上颈椎解剖与椎动脉畸形课件

1、上颈椎解剖与常见椎动脉畸形 1904年创建原名“西人隔离医院”，医院旧址靶子路5号（现武进路）。医院的历史The history of the hospital 1945年由中国政府接管，称上海市立第五医院。医院的历史The history of the hospital 我国一代名医张涤生、李宝实、张锡泽、彭友珍、陶滦、应元岳、马永江等均曾在医院工作过。 医院的历史The history of the hospital（李宝实）（马永江）（应元岳） （张锡泽）（张涤生） 1948年（民国37年）医院与国立上海医学院签订教学协议。朱恒璧时任国立上海医学院院长梁树芳时任上海市市立第五医院院长 1

2、962年医院再次与上海第一医学院签约教学医院。医院的历史The history of the hospital 1960年整院搬迁根据上海市政府决定，为配合闵行重工业基地建设，医院整建制迁址闵行。医院的历史The history of the hospital特殊的上颈椎结构由环枕、环枢关节组成的复合体连接头颅和躯干的重要结构上颈椎环枕和环枢关节为滑膜关节，没有椎间盘上颈椎的解剖(Anatomy)特点上颈椎的连接球窝关节屈伸功能：点头环枕关节：环枢关节：外侧和中央两组外侧关节：承载头颅重量中央关节：旋转功能：摇头上颈椎的连接强大的韧带(Strong ligaments)结构维持上颈椎的稳定性上

3、颈椎的连接5462921369781921、枕骨 2、椎动脉(VA) 3、齿状突 4、寰椎侧块(Lateral mass) 5、寰椎横突 6、寰枢关节 7、寰椎横韧带(transverse ligament) 8、翼状韧带(alar ligament) 9、后纵韧带(PLL)4812377872136281、枕骨 2、椎动脉(VA) 3、齿状突(Odontoid) 4、枢椎椎弓根5、寰椎横突 6、寰枢关节 7、寰椎横韧带(transverse ligament) 8、翼状韧带(alar ligament)561786上颈椎的连接1、头后大小直肌 2、头半棘肌 3、头夹肌4、颈半棘肌 5、C2棘

4、突 6、枕骨4125632415上颈椎相关肌肉1、头后小直肌 2、头下斜肌3、头夹肌 4、颈3椎板 5、C2棘突21245315上颈椎相关肌肉不可离开手术讲解剖！前路解剖后路解剖经口(Transoral)上颈椎相关解剖上颈椎后路相关解剖后路皮下1、枕大神经(C2) 2、头半棘肌 3、头夹肌4、斜方肌 5、枕小神经 6、项韧带 7、枕骨7124643251、枕骨 2、寰椎后弓 3、C2神经4、颈椎侧块(LM) 5、横突后结节 6、颈神经根(nerve root)21431254456相关结构257325144644687相关结构1、枕骨 2、寰椎后弓 3、颈2神经 4、椎动脉(VA)5、颈脊髓

5、6、颈神经根(nerve root) 7、颈椎弓根(pedicle)上颈椎观1、枕骨 2、寰椎后弓 3、C2神经 4、颈2棘突21321431995年，Hack首次提出了肌硬膜桥（Myodural Bridge，MDB）的概念，指的是头后肌腹侧发出的结缔组织束跨寰枕关节间隙到达硬脊膜背侧形成桥梁样的连接。特殊结构肌硬膜桥国外学者通过尸体研究明确MDB的存在。其结构为，头下斜肌和头后大、小直肌腹侧发出的肌肉腱膜形成结缔组织束，通过寰枢关节间隙共同连接到硬脊膜背侧。MDB解剖肌硬膜桥在与硬脊膜垂直相连的纤维排列中可以抵抗硬脊膜向脊髓方向的移动，防止硬脊膜的折叠，从而保护了脊髓。Hack等（1995

