急性ST段抬高心肌梗死紧急救治质量持续改进

1、急性ST段抬高心肌梗死紧急救治质量持续改进-PDCA急性ST段抬高心肌梗死是急危重症，要求在规定的时间内（时间窗）解除梗阻因素，恢复冠状动脉和心肌的供血，挽救生命，为此需要有能够在短时间内迅速调动运转的抢救团队，需要有快速诊断和治疗的技术水平。为此我院采用持续质量改进的管理工具，整合医疗资源，明确团队概念，提高急性ST段抬高心肌梗死的诊疗质量与安全。目标：实现两个最-最短时间；-最佳治疗。Plan：（2013年1月）1、调研对过去半年内急性ST段抬高的心肌梗死紧急救治情况进行调研，追溯急性心肌梗死紧急救治中的信息和数据资料。（见东南大学附属中大医院急诊科重点病种统计）1）概况：收集2012年下

2、半年急诊收治的急性ST段抬高心肌梗死患者，共31例。其中行急诊PCI术占多数20例，死亡1例，保守治疗10例（包括择期行PCI术2例）。对行急诊PCI术统计如下：PC例数（2012年7-12月）6543PC例数七月八月九月十月十一月十二月2）分析患者从心肌梗死事件发生到心肌供血恢复过程，可分为四个时间环节，如下图：急诊ST段抬高心肌梗死事件时间轴发病到的就诊到确诊至】Aw室至确诊导管室冠脉再通3）统计心肌梗死事件各环节占用时间，如下:发病到就诊时间-2012发病到就诊时间就诊到确诊时间一2012确诊至导管室时间20T2确诊至导管室时间（分钓o导管室至冠脉再通时间一20124）综合分析心肌梗死事

3、件各环节:（1）直观分析一面积累加图心肌梗死事件各环节占用时间面积累加图一2012250七月八月九月十月H一月十二月发病到就诊时间（分钟）就诊到确诊时间（分钟）确诊至导管室时间（分钟）导管室至开逋时间（分钟）（2）数字化分析一柏拉图急性ST段心肌梗死-20125）根据统计结果可以看出：从心肌梗死发病到冠脉再通时间多在150-200分钟之间，有进一步提升的必要。根据分析可以看出：发病到就诊时间尽管占时较长，但属于院前，不在可优化范围；就诊到确诊时间，取决与急诊科分诊和快速诊断能力，从统计数据看，我院急诊科对此的分诊和快速诊断水平较高，均在20分钟内明确，平均时间15分钟，提升空间有限；从导管室至

4、冠脉再通时间可以看出，我院的心脏内科PCI手术开展成熟，均在56-67分钟之间，平均时间61分钟，提升空间有限；从确诊后到导管室的时间段并没有医疗技术层面的措施，体现的是医院的协调指挥能力，急诊科和心脏科该疾病的医疗服务的配合水平，目前看，时间平均需42分钟，占时较长，有提升空间，有必要缩短其中不必要的时间耽搁2、问题分析在时间问题上最有可能优化和缩短不必要的时间耗费来自“确诊到导管室的时间”环节。寻找其中时间耽搁的原因，以鱼骨头图表示，如下确诊后到导管室的环节时间耽搁分析图（鱼骨头图）转运,距离因素医师交待不清嘀 患方对病情估计不是 怀疑,犹豫,病情交接TF第一口同一会诊医和接到电话如会诊至

5、IJ位/ ./缴费3、计划通过质量管理,缩短不必要的时间耽搁。排队石巾到岗 丁术准备一办手续所带金额不足I手术就位I“确诊到导管室的时间环节”制定流程，规范其中各细节,医院层面：制定急性ST段抬高心肌梗死患者紧急救治规范和流程窗口部门（急诊科）：急诊心肌梗死的急诊服务流程制定相关的诊疗规范与指南相关科室必须明确在该疾病诊疗过程中的职责，疾病诊疗按诊疗规范执行。建立重点病种抢救登记本（急诊科），急诊科派专人日常登记，医务处督察。Do:(2013年1-6月)2、急诊科：急诊绿色通道服务及抢救流程-急性心肌梗死（附件二）3、急诊科制定急性心肌梗死的急诊诊疗规范（见急诊科疾病诊疗规范）4、急诊科对该流

