间质性肺疾病ppt课件(PPT 57页)

1、间质性肺疾病.第1页，共57页。几个概念定义：间质性肺疾病（Interstitial Lung Disease，ILD)是一组累及肺间质、肺泡和/或细支气管的肺弥漫性疾病。肺间质：肺泡间、终末气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴管组织。肺实质：各级支气管和肺泡结构。.第2页，共57页。肺间质成分间叶细胞（结构细胞）：成纤维细胞、平滑肌细胞及血管周细胞等 炎症及免疫细胞（活性细胞）：单核巨噬细胞、 淋巴细胞 细胞成分细胞外基质 基底膜、糖蛋白、纤维连接蛋白结缔组织纤维成分：胶原纤维、 弹性纤维.第3页，共57页。ILD的共同特征以弥漫性肺间质、肺泡炎症和间质纤维化为基本病理病变。以活动性呼吸困

2、难为主要症状。影像学表现为双肺弥漫性浸润阴影。肺功能表现为限制性通气障碍和弥散功能降低。.第4页，共57页。四、分类间质性肺疾病大约包括180个病种，大约1/3病因已明确，另2/3仍属病因不明类。（一）按发病的缓急可分：1、急性（病理上主要表现为弥漫性肺泡损伤，该型又分为急性期和机化期。属于这一型的代表性疾病有：急性间质性肺炎（AIP）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等。）.第5页，共57页。2、亚急性（病理上属息肉状肺泡腔内纤维化。对激素治疗有效，纤维化有可逆性。这一型的代表性疾病有过敏肺泡炎（IAA），闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）3、慢性（病理过程进展缓慢的肺泡腔内的纤维化及发

3、展为蜂窝肺），其主要代表疾病是特发性肺间质纤维化（IPF）。.第6页，共57页。发病机制致病因子对肺间质的损伤肺泡炎(可自限或治愈、好转)；机体对损伤的修复(失控)肺纤维化(无法逆转/继续发展)。.第7页，共57页。 病因已明 病因未明 吸入无机粉尘 特发性肺纤维化 二氧化硅、石棉、滑石、煤、铝、 脱屑性问质性肺炎 锡、钡、铁 胶原血管疾病 吸入有机粉尘 SLE、类风湿性关节炎、强直性脊椎 霉草尘、蔗尘、蘑菇肺、饲鸽者病 炎、多发性肌炎皮肌炎、干燥综合征 放射线损伤 结节病 微生物感染 组织细胞增多症X 病毒、细菌、真菌、卡氏肺孢子虫病 肺肾出血综合征 药物 特发性肺含铁血黄素沉着症 细胞毒化

4、疗药物 Wegener肉芽肿 癌性淋巴管炎 慢性嗜酸粒细胞肺炎 肺泡蛋白沉着症 遗传性肺纤维化 结节性硬化症、神经纤维瘤 肺血管床间质性肺病ILD分类病因分类.第8页，共57页。 Group 1 Group 2 IPF* 30/100 30.0(18/60)ILD (胶原性疾病) 17 /100 10.0(6 /60) SLE 5 /100 5.0(3 /60) RA 7 /100 3.3(2 /60) 硬皮病 3 /100 1.7(1 /60) 皮肌炎 2 /100 肉芽肿ILD 42 /100 41.7(25 /60) 结节病 19 /100 21.7(13 /60) 嗜酸细胞肉芽肿 11

5、 /100 5.0(3 /60) 高反应性肺炎 8 /100 6.7(4 /60) 血管炎 4 /100 8.3(5 /60) 药物反应 1 /100 10.0(6 /60)石棉、硅盐 6 /100 5.0(3 /60) 3.3(2 /60)其它 /100 Spectrum of Patient Diagnoses With ILD.第9页，共57页。几个容易混淆的概念ILD (Interstitial Lung Disease)IIP (Idiopathic interstitia pneumonia,)IPF(Idiopathic pulmonary fibrosis).第10页，共57页

6、。诊断方法病史：职业接触史，既往病史。胸部X线检查：双肺弥漫性磨玻璃样、网格条索状、结节状或片状阴影。胸部CT:尤其是HRCT。肺功能：以限制性通气功能障碍为主，伴弥散功能障碍。支气管肺泡灌洗细胞分类计数。肺活检：确诊重要手段全身检查了解是否是其他系统疾病的肺部表现。.第11页，共57页。ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:646.CLASSIFICATION OF IIP(IMMUNOCOMPETENT HOST)Idiopathic pulmonaryfibrosis/Usualinterstitial pneumonia(UIP)De

7、squamativeinterstitialpneumonia(DIP)Respiratorybronchiolitis-associatedinterstitial lung disease(RBILD）Acuteinterstitialpneumonia(AIP)Nonspecificinterstitialpneumonia(NSIP)Idiopathicinterstitialpneumonia(IIP).第12页，共57页。IPF特发性肺纤维化(IPF) 亦称隐源性致纤维化肺泡炎（cryptogenic fibrosing alveolitis, CFA），为ILD的代表性疾病。Ha