6、）肌硬膜桥可以动态地适应枕下区关节和韧带的结合。通过对头部的运动和硬脊膜的保护来保持蛛网膜下腔和小脑延髓池的脑脊液流动。Rutten等（1997）MDB临床意义寻找国人上颈椎MDB！国人MDB验证解剖学影像学国人MDB解剖研究尸体均来自于复旦大学华山（国际）应用解剖研究与培训中心，均为新鲜冰冻尸体。排除尸体有颈椎手术史、外伤史及畸形等。共入选10例尸体标本，男女各5例，年龄为7085岁（平均77.3岁）。研究中使用iPhone 6s（1200万像素）对解剖部位及标本进行拍摄。方法1国人MDB解剖研究41256324151、头后大小直肌 2、头半棘肌 3、头夹肌4、颈半棘肌 5、C2棘突 6、枕

7、骨暴露C2棘突、头下斜肌、头后大、小直肌国人MDB解剖研究RCPmaRCPmaRCPmaMDBOCIOCIOCIDura方法：游离头后大直肌和头下斜肌在枢椎棘突上止点，同样游离头后大直肌颅底部止点，切除寰枢椎后弓，从寰枢椎间隙角度观察硬膜与头下斜肌和头后大直肌之间结构。国人MDB解剖研究DuralRCPmaOCIDural离断局部硬膜组织，获得肌肉、硬膜及MDB复合组织。进行标本切片，从侧面可清晰观察到硬膜与肌肉之前清晰的结缔组织连接。国人MDB解剖研究回顾性研究复旦大学附属华山医院骨科门诊就诊患者。排除颈椎手术、外伤或先天畸形等可能影响后结构的情况。共纳入176名，男性82名（40.9%），

8、女性94名（59.1%），年龄1786岁（平均52.1岁）。应用设备为GE Discovery MR750 3.0T。方法2国人MDB影像研究MRI上MDB的表现：1）可直接观察到C1-2间条索样结构。2）寰枢椎间硬膜有向后隆起的现象（当上颈椎后部空间减小及头后部肌肉收缩时，MDB对硬膜产生牵拉作用，导致硬膜的向后隆起。因此，硬膜的向后隆起也可作为是MDB存在的间接证据）。影像学存在证据国人MDB影像研究4型进行分类：（a）同时观察到硬膜向后隆起和寰枢椎间条索状影。（b）观察到硬膜向后隆起，但无条索状影。（c）无硬膜向后隆起，可见条索状影。（d）无硬膜向后隆起，亦无条索状影。国人MDB影像研究

9、a类b类c类d类研究员A79413917研究员B82453316男女间无明显差异（P0.05）。几乎所有病例(约91%)可发现MDB直接或间接存在依据。对于无法察及条索状结构和硬膜向后隆起的案例，我们认为（1）患者头颈部体位未引起硬膜的牵拉，或硬膜较为紧致不易于受到牵拉向后隆起；（2）磁共振清晰度限制或扫描层厚过厚，导致部分病例观察MDB较模糊或者无法观察。国人MDB影像研究国人上颈椎寰枢椎头后大直肌和头下斜肌与硬膜之间存在肌硬膜桥结构，肌肉与局部硬膜通过肌硬膜桥连接成为一个联动的整体，且存在具有普遍性。颈椎MRI可有效观察寰枢椎之间肌肉与硬膜之间连接结构，上颈椎后方硬膜向后隆起可能与MDB的

10、牵拉有关。根据文献，MDB具有防止上颈椎硬膜皱褶，促进脑脊液流动的作用。国人MDB总结C1-2关节与C2 N32145521435561、枕骨 2、寰椎后弓 3、C2神经N4、颈2侧块 5、椎动脉VA 6、颈2棘突椎动脉与神经根52134553214561、枕骨 2、寰椎后弓 3、颈2神经4、颈2侧块 5、椎动脉 6、颈2棘突21453215643551、枕骨 2、寰椎后弓 3、颈2神经 4、颈2侧块 5、椎动脉 6、颈2棘突椎动脉(VA)与神经根(NR)椎动脉与神经根135532145672356471、枕骨 2、寰椎后弓 3、颈2神经 4、颈2椎弓根5、椎动脉 6、颈神经根 7、颈脊髓椎动

