腹部闭合伤及腹膜炎课件

1、腹部损伤、腹膜炎第三十二章腹部(闭合)损伤 Abdominal Trauma第一节 概论一、分类：开放伤：1、穿透伤：开放性损伤有腹膜损伤者，多伴有内脏损伤； 2、非穿透伤：无腹膜损伤者，偶伴 有内脏损害。闭合伤：（重点）闭合性损伤 开放性损伤二、病 因交通事故 工伤 斗殴战时 （开放性为主）损伤程度主要取决于暴力强度 速度 部位结构脆度，位置固定易破裂上腹挤压时脊柱前脏器易损伤肠道近固定部位，易损伤充盈空腔脏器易损伤三、临床表现因程度不同表现各异:1.实质脏器损伤:腔内出血表现，失血性休克，腹部炎症轻2.空腔脏器损伤:腹膜炎表现为主，感染性休克3.同时损伤诊 断一、有无内脏损伤：有下列情况之

2、一考虑有内脏损伤：1、早期出现休克2、持续性、进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症 状3、明显腹膜刺激征4、有气腹表现者5、腹部出现移动性浊音者6、便血、呕血、尿血7、直肠指检发现前壁有压痛、波动感或指套染血者开放伤：主要由各种锐性器具或火器引起腹部可见创口二、何种性质脏器损伤根据受伤疼痛部位，临床表现，必要时辅助检查1、有恶心 呕吐 便血 腹腔积气多为胃肠道2、有排尿困难 血尿 会阴牵涉痛为泌尿系3、有膈面腹膜刺激 肝脾破裂多见4、下位肋骨骨折 注意有无肝脾破裂5、骨盆骨折 直肠 膀胱 尿道损伤三、是否有多发伤1、腹内同一脏器多处破裂2、腹内有一个以上脏器受到损伤3、除腹部损伤外，有腹部以外

3、的合并损伤4、腹部以外损伤累及腹内脏器辅 助 检 查影像学表现胸片 低位肋骨骨折膈肌顶抬高肺挫伤胸膜腔积液心影增大心包内积血纵隔增宽主动脉破裂，纵隔积气主支气 管的破裂影像学表现腹部平片（卧位、左侧卧位等） 弥漫灰影 肠袢轮廓清晰 气腹征 低位肋骨骨折 膈肌穹隆的抬升， 腰大肌影消失腹膜后血肿影像学表现腹部超声及CT 血腹征 气腹征 肝、脾的损伤灶 包膜下血肿 实质内血肿 胰腺断裂 腹膜后血肿、 肾脏损伤影像学表现诊断性腹腔穿刺术和灌洗术指征：缺少超声和CT诊断条件下禁忌征：肠梗阻、膀胱充盈、怀孕、既往有腹部手术史操作技术：腹腔穿刺 腹腔灌洗诊断性腹腔穿刺术和灌洗术 结果分析： 灌洗后回抽液体

4、：红色血腹，清淡无腹腔出血，浑浊、胃内容物胃、肠穿孔粉红色后腹膜血肿或少量腹腔内出血镜下检查：血球、细菌，胆红素、淀粉酶测定诊断不清时，进行严密观察：1）每1530分钟测定一次脉率、呼吸和血压；2）每30分钟检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征程度和范围的改变；3）每3060分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和血细胞比容，了解是否有所下降，并复查白细胞数是否上升；4）必要时课重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术。观察期间应做到：1）不随便搬动伤者，以免加重伤情；2）不注射止痛剂，以免掩盖伤情；3）不给饮食，以免万一有胃肠道穿孔而加重腹腔污染。 治疗休克：排除腹腔外原因出血，如胸腔、骨盆大腿部等，及在积极的

5、抗休克治疗后生命征仍不平稳 立即剖腹探查经抗休克治疗后生命征平稳 进一步明确损伤部位，外科重症监护。治疗以下情况，应手术探查：1）腹痛和腹膜刺激征加剧；2）肠蠕动消失，腹胀加重；3）全身情况恶化；4）膈下游离气体；5）红细胞进行性下降，血压由稳定变为不稳定；6）腹腔穿刺吸出气体或不凝血液常见内脏损伤的特征和处理脾破裂肝破裂胰腺损伤空腔脏器的损伤腹膜后血肿脾破裂临床检查： 左下胸壁的挫伤 左下肋骨折表现 左上腹疼痛和肌紧张 左肩胛区疼痛 血腹（包膜下出血无血腹) 出血性休克影象学表现 腹部平片 B超-首选 CT 脾破裂脾破裂的治疗非手术治疗（80%-90%） 无休克，血流动力学稳定或经抗休克处理

