血栓与止血检验课件(PPT 85页)

1、血栓与止血检验华西检验系 彭黎明第1页，共85页。 l血栓与止血检验的基础理论 l血栓与止血性疾病的分类 l 出血性疾病的实验室检查 l常见的出血性疾病 l 纤溶性疾病及其检验 l 血栓性疾病及其检验l 病例讨论与分析第2页，共85页。I. 血栓与止血检验的基础理论 一、血管壁在血栓与止血中的作用 二、血小板在血栓与止血中的作用 三、血凝机制 四、抗凝系统 五、纤溶系统 六、凝血、抗凝与纤溶系统的关系 七、血栓形成机制 第3页，共85页。一、血管壁在血栓与止血的作用（一）生理止血（三个时相） (二) 正常血管及内皮的止血功能 (三) 血管内皮细胞分子标志物与血栓形成 (四) 血管内皮细胞与血栓

2、形成的关系 (五) 血管内皮细胞的异质性 (六) 血管内皮在血栓与止血中的作用 （一）生理止血（三个时相） 1生理止血过程(图） l 止血过程涉及多因素参与（图）第4页，共85页。出血 血管收缩 血小板栓子形成 纤维蛋白凝块形成 （I） （II） （III） 交感N (+) 血管收缩 PLT粘附聚集 白栓血 释放活性物管 血管内皮受损 ET 红色血栓受 （止血） 损 胶原暴露 凝血系统激活 血液凝固+RBC TF图 正常止血过程第5页，共85页。图 止血过程涉及多因素参与第6页，共85页。2影响因素l 血管l PLT的质与量（中心地位）l 血凝系统第7页，共85页。(二) 正常血管及内皮的止血

3、功能 l 血管收缩 TXA2、ET、5-HT l 促血栓作用 vWF、Fn l 血小板激活PAF(血小板活化因 子） l 凝血系统激活 TF l 抗纤溶 PAI l 局部血粘度增高bradykinin 重点参与小血管收缩 分泌与释放活性物第8页，共85页。(四) 血管内皮细胞与血栓形成的关系(图) 血管内皮细胞受损伤或激活被认为是血栓形成的首位因素。 (三) 血管内皮细胞分子标志物与血栓形成 生理情况下，血管内皮细胞对凝血系统、抗凝系统、血小板、纤溶系统及血管本身都具有双重作用，其可合成并释放多种活性物质，包括促凝物、抗凝物、细胞粘附分子、血管舒缩因子及信号传导物质等（表）第9页，共85页。表

4、1 血管内皮细胞促/抗血栓的部分分子标志物第10页，共85页。血管内皮生理情况下：促血栓抗血栓病理情况下：血管内皮激活/损伤抗血栓血液成分改变血流改变血栓形成and/or促血栓第11页，共85页。(五) 血管内皮细胞的异质性(heterogeneity) 1.形态异质性 2. 功能异质性第12页，共85页。 在胚胎期血管内皮干细胞即分化为动、静脉及各种微血管内皮，分布于不同组织器官的血管内皮细胞具有不同的性质和功能。微血管内皮连续性内皮无孔非连续性内皮有孔非连续性内皮分布血脑屏障、淋巴结、骨骼肌肝、骨髓、脾内分泌腺、胃肠道、肾小球、脉络丛功能屏障、交换、运输造血、物质交换、血细胞加工分泌、吸收

5、、过滤第13页，共85页。 研究表明血管内皮源性活性物质的释放同样具有器官/组织特异性在一个特定器官内，血管内皮细胞vWF水平：静脉动脉t-PA的表达水平高低依次是：脑脂肪组织心肾睾丸肺PAI-1在肝脏中表达较高的水平，而在大脑中则未检出PAI-1生理情况下：血管内皮受刺激：例如第14页，共85页。 血管内皮细胞功能失调的临床诊断依赖于相关标志物在血循环中水平的测定，但这些值并不为病变发生部位提供足够信息； 另外，高水平的分子标志物并不能提示相应的血管内皮损伤是疾病的原因还是结果。 对血管内皮细胞功能异质性的了解暴露了其在目前临床应用上的局限：第15页，共85页。(六) 血管内皮在血栓与止血中

