手术技术的经验分享课件

1、手术技术的经验分享 外科手术是外科医生人声价值的体现，而手术技术关乎着患者的生命和生活，同时也关乎着医生的生存能力。 良好的手术技术来源于医生的学识、智慧、灵感和良心摘北大人民医院姜保国教授为本次讨论写的引言：下面就开展我们的病例技术的讨论桡骨头骨折冠状突骨折肘关节脱位恐怖三联征恐怖三联征恐怖什么？恐怖三联征的治疗原则功能康复解剖重建重建主要和次要稳定结构，使肘关节稳定肘关节的稳定结构Ring D, Jupiter JB; JBJS 1998前柱：冠状突、肱肌、前关节囊 后柱：鹰嘴、肱三头肌、后关节囊 外侧柱：桡骨头、肱骨外侧髁外侧副韧带复合体内侧柱：内侧副韧带、冠状突、肱骨内侧髁？冠状突对肘

2、关节稳定有多重要？解剖冠状突骨折 50%肘关节不稳定外侧尺副韧带: 后外侧旋转不稳定内侧副韧带: 外翻不稳定桡骨头 内侧副韧带完整时作用不明显；内侧副韧带（冠状突）损伤时至关重要鹰嘴: 切除50%出现轻微不稳定。Morrey BF Instr. Course lecture 2003鹰嘴51 冠状突4 桡骨头32冠状突骨折不能不重视！冠状突骨折手术适应症是什么！冠状突骨折Regan Morrey分型（1989）冠状突骨折Regan Morrey分型（1989）型：冠状突尖端撕脱骨折；型：小于50%高度的冠状突受累；型：大于50%高度的冠状突受累（骨折块可包括MCL前束止点）冠状突 : ODri

3、scoll1) 分类冠状突 : ODriscoll1) 分类后外侧旋转不稳定 “恐怖三联征”内翻后内侧损伤前方鹰嘴骨折脱位“ 经鹰嘴骨折”后方鹰嘴骨折脱位孟氏损伤1) ODriscoll SW. Instr. Course Lectures 2003I型冠状突 : ODriscoll1) 分类前方鹰嘴骨折脱位“ 经鹰嘴骨折”后方鹰嘴骨折脱位孟氏损伤1) ODriscoll SW. Instr. Course Lectures 2003内翻后内侧损伤后外侧旋转不稳定 “恐怖三联征”Type II冠状突 : ODriscoll1) 分类前方鹰嘴骨折脱位“ 经鹰嘴骨折”后方鹰嘴骨折脱位孟氏损伤1)

4、ODriscoll SW. Instr. Course Lectures 2003后外侧旋转不稳定 “恐怖三联征”内翻后内侧损伤Type III 50%冠状突骨折固定失败率高！本病例治疗有什么方法更确切？向大家推荐一冠状突骨折固定技术冠状突骨折的处理无论骨折块多小，对肘关节稳定性都有影响较大的骨块选用拉力螺钉或前内侧支撑钢板固定较小的骨块选用钢丝袢钢板固定骨移植术以重建冠状突 冠状突骨折的处理我的方法 术后X片及CT冠状突骨折的处理术后康复锻炼，获得良好结果明确诊断 X线 CT 三维成尽早纠正脱位 手法复位 固定手术治疗不可忽视冠状突的复位固定质量重建冠状突螺钉 袢钢板我们应该认识到，恐怖三联

5、征治疗早期康复训练异位骨化预防固定确切请分享下一经验失败率高也是医生恐怖的原因Mehen和Jupiter分类I关节内骨折 A单柱骨折 1内柱骨折 a高位；b低位 2外柱骨折 a高位；b低位 3矢状面劈裂骨折 B双柱骨折 1T型骨折 a高位；b低位 2Y型骨折 3H型骨折 4型骨折 a内侧；b外侧 5多平面骨折 C小头骨折 D滑车骨折关节面外、关节囊内骨折 A经柱骨折 1高位 a伸展型；b屈曲型； c外展型；d内收型 2低位 a伸展型；b屈曲型关节囊外骨折 A内上髁骨折 B外上髁骨折单柱骨折双柱骨折关节囊外骨折13C113C213C3 AO 分型2% 全身骨折30% 肘关节骨折青年男性老年女性疗