11、脉(VA)走向352145535761、枕骨 2、寰椎后弓 3、颈2神经4、颈2棘突 5、椎动脉 6、寰椎 7、枢椎手术中椎动脉易损伤部位 不要将寰枕筋膜穿透，否则中线旁1.5-2.0厘米的区域，将不再是安全区域，易在颈1上缘损伤椎动脉1.颈1、2关节突外侧2.暴露颈1后弓中线外侧2厘米以外时3.颈1侧块上方更接近中线的部位椎动脉常见畸形介绍正常椎动脉解剖V1(横突孔段)指椎动脉穿经枢椎横突孔后以前的一段；V2(横段)指椎动脉穿出枢椎横突孔之后横行向外的一段；V3(寰椎段)指从椎动脉V2段外端弯曲向上，再垂直上行到寰椎横突孔的一段；V4(枕骨大孔段)指自V3段上端开始，水平向内行一小段后，再弯

12、向上垂直上行入枕骨大孔的一段；V5(颅内段)指椎动脉入枕骨大孔后，斜向中线与对侧同名椎动脉合成基底动脉前的一段。椎动脉畸形分类起始部变异；行程变异；数目变异；管径变异（发育不全）；一、椎动脉起始部变异椎动脉起源异常指椎动脉起源于除锁骨下动脉以外的其他动脉。国内最常见的起源变异类型是左侧椎动脉起源于主动脉弓。文献报道，左椎动脉起自主动脉弓的比例为2.4一5.8%左侧椎动脉起源于主动脉弓A前视图显示; 1主动脉弓，2头臂动脉干，3右锁骨下动脉，4右颈总动脉，5左颈总动脉，6左锁骨下动脉。 B后视图显示; 7左椎动脉与左锁骨下动脉同源图示： 1主动脉弓，2头臂动脉干，3右锁骨下动脉，4右颈总动脉，5

13、左颈总动脉，6共同躯干，7左椎动脉，8左锁骨下动脉也有从头臂干、颈外动脉等发出或以共干形式发出。二、行程变异图示：椎动脉在椎前行走，于C4进入横突孔一般椎动脉于C6进入横突孔。椎动脉不在横突孔内即为行程变异。行程变异Hong等对700例受试者进行颈部CT血管造影(CTA)检查发现，949受试者椎动脉V1段从第6颈椎横突孔进入，仅03从第7颈椎横突孔进入；行程变异图示：右侧椎动脉全程不在横突孔内虽然更为少见，但应该警惕！行程变异与临床行程变异可导致椎动脉缺少横突孔骨性结构的保护，易受周围组织活动的影响，可能导致椎动脉移位受压，进而引起椎动脉壁上交感神经受刺激，导致椎动脉痉挛，造成后循环供血不足，

14、所以椎动脉走行变异的患者禁止做颈部按摩。外科手术时也应尤其注意保护延长迂曲的椎动脉。三、椎动脉数目变异椎动脉一条缺失或分支变异。图示：左侧椎动脉多出一条分支并压迫丘脑，引起临床症状。四、椎动脉狭窄早在19世纪就有关于椎动脉发育不全或狭窄的报道。流行病学研究结果表明，椎动脉发育不全或狭窄的发生率为7.430。图示：右侧椎动脉狭窄导致颅内缺血患者（箭头）。众多研究对椎动脉狭窄的定义标准不同，目前尚无统一标准，常用的有以下几种：(1)通过磁共振血管成像(MRA)或CTA等检查；椎动脉直径2.5 mm，血管阻力指数0.85，收缩期峰值流速40 cms；(2)通过CTA检查：椎动脉直径2 mm且两侧不对称比1：1.7；(3)经MRA或CTA检查：椎动脉直径50；(4)通过经颅多普勒超声(TCD)检查：椎动脉直径2.5 mm。椎动脉发育不全弓猎人综合征弓猎人综合征(bow hunterS syndrome，BHS)又称旋转性椎动脉闭塞综合征。由Sorensen，1978年描述