糖尿病患者调脂诊疗的现状和思考

1、糖尿病患者调脂诊疗的现状和思考 DM患者血脂异常现状中国2型糖尿病防治指南（2010版)N Engl J Med 2010;362(12):1090-101中国20岁以上人群中糖尿病和糖尿病前期患病率分别为9.7%和15.5%以此推算，有近1亿成年人患有糖尿病，约1.5亿成年人处于糖尿病前期中国已成为糖尿病患者最多的国家，占全球糖尿病患者的1/4以上在中国，糖尿病及糖尿病前期患者共计约2.5亿我国糖尿病患者70%属心血管风险高危人群4心血管风险高危人群心血管风险中、低危人群心血管风险高危的糖尿病患者是指：男性50岁或女性60岁 合并至少一项危险因素注：危险因素包括吸烟、高血压、心血管疾病家族史

2、、血脂异常、蛋白尿中华糖尿病杂志.2011;1:22-2670%30%各种危险因素共同作用导致糖尿病患者心血管源性死亡Circulation. 2008 Jun 10;117(23):3031-8.糖尿病冠心病“等危症”随访7年心血管发病率(%)n=6918.8非糖尿病无心肌梗死病史非糖尿病有心肌梗死病史糖尿病无心肌梗死病史糖尿病有心肌梗死病史n=1304n=169n=8903.545.020.2MIDMDM&MI01020304050N Engl J Med. 1998;339:229-34.EAST-WEST研究单纯糖尿病28% 中国CCMR-32数据显示： 42%的糖尿病患者伴有血脂异常

3、糖尿病+高血压+血脂异常30%糖尿病+高血压30% 糖尿病+血脂异常12%糖尿病脂代谢特点：混合血脂代谢异常Diabetes Care 1998;21:16078.脂谱特点TGHDL-CLDL-C小而密LDL-C上述这些脂代谢异常都有致动脉粥样硬化的作用，而尤以LDL-C和小而密LDL-C（sLDL-C）升高危险性更大，因为更易氧化。LDL-C是糖尿病患者冠心病风险的首要预测因子排名冠心病（n=280）非致死性或致死性心肌梗死（n=192）致死性心肌梗死（n=97）变量P值变量P值变量P值1LDL-C40岁1个危险因素靶器官损害LDL-C控制目标ADA 2011指南1ESC/EAS 2011指

4、南2100mg/dl(2.5mmol/L)ADA 2011指南1ESC/EAS 2011指南2NCEP ATP-III 2004指南370mg/dl(1.8mmol/L)ESC/EAS2011指南21. Diabetes Care. 2011;34(Suppl 1):S11-61.2.Eur Heart J. 2011;32(14):1769-818.3.Circulation. 2004;110(2):227-39.中国糖尿病指南强调：LDL-C应降至80mg/dl以下在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标如无他汀药物的禁忌证，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药，

5、以使LDL-C降至2.07mmol/L (80mg/dl)以下或较基线状态降低30%40%中国2型糖尿病防治指南 (2010版)对TG和HDL-C控制管理的临床益处？ TG1.7 mmol/L HDL-C 男1.04 mmol/L，女 1.40mmol/L 未将HDL-C推荐为治疗靶点 TG仅在高TG血症时被考虑 Non-HDL-C（高于患者LDL-C目标30 mg/dL） 和Apo B作为继LDL-C后的次要控制目标2012年 ADA、AACE和 2010年 中国2011 ESC/EAS指南DM血脂异常的药物治疗合并心血管病史无心血管病史但年龄40岁且伴1个心血管危险因素无论基线血脂水平如何

6、，都应在生活方式干预基础上，加用他汀治疗低风险患者，如无明显CVD及2.6 mmol/L或多个心血管危险因素，应考虑加用他汀。2012年ADA、2010年中国指南糖尿病血脂异常何时进行药物调脂干预高风险者；上述是关于他汀降低糖尿病患者十年冠心病风险的大型研究，一级预防终点是冠心病死亡和非致死性心肌梗死他汀治疗的基石地位毋庸置疑他汀长期治疗可给病人带来更大的获益58项他汀临床试验（治疗组76359；安慰剂71962）LDL-C降低幅度越大，时间越长、心脏事件减少（%）越多BMJ, 2003;326:1423SEARCH (Study of the Effectiveness of Additio