6、后血压稳定；无腹膜炎体征；影象证实为轻度损伤； 无巨大后腹膜血肿；需输血少于4个单位脾破裂的治疗出血性休克：剖腹探查脾切除保守术式： 缝合，脾部分切除，脾动脉结扎， 包裹，生物胶 特殊情况：包膜下血肿有再破裂可能儿童脾破裂：尽量保脾 肝破裂发生率：25%，70%为肝右叶损伤类型 包膜下血肿（少见） 表浅裂伤 深部裂伤 肝中央血肿 大血管损伤（肝上静脉） 爆裂伤肝破裂临床检查右下胸壁的挫伤右上腹表现右肩胛区疼痛和肌紧张左下肋骨折疼痛 血腹（包膜下出血无血腹）出血性休克肝破裂影像学表现腹部平片B超 - 首选CT肝破裂的处理 剖腹探查：肝门阻断（45min)判断损伤程度表浅裂伤：缝合、电凝、压迫止血

7、深度裂伤: 血管、胆管 预 后占腹部伤死亡的首位 死亡率 15-40%胰腺损伤发生率较低损伤形式： 主要发生在胰颈部单纯挫伤胰周血肿 主胰管破裂胰腺损伤并发症坏死急性胰腺炎胰腺假性囊肿胰瘘 胰腺损伤治疗主胰管破裂： 胰体尾切除主胰管未破裂： 缝合+引流 空腔脏器的损伤发生率： 30% 损伤部位：主要发生在位置较固定部位：十二指肠、空肠上段、回肠末端、升结肠、降结肠、直肠、膀胱类型: 浆肌层撕裂全层破裂临床表现诊断困难，3/4病人早期（12h内）可以无明显症状早期的症状 腹痛、轻度肌紧张 气腹征 腹腔穿刺-灌洗术有助于诊断后期的症状：弥漫性腹膜炎表现处 理早期手术，预后和诊断及手术早晚相关小肠及

8、结肠损伤术式早期：缝合，切除缝合后期：切除，不行吻合，造口腹膜后血肿原因脊柱骨折骨盆骨折肾损伤腹部大血管损伤临床表现多在剖腹探查中发现肌紧张 血尿休克（无血腹、无血胸）影像学检查腹部平片B超CT和MRI处 理孤立的血肿：外科监护观察剖腹术中发现的血肿局限性的：可不处理扩展性的：打开血肿，寻找和处理肾脏损伤，寻找血管损伤骶前血管破裂 第三十三章急性化脓性腹膜炎分类病因：细菌性、非细菌性临床经过：急性、亚急性、慢性发病机制：原发性、继发性范围：弥漫性、局限性解剖腹膜：壁腹膜、脏腹膜壁腹膜：腹壁、横膈脏面、盆壁脏腹膜：内脏表面，浆膜层网膜、肠系膜、韧带固定内脏器官 解剖腹膜腔壁腹膜与脏腹膜的潜在间隙

9、人体最大的体腔 解剖腹膜腔男性：密闭 女性：与体外相通解剖腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊两者经网膜孔相通解剖大网膜丰富的血液供应大量的脂肪组织包裹、填塞病灶炎症局限，修复病变解剖壁腹膜：体神经支配，痛觉敏感，定位准确脏腹膜：自主神经支配，钝痛，定位较差解剖腹膜间皮细胞、基底膜、浆膜下层、结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力纤维皱襞多，面积1.72m2，与皮肤面积相等双向的半透膜生理润滑作用渗出少量液体，润滑腹腔，减少脏器之间摩擦吸收和渗出作用可吸收大量渗液、血液、毒素、空气渗出大量电解质和非蛋白氮生理防御作用能渗出大量淋巴细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等稀释毒素，吞噬细菌和异物，防止感染扩散

10、修复作用修复受损组织，易形成纤维性粘连急性弥漫性腹膜炎指急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔病因继发性腹膜炎 最常见的急性化脓性腹膜炎腹内脏器穿孔、外伤、手术、内脏破裂出血、腹内脏器炎症扩散等主要细菌为大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。混合感染，毒性强肝脓肿破裂急性胆囊炎穿孔胃十二指肠溃疡穿孔急性胰腺炎绞窄性肠梗阻肠穿孔小肠炎症、外伤、憩室炎并穿孔急性阑尾炎结肠肿瘤、梗阻穿孔急性盆腔炎宫外孕破裂产后感染病因原发性腹膜炎 自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌致病途径血行播散婴幼儿 逆行感染女性直接扩散泌尿系 透壁感染抵抗力下降病理生理腹膜充血水肿大量液体渗