6、的作用-双重性(表1)l 正常生理情况下抗血栓血管内皮的完整性血管内皮介导的抗血小板/凝血/纤溶l血管受损时止血与促栓通过分泌与释放分子标志物(表1)第16页，共85页。二、血小板在血栓与止血中的作用 （一） PLT的结构 （二） 血小板膜磷脂代谢 （三） 血小板活化 （四） 血小板在止血过程中的作用第17页，共85页。 （一） PLT的结构1. 血小板及其膜结构(图) 2. 表面结构细胞膜（膜蛋白、双层脂质膜）l 膜糖蛋白(glycoprotein, GP受体家族示意图） GP IIb-IIIa : 最主要GP,FIB/ vWF/FN/VN的受体 GP Ib-IX-V: vWF与Thromb

7、in的受体 l 膜糖蛋白受体:结构分类（表）与功能分类(表） l 膜脂质 磷脂*：SPH,PC,PE,PI Ch 第18页，共85页。血小板及其膜结构示意图第19页，共85页。图 血小板膜糖蛋白受体家族示意图第20页，共85页。表 主要血小板膜受体及其特性GP受体配体基因家族功能表达GPIIb-IIIa (IIIb3)FIB,vWF,VN,FNIntegrin聚集,粘附C,SGPIb-IX-VvWF,TLRG粘附,膜骨架结构CGPIa-IIa (21,VLA2)collagenIntegrin粘附CP-selectin (GMP-140)PSGL-1selectinPLT-WBC相互作用SPE

8、CAM-1 (CD31)heparinIgPLT-EC相互作用CTXA2RTXGPCPLT-EC相互作用?PETA-3 (CD151)?Tetraspanin聚集SGPIV(CD36)TSP,colSR粘附C第21页，共85页。表 参与血栓与止血的血小板及其功能功能血小板膜受体1.促进/激活血小板 l ADP受体(P2Y1/P2Y12/P2X1) l肾上腺素受体(AR) l5-HT受体(5-HTR) lPAF受体(PAFR) l凝血酶受体(GPIb-V) l胶原受体(GPIa-IIa)2.促进血小板粘附/聚集 l整合素基因家族(FIB受体:GPIIb-IIIa,胶原/FN/VN受体) lLRG

9、基因家族(vWF受体:GPIb-IX-V) l选择素基因家族(P-selectin 受体) lIg基因家族(PECAM-1,ICAM-2)3. 抑制血小板激活 l PG受体(PGI2/PGD/PGE2/PGIP)4.参与血凝/纤溶 l 参与血凝(F IIa/Va/Xa/VIII/IX) l 参与纤溶(PLGR,t-PA,PL,u-PAR)第22页，共85页。3. 骨架系统和收缩蛋白 l microtubules l microfilamentsl submembrane filaments4. 重要的细胞器三种颗粒 （1）dense granule（） l ATP、ADP 促进PLT聚集 l

10、5-HT 促进PLT聚集与血管收缩第23页，共85页。（2） -granule* l -TG 促进PLT聚集 l PF4 中和肝素的抗凝活性 l TSP 促进PLT聚集 l PDGF 致动脉粥样硬化斑块的形成 l FN 胶原受体，介导PLT粘附（3） lysosome granule 第24页，共85页。5. PLT的特殊膜系统OCS,DTSOCS(open canalicular system)特点 与PLT外界相通 参与PLT的释放反应DTS(dense tubular system)特点 不与PLT外界相通 贮存Ca+2；调控PLT的 收缩与释放反应第25页，共85页。（二）血小板膜磷脂

11、代谢 1. AA（arachidonic acid ）代谢（图）lPGI2(AC兴奋剂) cAMP PAgT(-) 血管扩张 l TXA2(AC抑制剂) cAMP PAgT(+) 血管收缩 2. PIP2在血小板形态改变过程中的中心作用（图） 第26页，共85页。图 血小板膜花生四烯酸代谢血管内皮PLT（活性形式）（活性形式）第27页，共85页。图. PIP2在血小板形态改变过程中的中心作用第28页，共85页。（三）血小板活化活化 过程(图) 活化信号 活化 效应2. 活化表现 l 形态改变 l 表面特殊蛋白表达GPIIb-IIIa,P-selectin l 膜蛋白重排 GPIIb-IIIa的

12、结构(图)及在活化时的变化(图X2) （血小板整合素受体与IIb-IIIa结构示意图） （GPIIb-IIIa与FIB结合的激活过程 图） l 特异性产物含量增加第29页，共85页。血小板激活过程示意图细胞外信号 受体 转导蛋白 酶 前体 第二信使细胞内效应器血小板反应(粘附,聚集,释放)第30页，共85页。血小板整合素受体与IIb-IIIa结构示意图l第31页，共85页。图. GPIIb-IIIa与FIB结合的激活过程第32页，共85页。活化的分子基础 l 收缩：活性物 活性信号 PLT收缩PIP2在血小板形态改变过程中 的中心作用（图） Actin在PLT激活过程中的变化(图)3. PLT

