侵袭性肺曲霉菌病的诊治

1、侵袭性肺曲霉菌病的诊治中国医学论坛报2014-11-05发表评论侵袭性曲霉病（Invasive Aspergillosis，IA）发病率逐年增加，病死率高。早期诊断治疗能提高 生存率。医脉通小编收集侵袭性肺曲霉病诊治相关内容如下，以飨医友。侵袭性肺曲霉病肺曲霉病在临床上分为曲霉球、变态反应性支气管肺曲霉病（ABPA）和侵袭性肺曲霉病（IPA） 等类型。IPA是曲霉侵入肺组织所引起的深部真菌感染性疾病，以发展成坏死性出血性肺炎，形成多发 性肺脓肿或肉芽肿，病灶边缘可有小动脉栓塞为特征，病情进展迅速，临床表现凶险。其主要见于免 疫受损患者，常见危险因素包括中性粒细胞减少、造血干细胞移植、实体器官移

2、植、长时间大剂量使 用皮质类固醇激素、血液系统肿瘤、细胞毒性药物治疗以及罹患获得性免疫缺陷综合征（AIDS）等。IPA初次诊断时误诊率较高，其诊断按确定程度分为确诊（proven）、临床诊断（probable） 和拟似（possible）。确诊病例需要组织病理学依据或来自正常无菌部位的标本曲霉培养阳性。临床 诊断病例需要有宿主因素、临床依据（症状、体征和影像学特征）及微生物学证据。侵袭性肺曲霉病的诊断：GM试验、G试验1, 3-8-D-葡聚糖可特异性激活鲎变形细胞裂解物中的G因子，引起裂解物凝固，故常称G试 验。1, 3-3-D葡聚糖是真菌的细胞壁成分，人体的吞噬细胞吞噬真菌后，会持续释放该物

3、质，使血 液及体液中含量增高（浅部真菌感染无类似现象），因此，G试验适用于深部真菌（隐球菌和接合菌 除外）感染的早期诊断，尤其是念珠菌和曲霉菌，但不能确定菌种。在下列情况下会出现假阳性： 使用纤维素膜进行血透，标本或患者暴露于纱布或其他含有葡聚糖的材料；静脉输注免疫球蛋白、 白蛋白、凝血因子或血液制品；链球菌血症；操作者处理标本时存在污染；使用多糖类抗癌药 物、放化疗造成黏膜损伤导致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌经胃肠道进入血液等；食用菌类（例 如蘑菇）等。G试验在不同研究中敏感性特异性差别较大，其敏感性为67%100%，特异性为74% 90%。GM试验检测的是半乳甘露聚糖（Galactoman

4、nan，GM）O曲霉菌特有的细胞壁多糖成分8（1-5） 呋喃半乳糖残基，当菌丝生长时，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放，是最早释放的抗原。GM释 放量与菌量成正比，可以反映感染程度。在造血干细胞移植患者中的诊断敏感性高。值得注意的是， GM试验假阳性率较高，在如下情况下易发生：使用半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦；新 生儿和儿童；血液透析；自身免疫性肝炎等；食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物和污染的 大米等；冬虫夏草成分的虫草多糖也属于半乳甘露聚糖。在下述情况下也可出现假阴性：释放入 血循环中的曲霉GM （包括甘露聚糖）并不持续存在，而是会很快被清除；以前使用过抗真菌药物； 病情不严重；非

5、粒细胞缺乏的患者假阴性也较高。GM试验在不同人群中敏感性和特异性差别同 样较大，敏感性为50% 100%，特异性为73%98%。就如同其他许多血清学诊断检测方法一样，GM试验和G试验也会有一定的假阳性和假阴性情 况，因此，临床上应当正确看待这两者的结果。侵袭性肺曲霉病的治疗根据多个IPA诊治指南推荐，IPA患者的首选初始治疗推荐静脉或口服伏立康唑，对于病情严 重患者，推荐使用静脉制剂（第1天6 mg/kg，q 12h，之后4 mg/kg，q 12h，至好转后改为口服伏立康唑200 mg, q 12h，或伊曲康唑口服液200 mg, q 12h）。对于部分患者，可将两性霉素B脂质体作为初始治疗的替代两性霉素B脂质体35 mg/（kgd），好转后改为口服伏立康唑200 mg，q 12h，或伊曲康唑口服液200 mg，q 12h。如果初始治疗无效，须在明确诊断的情况下进行补救治疗，可选择卡泊芬净（第一天70 mg/d， 之后为50 mg/d）或米卡芬净（100150 mg/d）、两性霉素B脂质体、阿尼芬净、泊沙康唑、伊曲 康唑。IPA的抗真菌疗程不确定，通