测血-HCG水平，若术后-HCG升高、术后3日下降20%，或术后2周下降10%，均可诊断，及时给予甲氨喋呤治疗常获治愈，很少需再次手术。非手术治疗期待治疗药物治疗： 中医治疗：治则活血化瘀、消症 化疗非手术治疗（化疗）适应症：早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者。条件：无药物治疗禁