6、程和诊疗规范进行培训和考核（见急诊专业培训）5、建立重点病种登记本，急诊科专人负责，并监督按规范流程执行。（见重点病种登记本）Check:（2013年7月）1、统计2013年上半年急性ST段抬高心肌梗死患者紧急救治情况1）概况：收集到2013年1-6月急诊收治的急性ST段抬高心肌梗死患者，共36例。其中行急诊PCI术占多数26例，死亡1例，保守治疗9例（包括择种：100mg,300mg;波利维用药方案两种：300mg,600mg。（2）统计各环节时间信息，如下：确诊至导管室平均时间（分钟）导管室至冠脉再通平均时间一20132、比较质量改进前后急性ST段抬高心肌梗死事件耗时情况急性ST段抬高心肌

7、梗死事件各环节耗时比较发病到就诊平均时间（分钟）就诊到确诊平均时间（.分钟）确诊至导管室平均时间（分钟）导管室至冠脉再通平均时间（分钟）2013年62.114.336357.22012年60152427612总时间（分钟）总时间（分钟）从以上两个图表可以看出，除发病到就诊时间以外，就诊的各环节耗时均有下降。说明通过流程规范的制定，更好的明确了各相关科室、部门的职责，有约束力，；同时提高了医务人员对急性ST段抬高心肌梗死的紧急救治的重视。其中确诊到导管室平均时间最能体现医疗管理的能力。通过质量改进，成效显著，平均时间由42.7分钟下降至36.3分钟，耗时缩短15%，充分说明流程设置合理，培训考核

8、到位。质量改进后，总耗时由179分钟下降至169.8分钟，耗时缩短5.1%，医疗服务质量得以提升，急性ST段抬高心肌梗死患者能够得到更及时、有效的诊治。Action：（2013年7月）总结分析，寻找存在问题，制定进一步质量改进计划（nextplan）。1、头脑风暴：在科室质量与安全管理（QC）会议上对任何实现最短时间和最佳治疗进行探讨。召集科室：急诊科参会人员：急诊科QC小组成员，急诊科医护人员，心脏科相关人员，医务处。集思广益，对进一步提升急性ST段抬高心肌梗死患者紧急救治服务提出以下意见和想法。急性ST段抬高心肌梗死紧急救治服务优化办法-头脑风暴明确时限规定去除会诊环节，改为 力急诊医师一

9、导管室医师”规范术前用药明确心脏科与院内其 他科室的协作规范和 流程先抢救，后缴费 边抢救、边缴费 先执行，后上报“ 修订重点病种登记本J ,以免遗漏、错登2、根据头脑风暴及医院具体实际情况制定下一步质量改进计划。转nextplan。NextPlan:（2013年8月）1、制定专门的重点病种登记本，便于登记，避免重复、遗漏、错误，增加登记人员的依从性。2、急诊科进一步规范术前用药。3、修订急诊科室层面诊疗规范和流程，张贴上墙，便于监督。4、细化在该疾病中其他科室（CCU、ICU、心胸外科）协作规范和流程。5、加大绿色通道开通力度，对急性ST段抬高心肌梗死患者可以执行“先抢救、后缴费；边抢救、边缴费；先执行、后通报医务处或行政总值班”。6、转换模式，由“急诊医师一会诊医师一导管室医师”为“急诊医师一导管室医师”。由此1）急诊科高年资抢救室医师给予相关心脏科医师培训并考核（针对急性ST段抬高心肌梗死），拟定资格准入制度，使其具有心脏科医师同等的会诊能力和资格。2）规定谈话签字由导管室医师负责，急诊科医师协助。7、拟通过以上第5项，缩短时间10-15分钟；通过第6项缩短