足月新生儿的护理

1、新生儿的护理 13掌握正常足月儿及早产 儿的特点2 12熟悉正常足月儿及早产 儿的护理了解新生儿分类方法 一、概述新生儿(neonate，newborn) 是指从脐带结扎至生后28天内的婴儿。自妊娠28周(此时胎儿体重约1000克) 至生后7天自妊娠20周(此时胎儿体重约500克) 至生后28天妊娠28周至生后28天自胚胎形成至生后7天 我国目前采用第一种定义。围生期的定义围生期（perinatal period） 是指产前、产时和产后的一个特定时期。 目前国际上有四种定义： 新生儿非常娇嫩，新生儿护理尤为重要围生期的婴儿称围生儿。其特点：发病率和死亡率居一生之首，尤生后24小时内。根据胎龄分

2、类 根据出生体重分类 根据出生体重和胎龄的关系分类 根据出生后周龄分类 高危儿(high risk infant) 新生儿如何分类？ 新生儿分类过期产儿(post-term infant) 指 胎龄超过42周的新生儿(294日)早产儿(preterm infant)指胎龄 未满37周的新生儿(259日)足月儿(full-term infant )指胎龄满37周至未满42周的新生儿(259-293日)根据胎龄分胎龄（gestational age，GA): 从最后1次正常月经第1天起至分娩 时止。通常以周表示。GA28周者称为极早早产儿 或超未成熟儿34周GA37周（239259天）者称为晚期早

3、产儿。 早产儿足月儿过期产儿早产儿 新生儿分类低出生体重儿(low birth weight,LBW ) BW4000g正常出生体重儿(normal birth weight，NBW) BW2500g并4000g出生体重（birth weight，BW):出生1小时内的体重。根据出生体重分BW1500g 称极低出生体重 (very low birth weight，VLBW)儿BW1000g 称超低出生体重 (extremely low birth weight，ELBW)儿 低出生体重儿巨大儿正常体重儿极低出生体重儿超低出生体重儿 新生儿分类大于胎龄儿（LGA） BW 同胎龄儿体重90个百分

4、位适于胎龄儿（AGA） BW在同胎龄儿体重第1090个百分位小于胎龄儿（SGA）BW 同胎龄儿体重第10个百分位。根据出生体重和 胎龄的关系分 500 750 1000 1250 15001750 2000 2250 2500 2750 3000 3250 3500 3750 40004250 4500 47005000 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44早 产足月产过期产胎龄（周）出生体重（克）第90百分位第50百分位第10百分位大于胎龄适于胎龄小于胎龄新生儿胎龄与出生体重的百分位曲线 新生儿分类 晚期新生儿(late newborn) 出生后第2周至第4周末的

5、新生儿 早期新生儿(early newborn) 生后1周以内的新生儿。其发病率和死亡率在整个新生儿期最高。根据出生后周龄分 高危儿(high risk infant) 已发生或可能发生危重疾病而需监护 的新生儿。 常见于以下情况 新生儿分类母亲疾病史 母有各种急、慢性疾病 吸烟、吸毒或酗酒史，母亲Rh阴性血型 过去有死胎、死产或性传播病史等母孕史 母年龄过大或过小 孕期有阴道流血、高血压、先兆子痫、子痫 羊膜早破、胎盘早剥、前置胎盘等分娩史 难产、手术产、急产、产程延长 分娩过程中使用镇静和止痛药物史等新生儿 窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、 宫内感染和先天畸形等高危儿常见情况 二

6、、正常足月儿和早产儿的 特点及护理 正常足月儿(normal term infant) 胎龄37周和4mm 平均7mm 无结节或结节20秒,伴心率48h未尿则异常，一周内每日20次。 肾浓缩功能更差，肾小管对醛固酮反应低下 葡萄糖阈值低碳酸氢根阈值极低，肾小管排酸能力差 人工喂养的早产儿应采用早产儿配方奶粉 早产儿低钠血症糖尿晚期代谢性酸中毒5.血液系统 1）胎儿期相对缺氧，红细胞（RBC）及血红蛋白（Hb）较高：出生时RBC（5.0-7.0）1012 /L，Hb 170 gL（140200gL），以后逐渐下降。2）胎儿Hb所占比例逐渐降低，渐被成人Hb取代。 新生儿贫血：生后1周内静脉Hb

7、140g/L（毛细管 血红蛋白高20%） 生理性贫血：早产儿 “生理性贫血” 出现早，且与 胎龄相关3）网织红细胞计数：初生3天内为0.040.06，47天至0.0050.015，46周至0.020.08。4）血容量: 85l00mlkg，与脐带结扎时间有关5）凝血因子： 、X活性较低6）白细胞： 生后第1天(1520) x 109L，中性粒细胞为主， 46天后淋巴细胞占优势 初生时 中性粒细胞占60%65%；淋巴细胞占30%35%生后46天 两者比例相等第一次交叉以后 中性粒细胞渐，淋巴细胞渐 46岁 两者比例又相等第二次交叉 4d 6d 4y 6y年龄百分比% 80 60 40 20淋巴细

8、胞中性粒细胞白细胞分类比例图6.神经系统 1）脑相对大，占体重10-20%。2）大脑皮层兴奋性低，睡眠时间长。3）脊髓末端约在第3、4腰椎下缘 腰穿在L4、5椎间隙进针4）出生时具有原始反射。觅食反射(rooting reflex)吸吮反射（sucking reflex）握持反射(grasp reflex)拥抱反射(Moro reflex) 早产儿上述反射常引不出 临床常用的原始反射觅食反射吸吮反射握持反射拥抱反射7.体温： 1）体温调节中枢功能差，体温不稳，易随环境温度变化。 2）皮下脂肪薄，体表面积相对较大，易散热。 3）新生儿产热主要靠棕色脂肪的代谢，无寒战反应。 常见两种情况： 脱水热

