血栓形成及抗凝治疗-PPT课件

1、 血栓形成及抗凝治疗山西医学科学院山西大医院血管外科杨涛血栓 Thrombosis 在活体的心脏或血管腔内，血液发生凝固或血液中的某些有形成分互相粘集形成固体质块的过程，在这个过程中所形成的固体质块称为血栓。何为血栓？血管内皮细胞损伤血流缓慢，血液瘀滞 血液高凝状态血栓形成的条件和机制内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因血栓是如何形成的？正常内皮细胞有强烈抑血栓作用5血栓的形成 血管收缩 6血栓的形成 血小板粘附与聚集7血栓的形成凝血系统激活 8血栓的形成红细胞参与血栓延展 血液凝固是一系列凝血因子经蛋白酶水解活化的级联反应过程。它可通过内源性或外源性途径启动，引起一系列凝血因子依次激

2、活（X、II、I）， 使可溶性的纤维蛋白原变成稳定、难溶的纤维蛋白，网罗血细胞而成血凝块。外源性凝血（负电异物表面）aaaaCLIaCa2+aaTFIIIPFaCa2+Ca2+PFaIIIaTFaTFCa2+PL内源性凝血（组织因子，TF）导丝 鞘管 支架斑块破裂内皮损伤抗凝系统： 1. 丝氨酸蛋白酶抑制物：抗凝血酶 2. 蛋白质C系统：蛋白质C、蛋白质S、 3. 组织因子途径抑制物（TFPI)KSPKHKaaaaCLIaCa2+aaTFIIIPFaCa2+Ca2+PFaIIIaTFaTFCa2+PL抗凝血酶蛋白质C系统TFPI动脉血栓形成高流速、血栓形成高度依赖血小板黏附动脉 T MPGI2

3、 预防和治疗动脉系统血栓 抗血小板+抗凝治疗静脉血栓形成 低流速 对血小板依赖程度很低静脉 T MPGI2预防和治疗静脉系统血栓 抗凝治疗为主 抗凝治疗的意义？高危人群血栓形成的预防血栓形成患者防止血栓的蔓延及新的血栓形成促进侧枝循环的建立抗凝药物的发展简史Alban. Eur J Clin Invest 2019 有效、安全、方便1930s1940s1980s1990s2000s普通肝素: 多个作用靶点，注射VKAs: 多个作用靶点，口服LMWHs: 多个作用靶点，皮下注射直接凝血酶抑制剂: 单个靶点，口服和注射间接Xa因子抑制剂:双靶点，注射直接Xa因子抑制剂单个靶点，口服现在DTIs,

4、direct thrombin inhibitors目前常用抗凝药肝素类抗凝药 普通肝素 低分子肝素维生素拮抗剂VKAs 华法令Xa抑制剂 间接：磺达肝睽钠 直接：利伐沙班 华法令为维生素K拮抗剂，可以影响依赖维生素K的凝血因子、，发挥抗凝作用VKAs的作用机制外源性凝血aaaaCLIaaaTFIIIIIIaTFaTF内源性凝血不良反应 出血：最常见, 发生率为9%10% 皮肤和软组织坏死 可能致肝损害，并可致畸华法令 特点及不良反应特点: 廉价 口服 方便 起效慢 需要监测凝血 INR 要求2.0-3.0 头孢菌素类、喹诺酮类、青霉素等能增强本类药的作用 XIaIXaVIIa - IIIII

5、a纤维蛋白原纤维蛋白Xa 内源性凝血系统 （接触性血栓途径） 外源性凝血系统 （组织因子血栓途径）肝素、低分子肝素 的抗凝机制XIIa抗凝血酶III普通肝素的缺点肝素耐受APTT 变异性，对肝素敏感性增加皮下注射生物利用率低 1520%频繁监测凝血及血小板计数必须住院出血、血小板减少症等并发症应对肝素导致的出血 对轻度出血，仅需要延长给药间期或减慢输注速度即可； 对重度出血，需立即停用肝素，并给予鱼精蛋白进行对抗，鱼精蛋白11.5mg中和肝素1mg计算。应对肝素导致的出血 对轻度出血，仅需要延长给药间期或减慢输注速度即可； 对重度出血，需立即停用肝素，并给予鱼精蛋白进行对抗，鱼精蛋白11.5m

