何谓大出血与大输血课件

1、何谓大出血与大输血邓硕曾 大出血 定义 大输血 大出血24小时丢失1个以上血容量3小时丢失50%血容量失血量达150ml/min20分钟失血1.5ml/(kg.min) 大输血24小时输入1个血容量每小时输入50%血容量24小时输血至少3000ml24小时需输10个单位红细胞手术大出血产科、心血管科、神经外科、骨科大手术、 肝移植等普外大手术对麻醉医师 外科医师 手术室护士 和血库工作人员的挑战急性大出血：短时间出血30%从血库到手术室送血时间越短越好手术大出血的抢救要点早期预防和识别大出血，迅速启动应急措施恢复和保持正常血容量输用红细胞悬液做好自体血回收迅速止血和维持凝血功能避免加重出血和心

2、血管并发症保持常温和电解质-酸碱平衡容量复苏与容量治疗树立容量第一的观点，失血30%导致低血容量休克健康器官能耐受70%的红细胞丢失保持容量首先靠无细胞液体（晶体或胶体） 增加心排血量，提供组织灌注 降低血液粘度，增加静脉回流 改善微循环，增加组织氧合硕士妈妈剖宫产拒绝输血患者，女，26岁，华西硕士，附属第二医院麻醉医生，在剖宫产术中，因子宫收缩无力，出血约1000ml,前后输用晶体液1000ml，胶体液1000ml,未输血。术后恢复良好，Hb100g/L,只是颜面和颈部有轻度水肿。血红蛋白临界值DO2=COCaO2(Hb占DO298%）正常生理条件下DO2是氧耗的3-4倍Hbcrit40g/

3、L-60g/L 乳酸酸中毒Hbcrit20g/L-30g/L 死亡高氧通气提高DO2（溶解氧发挥75%作用） 正常O2(FiO20.21) Hbcrit24g/L 中度O2(FiO20.60) Hbcrit15g/L氧供与氧耗的关系图 7头猪血液稀释至临界Hb（3.10.4g/dL）的存活时间（h）图： 麻醉猪在正常O2通气（FiO2 0.21，G 0.21）和中度高O2通气（HV FiO2 0.6，G0.6）血液稀释时的Hbcrit G 0.21vs G0.6（P0.05）红细胞悬液高氧通气应避免低Hb,Hb60g/L为安全界限1单位红细胞悬液（RBCS)可提高Hb10g/L心血管病人Hb维

4、持在80-90g/L一般病人Hb维持在80-90g/L输注RBCS注意事项失血速度可能 RBCS输注速度RBC膜上提供促凝血磷脂，提示RBC参与凝血库存RBC发生储存性损伤，存活率下降，ATP下降，2-3DPG下降，损害向组织释放O2大约36-48小时恢复红细胞回收（CELL SAVER）自体RBCs的Hct为55%-80%清除纤维蛋白，细胞碎片，微聚物，骨碎片，脂肪，游离Hb和肝素等杂质与库血RBCs相比，有正常的pH, ATP和2，3-DPG术中红细胞回收禁忌症药理学因素：凝血剂，表面使用冲洗液，异丁烯酸甲酯杂质：尿，骨碎片，脂肪，肠内容物，感染，羊水恶性肿瘤：癌细胞血液病：镰刀状细胞疾病

5、，地中海贫血其他：一氧化碳，儿茶酚胺（嗜铬细胞瘤），羟甲唑啉羊水成分溶解物（生化介质）悬浮物表面活性物质内皮素白三烯C4和D4IL-1和TNF-血栓素A2前列腺素花生四稀酸促凝血酶原激酶胶原纤维和组织因子磷脂酶A2胎毛胎脂胎儿的鳞状上皮细胞黄绿染色的胎粪胎儿消化道粘蛋白滋养细胞羊水栓塞的症状和体征症状体征呼吸困难咳嗽头痛胸痛低血压胎儿窘迫肺水肿/ARDS循环呼吸骤停紫绀凝血病癫痫发作宫缩乏力支气管痉挛回收RBCS挑战与问题辐照（50GY)消除恶性肿瘤细胞去白细胞滤器 去除恶性肿瘤细胞和细菌 剖宫产时去除鳞状细胞和羊膜污染物自体血存在胎儿-母体输血危险和Rh因子免疫作用，需要充分抗-D预防白细胞

6、滤器增加输血阻力，使血流明显减慢。 大量输血与凝血病稀释性凝血病 交换1个血容量后，凝血因子和血小板下降至开始值37% 交换2个血容量后，下降至基础浓度14%低温和酸中毒DIC(多发生在创伤病人）稀释性凝血病与DIC比较稀释性凝血病DIC*PT下降下降aPPT下降下降Fib下降下降Dimers+*纤溶亢进后应使AT活性恢复至80%-100%凝血病评估参数凝血酶原时间 ( PT ) 10.7S-14.7S 欧洲常用INR 0.76-1.42部分激活凝血活酶时间（aPTT)26.0S-42.0S血小板计数50109/L纤维蛋白原（Fib)2.0-40g/L凝血病评估参数ACT 70-130S(25

7、0-300S)AT活性 90%-100%D-Dimers 0.5ug/mlFDP 50109/L, Fib0.5-1g/L,pH7.20， Hct24%重组激活物的应用rFa起始剂量200ug/kg,1小时和3小时再追加100ug/kg,若首次剂量有效，不再追加后续剂量。rFa对贯通伤效果不肯定不推荐在肝移植和肝切除中预防性应用rFa对威胁生命的产后出血，rFa 的剂量范围17.5-120ug/kg,但不能替代手术重组激活因子的应用手术无法控制的出血在其他标准措施失败之后，给予80-120ug/kg可能成功rFa对控制心脏手术后出血可能有利rFa禁忌证不应用于无法救治的病人对冠脉综合症和有血栓栓塞事件的病人为相对禁忌血栓栓塞事件在1%-2%纠正低温输入7L、4液体和RBCS会降低中心温度4 低温损伤血小板的功能，体温下降1 减少酶反