13、激活途径与机制(表)第33页，共85页。图 肌动蛋白在PLT激活过程中的变化第34页，共85页。表 PLT激活途径与机制激活机制激活途径I.Ligand-Receptor l 激动剂:T-PAR,TXA2-TP,ADP-P2Y/P2X l 粘附受体:Col-GPIV,FIB-GPIIb/IIIa l 其它受体:PDGF-PDGFr,t-PA-PAR l 拮抗剂:PGI2/PGD2-IPII.G-protein coupled l TXA2-TXA2R-PLCIII. Signal transduction: l PLC,IP3;PLA2第35页，共85页。（四） 血小板在止血过程中的作用1.

14、在止血过程中的中心作用(图)2. 粘附(adhension)功能l定义:PLT+non-PLT components l机制:内皮受损 vWF+PLT(GPIb-IX-V)+内皮成分(胶原） 内皮（胶原)-vWF PLT(Ib-IX)3聚集(aggregation)功能l 定义:PLT+PLT PLT aggregenl 机制 及临床意义(表,图) GT(Glanzmanns thrombasthenia) GPIIb-IIIaBSS(Bernard Soulier syndrome)-GPIb-IX-V SPD(stroage pool deficiency)/cyclo-oxygenase

15、 deficiency/thromboxane synthase deficiency-same第36页，共85页。使小A收缩 释放5-HT、TXA2 粘附、聚集 形成白色栓子凝血活酶形成 PF3 PLT 血块收缩酶 血块收缩(CR) 吸附凝血因子 抗纤维蛋白溶酶 灭活纤溶酶 参与凝血 第因子(PF4) 中和肝素 图 PLT在止、凝血中的作用第37页，共85页。 表 血小板聚集反应及其意义 诱聚剂 GP 配体 聚集物 临床意义 ADP,AA GPIIb-IIIa+FIB(RGD)诱聚剂 PLT(IIb/IIIa)-FIB GT EPI/T Ca2+ Risto GPIb-IX-V + vWF

16、诱聚剂 PLT(Ib/IX)-vWF vWD Ca2+ BSS Coll GPIa-IIa + Coll Ca2+ PLT(Ia/IIa)-Coll GT T GPV + IIa Ca2+ PLT（V）-IIa BSS第38页，共85页。图 各种不同血小板聚集反应第39页，共85页。4释放功能（图） 粘附、聚集与释放的关系（图）5促凝活性 PF3、CPFA、CICA6血块收缩功能第40页，共85页。第41页，共85页。GPIb-IIaGPIb-IX第42页，共85页。三、血凝机制(一）凝血因子 （二）凝血机制 （三 ) 凝血机制的调控 （四）凝血与上皮止血的关系第43页，共85页。(一）凝血因

17、子已编号的共12+激肽系统2个+ Mg2+/Zn2+1. 维生素K依赖的凝血因子l FII（prothrombin）l FVII ( stable factor)l FIX ( PTC )l FX 第44页，共85页。2. 接触凝血因子l FXII ( HF)l FXI ( PTA)l PK ( prekallikrein)lHMWK ( high molecular weight kininogen)3 凝血酶敏感因子l FI ( FIB)l FV ( labile factor)l FVIII ( antihemophilic globulin, AHG)l FXIII ( fibrin

18、stabilizing factor, FSF)第45页，共85页。4. 其他凝血因子l FIII ( TF)l FIV ( Ca2+)l Mg2+l Zn2+(二）凝血机制 1. 瀑布学说（图） 2. 瀑布学说的修饰（图） 3凝血机制的修饰与传统的模式比较（表） 4. 连接内外凝血途径的桥梁（图）第46页，共85页。图 经典的瀑布学说第47页，共85页。 血管壁受损（表达TF） VII VIIa/TF (-) TFPI Ca2 +,Mg2+ IX IXa VIIIa,PL, Ca2 +,Mg2+ ,Zn2+ X Xa Va, PL, Ca2 + II IIa (-) FIB Fb Fig M

19、odified Coagulation Cascade第48页，共85页。修饰瀑布学说的要点l中心环节：凝血酶（FIIa)的形成l关键因子：FVIIa,FIIal FIIa作用 裂解FIB,形成Fb单体(FM) 激活XIII,形成XIIIa,促进不溶性Fb生成 反馈激活FV,VII,VIII,XI 激活PLT 促进内皮细胞合成释放vWF 结合TM,激活PC第49页，共85页。组织因子途径学说 90年代传统凝血理论的重大修改： 外源启动，内源放大。 意义： 强调组织因子的重要性； 合理解释凝血理论。第50页，共85页。表 传统与修饰后的凝血机制比较 传统 修饰后 内、外系统启动 主要由TF启动