6、g中和肝素1mg计算。低分子量肝素(low molecular weight heparin，LMWH) 特点：对因子Xa、XIIa的抑制作用强，而对IIa因子抑制作用弱。生物利用度高、半衰期长。出血并发症少，一般无需监测抗凝活性。低分子肝素(LMWH): 局限性胃肠外方式给药，使长期和/或家庭治疗变得不方便且不切实际有肝素诱导的血小板减少症(HIT)的风险HIT = Heparin-induced thrombocytopaenia. Haas S. Hematology. 2019;1:225-230.IIaII纤维蛋白原纤维蛋白凝块外源性途径内源性途径ATXaATAT抗凝血酶III (A

7、T-III)Adapted from Turpie AGG et al. N Engl J Med. 2019;344:619.Prescribing Information for 安卓.*安卓 通过与ATIII 结合而间接抑制Xa因子磺达肝暌钠作用机理安卓与AT III结合作用于Xa因子，可循环利用Xa循环利用游离的 Xa因子特别提醒: 肝素, 低分子肝素, 磺达肝暌钠, 均为抗凝血酶III依赖的抗凝药物,它们都是通过增强抗凝血酶III起抗凝作用的,当患者为先天性或获得性抗凝血酶III缺乏时,此类药物便失去了抗凝作用,因此,对患者进行血奖抗凝血酶III水平检测是必要的.药物类型给药途径 A

8、lban. Eur J Clin Invest. 2019;35(suppl 1):12. 注射时疼痛且不方便治疗窗窄疗效不可预测能引起肝素诱导的血小板减少症出血发生率高长期应用有导致骨质疏松的风险治疗窗窄疗效不可预测需要监测出血发生率高与许多药物、食物之间存在相互作用起效慢注射时疼痛且不方便能引起肝素诱导的血小板减少症长期应用有导致骨质疏松的风险长期抗凝治疗者需换用华法林注射时疼痛且不方便长期抗凝治疗者需换用华法林可能增加大出血风险传统抗凝药物存在临床使用局限性普通肝素维生素K拮抗剂低分子肝素间接Xa因子抑制剂肠道外给药口服肠道外给药肠道外给药1930s1980s1940s2000s组织因子

9、VIIaXa因子抑制剂 纤维蛋白原IIa因子(凝血酶) 纤维蛋白II因子(凝血酶原)Xa因子是外源性和内源性凝血途径的交汇点抑制Xa因子可以减少凝血酶爆发式的生成直接Xa因子抑制剂XIIaXIaXaIXa利伐沙班: 强效、选择性、直接Xa因子抑制剂利伐沙班直接结合到Xa因子的活性部位，具有高亲合力选择性作用于Xa因子无需辅因子 (如抗凝血酶)抑制:游离的 Xa因子凝血酶原酶的活性血凝块中的 Xa因子Perzborn E, et al. J Thromb Haemost. 2019;3:514-521, Depasse F, et al. ISTH. 2019, Roehrig S, et al

10、. J Med Chem. 2019;48:5900-5908. 科学对待抗凝治疗过程中出血凝血酶原时间测定PT-S凝血酶原时间活动度PT(%)国际正常化比值R-INR纤维蛋白原FIB活化部分凝血活酶时间APTT-S3.血细胞分析 RBC Hb HCT 2.凝血系列PTS 1.如为伤口渗血，判断是否与手术有关4.是否药物之间相互作用血浆凝血酶原时间 PT PT是血检前状态、DIC及肝病诊断的重要指标，作为外源性凝血系统的过筛试验，也是临床口服华法林治疗剂量控制的重要手段 PT延长： a、广泛而严重的肝脏实质性损伤 b、VitK不足 c、DIC晚期 d 、服用华法林治疗期间 PT缩短： a、血液呈高凝状态、 b、DIC早期 c 、血栓形成早期部分活化凝血活酶时间(APTT)反映血浆中凝血因子、水平，是内源性凝血系统的筛选试验。常用APTT对肝素抗凝治疗进行监控。APTT延长:a、凝血因子、缺乏b、凝血因子、及纤维蛋白原减少c、有肝素等抗凝物质存在 d、 DIC晚期 抗凝治疗禁忌： a）抗凝治疗出血性并发症或近期有出血史 b) 中枢神经系统梗塞，出血，肿瘤，创伤 c) 严重血小板减少症 d) 严重肝功能衰竭抗凝失败 a) 即使抗凝治疗依然发生P