11、出，含巨噬细胞、粒细胞、细胞因子、纤维蛋白原白细胞死亡、腹膜损伤坏死脱落、纤维蛋白沉积渗出液:清亮浑浊脓性病理生理年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱病变轻、被邻近脏器和大网膜包裹局限性腹膜炎吸收消散局限性脓肿痊愈粘连性肠梗阻腹膜水肿、渗液纤维蛋白增多急性腹膜炎呕吐、肠麻痹肠内积液毒素吸收细胞外液减少肺交换减少ADH增加尿量减少心排量减少组织缺氧休克代谢性酸中毒周围血管收缩死亡病理生理临床表现原发疾病的继续与发展表现不一 可急可缓 可长可短溃疡病急性穿孔急性胆囊炎、急性阑尾炎原发疾病表现+腹膜炎表现临床表现症状腹痛最主要的临床表现剧烈，持续性程度与病因、炎症轻重、年龄等有关以原发病灶处最严重临床表现

12、症状消化道症状恶心呕吐停止排便排气肛门部下坠感，便意体格检查一般情况急性病容 屈曲体位发热 脉搏增快感染中毒表现：高热 脉速 呼吸浅快 大汗 脉细速 血压下降 神志不清体格检查腹部检查视诊：腹胀 腹式呼吸消失 手术疤痕 舟状腹 肠型叩诊：肝浊音界缩小或消失 移动性浊音听诊：肠鸣音减弱或消失体格检查腹部触诊腹膜炎标志性体征压痛、反跳痛、肌紧张体格检查直肠指检直肠前壁触痛 饱满 包块妇科检查宫颈举痛辅助检查血常规：白细胞记数和中性粒细胞比例增高腹部立位平片：肠腔积气 肠麻痹征象 膈下游离气体B超：腹腔积液 胆囊 胆管 胰腺 肝脾 阑尾CT：估计腹腔渗液量 腹腔实质性脏器病变辅助检查腹腔诊断性穿刺

13、妇科后穹隆穿刺穿刺液的性质判断病因草绿色透明-TB黄色 浑浊含胆汁 食物残渣-上消化道穿孔血性 淀粉酶高-急性坏死性胰腺炎脓性略臭-急性阑尾炎脓性恶臭-绞窄性肠梗阻不凝血-腹腔实质脏器破裂出血诊断与鉴别诊断诊断病史 典型体征 辅助检查鉴别诊断原发性腹膜炎-内科治疗继发性腹膜炎 治疗一般治疗体位：半卧位静脉补液：纠正水电酸碱失衡 抗休克 输血禁食、胃肠减压防治感染：选用广谱抗生素，以后根据药敏试验结果调整抗生素治疗手术治疗适应证非手术治疗无效原发疾病严重腹腔大量积液，出现感染中毒，休克腹膜炎原因不明，无局限趋势治疗手术治疗处理原发疾病彻底清理腹腔建立充分引流积极术后处理腹腔脓肿继发于急性腹膜炎、

14、腹部手术分为膈下脓肿盆腔脓肿 肠间隙脓肿膈下脓肿脓液积聚在膈肌下，横结肠及其系膜以上-膈下脓肿膈下脓肿 临床表现 全身症状明显、局部症状隐匿腹部手术或腹膜炎后持续高热，持张热盗汗、乏力、纳差、消瘦、全身不适肋缘下、剑突下持续钝痛，肩颈部放射痛，呃逆膈下脓肿 体征 上腹部深压痛局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高患侧肺底部呼吸音减弱或消失肝浊音界扩大右膈下脓肿膈下脓肿辅助检查血常规：WBC计数及中性粒细胞比例增加X线：患侧横膈抬高，呼吸受限，胸腔积液，肋膈角模糊，部分肺不张，膈下占位阴影，胃肠道移位膈下脓肿 膈下脓肿 辅助检查B超& CT明确脓肿部位、范围和邻近脏器关系可在B超引导下行诊断性穿刺膈下脓肿 膈下脓肿 治疗非手术治疗 半卧位补液支持，合理选用抗生素经皮穿刺引流 膈下脓肿 脾切除后继发左侧膈下脓肿CT引导下穿刺置管引流膈下脓肿治疗手术治疗 适合脓腔较大、壁厚或多房性脓腔应用B超或CT定位，选择最佳进路常用经前腹壁肋缘下切口盆腔脓肿位置最低，脓液易积聚面积小，吸收差，全身症状轻，局部症状明显继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染盆腔脓肿 临床表现 全身症状轻、局部症状明显盆腔手术或腹膜炎后体温又上升，持张热下腹部坠胀不适直肠刺激征：里急后重，便