7、nal Reductions in Cholesterol and Homocysteine) Trial profile Lancet 2010; 376: 16581669Lancet. 2010, 376: 1658-1669强化治疗组平均LDL-C再降低0.35mmol/L主要心血管事件再下降4%他汀强化治疗的时机及其适用人群2012 ADA和2011 ESC/EAS极高危，发生ACS，急性心肌梗死等，LDL-C应50% 2011 ESC/EAS ）DM患者血脂异常的药物联合调脂治疗他汀类他汀类其他药物？单用他汀是否可以达标糖尿病患者的药物联合调脂哪些情况需要联合调脂？他汀降LDL-C

8、有限度单药治疗不达标混合性血脂异常：高TG、低HDL-C 他汀的副作用不能耐受2012 AACE 指南推荐糖尿病患者的联合调脂TC水平显著升高，单药治疗不能达标（G A; BEL 1）混合性血脂异常（Grade C; BEL 3）高TG血症伴有低HDL-C的患者，烟酸或贝特类与他汀联用可能是适宜的选择（Grade B; BEL 2）为了降低剂量相关的不良反应（Grade D; BEL 4）2011 ESC/EAS指南推荐在他汀不能达标或不耐受大剂量他汀，可考虑加用胆固醇吸收抑制剂或烟酸（推荐级别b，证据等级C）ACCORD (the Action to Control Cardiovascul

9、ar Risk in Diabetes ) Trail入选病例5518例，平均随访4.7年。单用辛伐他汀或辛伐他汀联合非诺贝特。结果：与单用他汀相比，非诺贝特联合他汀使TG及TC显著下降，但不能降低患者的心血管风险。亚组分析显示只有HDL-C过低（34 mg/dL）和TG过高（200 mg/dL）的患者，加用非诺贝特可使相对风险比降低4.95%。Lancet 2010;362:15631574N Engl J Med. 2010, 362: 1563-1574已经发现用贝特类单独治疗和联合治疗对降低TG和升高HDL-C有益（Grade B; BEL 2）但除了TG浓度大于200 mg/dL和H

10、DL-C 小于40 mg/dL的患者外，贝特类对降低心血管事件无益（Grade A; BEL 1）2012 AACE指南建议几项研究显示：依折麦布与任何他汀联合使用时比单独使用他汀多降低1923的LDL-C1.JACC 2002;40:2125 2.Circulation 2003;107: 2409-2415 3.EHJ 2003;24:717-728 4.AJC 2003;91:418-424 5.AJC 2002;90:1084-1091虽然联合依折麦布,可以降低LDL-C，但极少试验数据（如 SANDS和SHARP ）证明依折麦布他汀类有预防CVD事件的作用，大多数实验未证实此作用。2

11、012 AACE在加拿大和英国的研究中，对LDL-C水平未达标的患者，已经证明依折麦布加他汀治疗，对LDL-C达标是有益的策略（Grade B; BEL 2）2012 ADA和2011 ESC当他汀类单药使用无法使LDL-C达标时，可加依折麦布烟酸：目前升高HDL-C最有效的药物ADMT（动脉疾病多重干预试验）和ADVENT研究（糖尿病控制评价和缓释烟酸效果评估试验），与安慰剂相比，烟酸使HDL-C分别升高29% 和19% 至24%CDP研究：烟酸与冠脉事件显著降低27%相关，在研究终止后6年和15年随访时，烟酸伴有CAD死亡、MI及全因死亡率的降低在与他汀或胆固醇吸收抑制剂联用中，烟酸与经血管造影证实的粥样斑块进展减慢和一些消退相关HATS试验（HDL-C动脉粥样硬化治疗研究）：烟酸和他汀联用对有血脂异常三联征患者的有利结果3414例既往有心血管疾病史、HDL-C低且TG高的患者辛伐他汀+安慰剂或缓释烟酸，计划随访32个月2011年5月被美国NIH提前18个月叫停AMI-HIGH试验结果并不理想但是联合大剂量缓释烟酸是否获益，目前证据仍不充分虽然他汀联合烟酸升高HDL-C 20%，同时降低TG约25%但对主要复合终点事件年发生率未超越他汀单药（5.8%对5.6%），而且卒中发生率有所升高