医疗质量与安全管理持续改进考核方案

1、医疗质量与安全管理持续改进考核方案（试行）I=Jl=l为加强医院质量与安全管理水平，建立长效管理机制，提升医院标准化、规范化和 科学化管理水平，根据医疗质量管理办法和二级综合医院评审标准实施细则（2012 年版），结合我院实际情况，特制定本方案。一、目的（一）实现医院质量与安全管理的持续改进，形成全院共同参与质量与安全管理的医 院文化。（二）根据医院质量与安全监控指标，加强对重点部门、关键环节和薄弱环节的质量 与安全监督与评价，提升医院质量与安全管理水平。（三）质量与安全管理实行多部门协作机制，部门间加强沟通协作，实现质量与安全 管理信息的有效传递。（四）督促各科室认真履行岗位职责，全面落实医

2、院质量与安全管理目标。（五）督促机关职能科室认真履职，始终树立为临床一线服务的意识，不断提高管理 技能和服务水平。二、医院质量与安全管理指标体系（附件1）医院质量与安全管理指标体系是系统地评价医院质量与安全管理水平的重要依据。 通过对医院质量与安全相关指标的收集、统计和分析，充分运用统计数据、统计指标等 规范的质量管理手段，全面掌控我院各临床、医技科室及行政后勤的质量与安全管理和 实施情况，实现医院质量与安全的标准化、规范化、科学化管理和持续改进，同时为各 临床、医技科室及行政后勤质量与安全管理提供指导。三、医院质量与安全管理考核体系实施医疗质量与安全管理，是狠抓医院自身建设，规范医院管理，实

3、现质量与安全 指标体系与科室规范管理有效结合，切实提高医疗服务质量水平的重要手段，医疗质量 与安全管理考核体系本着实事求是、合理规范、操作性强、便于考核评价和横向比较的 原则设计。（一）医疗质量与安全管理考核体系的组成医院医疗质量与安全管理考核体系由临床科室综合质量考核表一医疗组（附件 2）、临床科室综合质量考核表一护理组（附件3）、医技科室综合质量考核表（附 件4）、行政后勤综合质量考核表（附件5）、职能科室综合质量考核表（附件6）所 组成。临床科室质量与安全考核中以各独立核算单位进行考核，总分400分，其中医疗 组300分，占独立核算单位总分75%，护理组100分，占独立核算单位总分25%

4、。（1）临床科室质量与安全考核表一医疗组分为指标评价、医疗制度与流程执行 评价两方面内容，总分300分。其中麻醉科、ICU、血透室、急诊科、内窥镜室、门诊 部、口腔科、体检科单列考核表，总分100分。（2）临床科室质量与安全考核表一护理组分为护理目标指标、优质护理服务、 综合护理管理、患者安全管理、抢救车与病区药品管理等方面内容，总分100分。医技科室质量与安全考核表由科室管理、持续改进、院感管理等组成，总分 100 分。行政后勤质量考核表由医学装备及医疗器械管理、安全保卫、保洁服务、水 电管理、洗衣房管理、价格管理等组成，总分100分。职能科室质量考核表由服务质量、科室管理、质量指标等组成，

5、总分100 分。（二）医疗质量与安全管理考核及奖惩办法：临床科室质量考核医疗组考核方法：由医务科、药剂科、院感科、公共卫生科等 相关部门组织实施，次月7日前将上月考核汇总结果及分析改进意见报质控科。临床科室质量考核护理组考核方法：由护理部组织实施，次月7日前将上月考 核汇总结果及分析改进意见报质控科。医技科室质量考核办法：由医务科、设备物资科、科教科、人事科等相关部门组 织实施，次月7日前将上月考核汇总结果及分析改进意见报质控科。行政后勤质量考核办法：由设备物资科、总务科、价格办等相应职能部门组织实 施，次月7日前将上月考核汇总结果及分析改进意见报质控科。职能科室质量考核由质控科及各临床医技科

6、室组织进行，次月7日前将上月考核 汇总结果及分析改进意见报质控科。考核成绩每月以各临床科室独立核算单位、医技科室、职能科室为单位进行统计， 分别计算当月考核总分，总分分段与当月奖金等挂钩：（1）临床科室独立核算单位考核总分*00-（医疗组扣分+护理组扣分）：4。（2 ）医技科室、职能科室考核总分为实得分。（3）各临床科室独立核算单位、医技科室、职能科室考核总分N95分视为合格；每 月考核总分分段与当月奖金挂钩，具体如下：90分W考核总分95分，每下降1分扣除临床科室独立核算单位、医技科室、 职能科室奖金100元，所扣除的奖金由科室、部门负责人落实到个人；考核总分90分以下部分，每下降1分扣除临

7、床科室独立核算单位、医技科室、 职能科室奖金200元，所扣除的奖金由科室、部门负责人落实到个人，科室扣分同时与 科室、部门负责人当月职务津贴相应比例挂钩（最高不超过当月津贴的30%）；质控科每月汇总各临床科室独立核算单位、医技科室、职能科室当月考核总分， 每月20日前将上月扣罚奖金报送财务科执行，但扣发奖金最高不超过该核算单位该月 奖金的50%。年终质控科根据各科室、各部门质控管理情况，评选优秀管理部门及个人，全年质 控扣款用于奖励质控优秀部门及个人。（三）医疗质量与安全管理考核结果反馈总结每月由质控科分析全院质量管理情况：分析本月质量与安全管理指标完成、 统计指标变化情况，查找问题，并将本月各职能科室（医务科、护理部、医院感染管 理科等）的考核情况向院领导汇报，对存在的质量与安全问题，由相对应的职能科室 负责整改，质控科对整改情况进行追踪（附件7）每年两次或根据