6、效差入路及固定方式 存在争论入路？ 手术入路的选择 三头肌劈开入路 伸肘装置翻转入路 鹰咀矢状面截骨翻转入路 鹰咀截骨入路探讨： 不同入路的显露能看见多大视野 入路显露关节面积三头肌劈开35%三头肌翻转46%鹰嘴截骨57%Wilkinson JM, Stanley D.JSES 2001Jul-Aug 10(4) 充分显露，关节面复位精确。无需截骨保存三头肌伸肘装置可以用于关节松解、置换术后恢复快 三头肌翻转入路优点三头肌无力附着点向外侧滑脱软组织损伤相对较大缺点尺神经是否需要常规前移？ 无论哪种入路, 首先必须分离尺神经, 并加以保护。 是否行尺神经前移也是备受争议的话题。已报道的肱骨远端

7、C 骨折患者术前尺神经症状的患病率为 2 4. 8% Coles CP , Barei DP , Nork SE , et al . The olecranon osteotomy : a six - year experience in the treatment of intraarticular fractures of the distal humerus J . J Orthop Trauma , 2006 ,20 ( 3 ) : 164 - 171. 固定方式的选择哪种最好 Y形钢板技术 双钢板技术 AO垂直钢板技术 平行钢板技术 要兼顾骨折局部内外稳定性和前后稳定性探讨： 机械稳

8、定性比较Y 钢板AO 钢板平行钢板平行钢板好在那里？优点力学稳定长螺钉所有螺钉经过钢板稳定的几何构型 平行钢板固定技术缺点 技术难度高术后一月随访术后一年半随访内固定取出术后三月随访三头肌翻转入路可以提供充分的显露 -C1,C2及部分C3型(C3.1,C3.2)鹰咀截骨入路-C3.3型 C1、C2 型骨折AO垂直钢板技术 可以提供充分固定C3 型骨折可选择平行钢板技术 提供更坚强的固定 经验总结请分享下一病例骨干部骨折给骨科医生带来的苦恼最多李某M/41y12-B28m P.O2.5y P.O3y P.O纵向稳定重要还是旋转稳定重要？选择了带锁髓内钉结果如何？肱骨干部骨折什么原因？对于延迟愈合

9、考虑手术治疗可以联合应用以下手术方法：局部注射自体骨髓、骨折复位再固定（内固定、外固定）、植骨手术腓骨结构植骨术、松质骨嵌入植骨术、双侧覆盖植骨术、Gill滑移植骨术、带血管的游离腓骨移植术、骨皮质剥脱术、膜成骨技术。IM+B.G3m P.O9m P.O1y P.O?换粗钉动力化改钢板外固定其它又出问题啦！怎么办？看看结果如何？ 1d P.O 2m P.O 9m P.O 2y P.O 结果满意！ 经验提示肱骨干骨折钢板或髓内钉固定各有不同优缺点。钢板固定时要么加压，要么桥接。髓内钉固定时尤其注意髓腔直径（过小，医源性骨折，过大，固定不稳定）对于肱骨干不愈合，根据具体情况选择再固定方式请分享下一

10、经验朱X女，26岁类风湿性关节炎15年人工全髋置换术后1年跌倒假体周围骨折Vancouver 诊断： Vancouver分型 ？治疗：非手术/手术？内固定：接骨板？髓内针钢缆异体骨板加长人工关节植骨Vancouver 切开复位AO线缆接骨板固定424.641: narrow 14 hole Thickness: 4,6mm Width: 13.5mm Hole spcing: 18.00mm TiCP固定结果是否满意？经验告诉我们可以这样骨折迟延愈合接骨板断裂病人未负重术后2个月下一步治疗： 髓内针钢缆异体骨板加长人工关节植骨为什么钢板断裂？接骨板断裂原因：切开复位- 破坏血运接骨板过长AO锁

11、定接骨板结合孔- 影响强度膝关节僵直- 应力较大绝对稳定- 应力集中鈦材料翻修手术：更换线缆接骨板（zimmer cable-ready)桥接固定植骨长305mm，宽16mm，厚5mm steel术后3个月：经验提醒：内固定选择 - 根据骨折类型病人情况 - 骨折类型 - 病人具体病情评估骨折端应力AO线缆接骨板强度低于zimmer cable-ready （Thickness: 4.6mm,width:13.mm, 结合孔，钛合金/ thickness:16mm，width:5mm, 圆孔，不锈钢 ） 积极植骨48请看下一个病例男性，25岁，车祸伤，合并颅脑、腹部损伤，伤后32天手术。我们要

12、讨论手术入路问题： 单纯前入路？ 前后联合入路？ 其它？T型骨折这是什么类型骨折？复位、难度、风险、射线量 髂腹股沟入路 + K-L入路疗效肯定、显露大并发症多探讨否是单侧切口就解决治疗问题？ 有请 陈仲教授经典解读同道们都知道：为了减少创伤及操作步骤“髂坐钢板”在复杂髋臼骨折手术中的应用为什么叫髂坐钢板（ ILIOISCHIAL-PLATE）为了减少创伤及操作步骤内壁和四边体较薄，适于用“T”形桡骨远端钢板或弹性钩板固定安全区The Safe Zone for Extra-Articular Screw Placement During Intra-Pelvic Acetabular Sur