20、FXII FXI II Xa 、Va IIa FXI FXII 缺乏引起出血 FXII 缺乏引起血栓无TFPI的调控作用 TFPI调控作用重要 FXII为内源启动因子 FXII仅在体内与异物 接触后才和PK 及 HMWK启动凝血 FXII 、PK 、HMWK 三者主要参与血压调 是内源启动成分 节,抗凝血酶,促纤溶 第51页，共85页。图 连接内外凝血途径的桥梁第52页，共85页。（三 ） 凝血机制的调控 1.酶复合物在凝血瀑布中的作用(图) 2.凝血酶的二条主要调控机制(图) 3. 凝血酶在凝血过程中的多重作用(图) （四）凝血与上皮止血的关系（图）第53页，共85页。图 凝血瀑布中 的酶复

21、合物 Extrinsic PathwayETITProthrombinaseII IIaProtein CaseX XaX XaET-Extrinsic TenaseIT-Intrinsic Tenase第54页，共85页。图 凝血酶的二条主要调控机制第55页，共85页。图 凝血酶在凝血、抗凝、纤溶过程中的多重作用Thrombin第56页，共85页。图 凝血酶与内皮止血的关系第57页，共85页。四、抗凝系统(一) 抗凝系统的组成(二)重要抗凝系统的作用机制(三)凝血与抗凝系统的关系第58页，共85页。(一) 抗凝系统的组成(表)(二)重要抗凝系统的作用机制 1.AT的抗凝机制(图)2. 三个主

22、要抗凝系统及其作用机制(图)3.蛋白C系统及其调节和作用4.抗凝血酶和蛋白C的抗凝机制(图)5.蛋白C/S和蛋白Z的抗凝机制(图) 6. TFPI(Kunitz型蛋白酶)的抗凝机制(图)第59页，共85页。表 主要抗凝系统的成分及基本特性抗凝系统组成成分生化特性主要作用靶AT*ATserpinIIa,FXa/IXa/XIa/XIIaHC IIserpinIIaPCPCVDK,SPFVa,FVIIIaPSco-factorFVa,FVIIIaTM跨膜蛋白FIIa, FVa,FVIIIaEPCRreceptorPC,APCTFPITFPIKunitz型SPFXa,FVIIa/TFPZ&ZPIPZc

23、ofactorFXaZPIserpinFXa第60页，共85页。 AT(弱)+ HC II AT HC II(强) IIa AT IIa复合物+HC II 凝血酶失活 图 AT抗凝示意图第61页，共85页。图 三个主要抗凝系统及其作用机制第62页，共85页。 APCI （-） FVa、FVIIIa (-) （-） PAI-1蛋白C EPCR 活化蛋白C （-） FXa-PL（PLT）(PC) (+) (APC) IIa-TM (+) (+)AT-III与IIa结合 PS图 蛋白C系统及其调节和作用第63页，共85页。图 抗凝血酶和蛋白C的抗凝机制第64页，共85页。图 蛋白C/S和蛋白Z的抗凝

24、机制PLCa2+第65页，共85页。图 TFPI的抗凝机制第66页，共85页。(三)凝血与抗凝系统的关系 凝血系统 抗凝系统 凝血与抗凝系统的关系(图)第67页，共85页。图 凝血与抗凝系统的关系第68页，共85页。五、纤溶系统1. 纤溶系统组成及其作用(图X2)2. 纤溶酶原激活的三条主要途径(图)3. PL降解Fb的过程（图）4. 纤溶系统的调控 激活剂 t-PA是启动纤溶过程的关键性因子 抑制剂 纤溶酶抑制剂：-AP 纤溶酶原激活物抑制剂：PAI1/2/3 TAFI(thrombin activated fibrinolysis inhibitor)对纤溶的调控(图)第69页，共85页。图 纤溶系统组成及其作用PA(t-PA,u-PA) (-)PAI1/2/3PLGPL (-)-AP, -MG,C1INHFb(FIB)FDP第70页，共85页。纤溶系统示意图第71页，共85页。 图 纤溶酶原激活的三条主要途径图 纤溶酶原激活的三条主要途径第72页，共85页。图 PL降解纤维蛋白过程示意图第73页，共85页。图 TAFI对纤溶的调控第74页，共85页。六、凝血、抗凝与纤溶系统的关系 (