8、mman和Rich分别于35年和44年首先报道。 发病年龄：40-70岁。2/3的发病年龄超过60岁。男性稍多于女性，绝大多数为慢性型。美国每年的发病率为：男性：10.7/100,000, 女性：7.4/100,000, 估计其总的发病率为：3-6/100,000预后差，平均存活4-6年，5年生存率30-50%.第13页，共57页。定 义:IPF是一种与UIP有关的慢性肺间质纤维化的特定的疾病类型，病因未知。诊断需有病理活检表现为UIP的证据，并包括以下临床特征：除外其它已知病因的ILD，如药物性等。肺功能异常：VC降低、FEV1/FVC升高、DLCO降低胸片、HRCT改变 -ATS&ERS

9、1999.第14页，共57页。病理普通型间质性肺炎(UIP)是IPF基本的组织病理改变。IPF不包括：脱屑型间质性肺炎（DIP）呼吸性细支气管相关性的间质性肺炎（RBILD）非特异性间质性肺炎（NSIP）淋巴性间质性肺炎（LIP）急性间质性肺炎（AIP）隐源性机化性肺炎（COP) -1999,ATS&ERS.第15页，共57页。发病的危险因素吸烟药物慢性的食道胃反流环境因素感染遗传背景.第16页，共57页。病理:普通性间质性肺炎（UIP)UIP是诊断IPF的基本病理类型UIP的病理特点病理改变具有异质性,“轻重不一，新老并存”。 病理表现为：肺间质炎症、纤维化和蜂窝样病理改变以肺外周和胸膜下最

10、严重.第17页，共57页。病理:普通性间质性肺炎（UIP) 高倍镜观察，显示肺泡上皮增生，其下的纤维母细胞灶形成.第18页，共57页。IPF病理改变纤维母细胞形成，有淡蓝色的粘液背景，示病变（纤维化）进展.第19页，共57页。IPF病理改变肺泡间隔纤维性增厚，胶原沉积和片状的疤痕灶.第20页，共57页。X ray胸片：常常在出现症状以前，胸片可以有双肺底的网状改变。但胸片正常，不能除外早期的UIP改变。高分辨 CT（HRCT）：1-2mm厚的扫描，可以早期诊断IPF磨砂玻璃样改变；早期肺泡炎的改变网格状影；纤维化改变结节或小片状影：增生（肉芽肿）和肺泡炎蜂窝肺 晚期改变这些改变可以混合存在.第

11、21页，共57页。IPF的CT征象.第22页，共57页。 IPF的HRCT征象Slide courtesy of G Raghu, MD.第23页，共57页。肺功能: 限制性的肺功能损害：VC、TLC、FRC、RV减低FVC、FEV1减低FVC/FEV1正常或增加DLCO 降低比VC降低更早、更明显肺毛细血管床减少通气/血流比例失调弥散功能障碍.第24页，共57页。血气 低氧和低碳酸血症改变；主要原因：通气/血流比例失调。晚期CO2潴留。.第25页，共57页。BAL其诊断价值有限 间质性肺病患者的效应细胞总数可达正常的2-3倍，细胞类型的比例亦根据病种不同而异，如结节病淋巴细胞增加；特发性肺纤

12、维化则中性粒细胞占多数。 70-90% 中型粒细胞增加5%， 40-60% 嗜酸细胞增加5%。 10-20% 淋巴细胞增加。但孤立性的淋巴细胞增多少见（10%）。.第26页，共57页。肺活检胸腔镜肺活检(TGLB) 优先考虑采用开胸肺活检(OLB)：创伤较大，但多数可确诊。 经纤支镜肺活检（TBLB）：创伤小、阳性率较低。不能确定UIP.第27页，共57页。实验室检查 对诊断意义不大血沉增快血清免疫球蛋白增多LDH增高.第28页，共57页。放射性核素扫描用67镓聚集于慢性炎性组织，其敏感性可达90，但特异性较低。 系无创伤性，结合其他检查，如肺活检和支气管肺泡灌洗，对肺泡炎的发现及疗效考核有一

13、定价值。.第29页，共57页。 诊断确诊（ ATS&ERS,2000）依靠病理活检，病理改变符合UIP，排除其他已知的可引起ILD的疾病肺功能检查提示限制性通气功能障碍伴弥散功能降低胸片、HRCT显示双肺网状或/和蜂窝肺及/或毛玻璃样的改变。.第30页，共57页。满足以下4条主要标准及的次要标准 诊断临床诊断（ ATS&ERS,2000）.第31页，共57页。 主要标准1、除外其它ILD，如药物性等2、肺功能异常：VC降低、FEV1/FVC升高、DLCO降低。3、胸片、HRCT显示双肺网状或/和蜂窝肺及/或毛玻璃样的改变。4、TBLB或BAL显示没有其它疾病的特征。.第32页，共57页。 次要