13、gery， Pierre Guy. J Orthop Trauma 2010;24:279283良好的显露便于复位、放置钢板不需要对髂外血管束进行分离，最大限度的避免了髂外血管束的牵拉伤及髂外血管痉挛、栓塞髂坐钢板患者、39岁，交通伤T型骨折双柱骨折请共享一个病例单纯前路行吗？结果是否满意？技术内容提示 通过单一改良Stoppa入路或辅助髂窝入路，对不含后壁骨折的复杂髋臼骨折进行固定，较前后联合入路创伤小，需要把握好适应证。请看下一个病例小转子缺乏完全劈裂，内侧缺乏支撑，不稳定，且外侧壁过薄这个位置能接受吗？分型 Boyd-Griffin分型(1949) Evans分型（1949） Evans

14、-Jensen分型（1975） AO分型（1981）分型AO分型分型选择股骨头颈骨质量最好的部位固定内固定物应位于股骨头颈的中央或者偏下股骨头颈的前上方为骨质最差的部位6个月 3个月临床中因复位不良引发的并发症多见让我们谈谈髋部骨折的复位技术内植物失效经验总结固定方式选择复位质量内置物螺钉分布医生技术经验骨质疏松负重偏早创伤骨科粗隆间骨折手术治疗极为常见有必要针对复位问题进行探讨股骨颈发生了严重短缩为什么会这样？如何避免并发症发生？骨折复位术中不必尝试复位小转子尽量保留内侧皮质完整保持内侧壁内层皮质的线性关系对于难复性骨折，可接受适度外翻，不可接受内翻防止髋短缩5 头钉位置复位技巧Center

15、 Center中心 中心正位：股骨头中央侧位：股骨头中央TAD：尽可能贴近软骨下骨，大于5mm理想的头钉位置复位技巧大部分骨折：外展外旋位置充分牵引后内收内旋难复性骨折：通过多种复位工具辅助完成复位骨折近端成角移位可以通过导针或克氏针撬拨完成由于髂腰肌牵拉骨折近端向前上移位，复位困难通过克氏针撬拨完成复位，植入导针复位技巧通过复位钳完成复位复位技巧复位技巧当骨折近端牵引复位后仍向近端移位时可以骨钩牵拉复位Yaozeng Xu， Orthopedics July 2010 - Volume 33 Issue 7Yaozeng Xu， Orthopedics July 2010 - Volume

16、33 Issue 7复位技巧当骨折近端向前移位时也可以用克氏针向远端牵引下压复位复位技巧使用顶棒或骨钩对前后或侧方移位的骨折完成复位满意复位小结 转子间骨折的复位和固定是决定疗效的主要因素 手术治疗存在诸多陷阱，注意避免医源性骨折（否则A2型变成A3型）后果更复杂171粗隆间骨折治疗问题为大家再展现一项技术和认识请分享下面病例：赵X，64 ，男高血压糖尿病冠心病？和大家探讨内固定物的如何选择与技术各位同道：您是否赞同选择钢板螺钉呢？关于在粗隆间部骨折治疗钢板与髓内钉选择常常存在争议倒打LISS 骨质疏松，不稳定骨折，粉碎性骨折较适用 利用桥接及微创技术倒打LISS解剖锁定板周方教授首先报道反向

17、微创锁定接骨板治疗股骨粗隆部骨折适应症探讨 谭磊， 周方等。中华创伤骨科杂志，2013（72例）需理解：锁定板适应征AO分类31A2.2以上少数外侧壁粉碎严重的骨折股骨近端外侧壁破坏严重粗隆部骨折冠状面劈裂粗隆下骨折延伸至梨状窝髓内钉进针点粉碎 髓腔狭窄假体周围骨折脂肪栓塞展示前面提及的病例，我们选择了锁定钢板技术要点如下：1 mon post-op2 mon post-op3 mon post-op18 mon post-op结果满意经验倒打LISS或锁定板固定并非主流术式，选择适应证很重要，另外要注意其属于偏心固定，术后避免过早负重。请分享下面病例：X 线女，43岁，车祸无基础疾病Schatzker v外外外外SCHATZKER 分型Schatzker 型：外侧劈裂Schatzker 型：外侧劈裂并压缩 Schatzker 型：外侧压缩 Schatzker 型：内侧压缩 Schatzke