14、标准1、年龄50岁2、逐渐发展的无原因的呼吸困难。3、病程3月4、双肺吸气相的罗音（干罗音或veclro罗音）。综合病史、体征、X线、BAL、肺活检进行。.第33页，共57页。鉴别诊断 以下疾病的临床表现与UIP相似，但病理改变有差别脱屑型间质性肺炎（DIP）呼吸性细支气管相关性的间质性肺炎（RBILD）非特异性间质性肺炎（NSIP）淋巴性间质性肺炎（LIP）急性间质性肺炎（AIP）隐源性机化性肺炎（COP） .第34页，共57页。急性间质性肺炎（AIP）罕见的爆发性肺损伤:特发性ARDS？发病急骤（数天-数周）发热、咳嗽、气短病理：肺水肿、肺泡透明膜形成及弥漫性肺、间质纤维组织增生弥漫性肺泡

15、损伤（DAD）高死亡率（60%患者在6月内死亡）.第35页，共57页。急性间质性肺炎（AIP）胸片早期多为双肺中、下野多数点片或斑片影；后期为弥漫性网状、条索状及斑点状影，并逐渐扩展至中、上肺野，尤以外带为明显。 偶见气胸，胸腔积液和胸膜增厚。CT: 双肺纹理增粗，结构紊乱及斑片状阴影和支气管气影征，或双肺满布线状、网状、小结节状、小蜂窝样影及支气管扩张影像.第36页，共57页。几种肺间质性肺炎的病理特点.第37页，共57页。特发性间质性肺炎Idiopathic interstitial pneumonias, ILP 特发性IIP按病程分类急性：病理学符合DAD，临床见于AIP亚急性：病理改

16、变以肉芽型为主，临床见于BOOP、NSIP、过敏性肺泡炎等。慢性: IPF/UIP.第38页，共57页。治疗糖皮质激素免疫抑制剂细胞毒性药物干扰素肺移植 .第39页，共57页。ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:646IPF治疗糖皮质激素其他免疫抑制剂硫做嘌玲环磷仙胺抗纤维化药秋水仙碱D-盐酸青霉胺IFN-IFN-甲苯吡啶酮抗氧化剂谷胱苷肽N-乙酰半胱氨酸其他抗中性粒细胞黏附抑制纤维化因子.第40页，共57页。 激素 口服强的松1 mg/kg剂量(5060 mg/d)，若临床有效可维持8周左右，然后逐渐缓慢撤至维持量即0.25 mg/kg/

17、d，降至维持量需数月时间，维持量也常经数月之久，于是总疗程多在半年至一年或更长。激素治疗的有效率仅10-30% 治疗.第41页，共57页。治疗不适合激素治疗的指征：年龄大于6065岁合并冠状动脉心脏病、糖尿病、溃疡病、骨质疏松等IPF终末期（蜂窝肺） 若患者年龄大于6065岁，病情不稳定者使用低剂量口服激素+吸入激素治疗.第42页，共57页。治疗激素治疗失败者改用其它免疫抑制药物如环磷酰胺，氨甲喋呤(MTX)等。免疫抑制剂 环磷酰胺，氨甲喋呤等，其疗效仍有待确定。肺移植IPF是可以采用肺移植手术治疗的疾患。自1980年以来已有6400例肺移植，由于供肺不足，常需等侯2年以上，目前2年存活率达6

18、0%65%，5年存活 约为40%。 .第43页，共57页。结节病 (Sarcoidosis)一）概述是一种病因末明、多器官受累的肉芽肿性疾病。以肺脏和双侧肺门淋巴结受累最常见特征性的病理所见为淋巴细胞和单核-巨噬细胞集聚及非干酪性类上皮肉芽肿形成多见于中、青年人，女性略高于男性，寒冷地区较多多呈自限性，预后多良好；出现器官衰竭危险或呈慢性进展时，糖皮质激素是主要治疗手段.第44页，共57页。二）病因和发病机制：不清楚.第45页，共57页。三）临床表现（Clinical features）是多系统性疾病，表现与受累脏器有关，急性少见，隐匿亚急性或慢性起病常见缺乏特异性，约2/3无症状，体检发现全身症状可有发热、乏力、消瘦、盗汗等胸内结节病 肺门、纵隔淋巴结及肺实质受累最常见，占90%以上。表现为咳嗽、咳痰、胸闷、血痰等。可有活动后气短，甚至发绀。广泛肺气肿可并发自发性气胸.第46页，共57页。肺外结节病器官/系统 发生率(%) 主要临床表现 眼 2025 虹膜睫状体炎，角膜、结膜炎 皮肤 2025 结节性红