9、：环境温度太高(保温过度)、进水少，造成血液浓缩，体温升高。 体温不升或寒冷损伤综合征：环境温度过低时，尤其在感染时易发生，早产儿常见。新生儿棕色脂肪分布 不同出生体重新生儿的中性温度 出生体重(kg) 中性温度 35 34 33 32 1.0 出生10天内 10天以后 3周以后 5周以后 1.5 出生10天内 10天以后 4周以后 2.0 出生2天内 2天以后 3周以后 2.5 出生2天内 2天以后 中性温度(neutral temperature)： 是指机体维持正常体温所需的最适宜的环境温度。 在此温度下，机体代谢率和耗氧量最低，蒸发散热少。 与出生体重和出生日龄密切相关，胎龄、日龄越小

10、，所需中 性温度越高。 1）新生儿体液总量占体重比例大，约70-80%（成人55-60%）。2）基础热量：50kcal(kg.d) 总热量：100120kcal(kg.d)3）钠：足月儿需要量12mmol(kg.d) 32周早产儿34mmol(kg.d) 钾：初生婴儿10天内一般不需补，以后12 mmol(kg.d)生理性体重下降：生后1周末体重降至最低点(约BW的10)， 10d左右恢复到出生时体重。早产儿 体重下降程度重（BW的 1520%)，恢复速度较足月儿慢 。 8.能量及体液代谢 新生儿不同日龄每天液体需要量（ml/(kg.d)） 出 生 体 重出生日期 1 000g 1 500g

11、2 500g 2 500g 第1天 70100 70100 6080 6080 第2天 100120 100120 80100 80100第37天 120180 120180 110140 100140第828天 140180 140180 120160 120160 （ 体内含水量占体重的70%80%）9.免 疫 系 统1）非特异性功能不成熟屏障功能皮肤粘膜薄脐残端未完全闭合呼吸道纤毛运动差胃酸、胆酸少 血脑屏障发育未完善补体系统 血浆补体水平低调理素活性低细胞吞噬系统 单核/巨噬细胞、 中性粒细胞产生及储备均少吞噬能力低下2）特异性免疫功能不成熟胎儿可从母体获得免疫球蛋白IgG，半岁内对某

12、些传染病，如麻疹具有免疫力。 IgA和IgM不能通过胎盘，易患呼吸道、消化道感染性疾病(尤其革兰阴性杆菌) T细胞免疫功能低下，新生儿免疫应答无能。 早产儿上述功能更差（三）几种常见特殊生理状态1.生理性黄疸（本章第九节）1)“上皮珠”、“马 牙” 部位 口腔上腭中线和齿龈 形状 黄白色、米粒大小的小颗粒 原因 上皮细胞堆积或粘液腺分泌 物积留形成 数周后可自然消退2) “螳螂嘴” 部位 两侧面颊 形状 隆起的脂肪垫 作用 有利于吸吮乳汁 注意 不应挑割，以免感染 2.口腔内改变 男女新生儿 生后47天 乳腺如蚕豆或核桃大小 可有乳汁分泌 母体雌激素中断所致 23周内自然消退 切忌挤压感染！

13、3.乳腺肿大 女婴 生后57天 阴道流出少许血性分泌物 或大量非脓性分泌物 可持续2-3天 来自母体的雌激素中断所致 无需特殊处理 鉴别：新生儿出血病 4.假月经生后12天头部、躯干及四肢大小不等的多形性斑丘疹 12天后自然消失 5.新生儿红斑 鼻尖、鼻翼、颜面部 小米粒大小、黄白色皮疹 皮脂腺堆积形成 脱皮后自然消失 6.粟 粒 疹（四）足月儿及早产儿的护理保暖 喂养 补充维生素和微量元素呼吸管理 预防感染皮肤粘膜护理预防接种新生儿筛查 1.维持体温稳定1）理想的环境阳光充足、空气流通（避免空气直接对流）室温2425空气湿度50%60%2）保暖用温热的干毛巾迅速擦干、包裹多种保暖措施使婴儿处

14、于中性温度中 足月儿预热开放式抢救台设定腹壁温度为36.5C保持新生儿皮温36.5C 室温2425 空气湿度 50%60%移至普通婴儿床保暖 置于温箱 BW2000g、低体温根据胎龄、BW 、日龄 选择中性温度无条件者采取其他 保暖措施，如用热水 袋、戴帽子 早产儿 温箱2.喂养母婴同室 促进母亲乳汁分泌 增进母子感情交流喂养原则： 三早（早接触、早吸吮、早开奶） 按需喂养(只要新生儿饥饿或产妇奶胀就可哺喂新生；喂奶间隔和持续时间无限制；每天有效吸吮次数8次) 无母乳者可给配方奶； 母婴分离的产妇，分娩6h后开始挤奶，1次/3h, 每次挤奶时间20-30min,每天8次，注意夜间挤 奶。配方乳

15、喂养 对象 无母乳或母乳不足者方法 3小时1次，每日78次奶量 根据所需热量及婴儿耐 受情况计算，从小量渐增标准 奶后安静、无腹胀 体重增长理想 （1530gd， 平均20gd 生理性体重期除外）合理喂养早开奶（生后半小时）按需喂养奶后竖抱拍背、右侧卧位监测体重变化（定时、定磅）方式 母乳 早产儿配方乳无母乳者方法 经口哺乳 管饲 吸吮力差、吞咽功能不协调的小早产 哺乳量不足所需热量者辅以静脉营养乳量 因人而异 胎龄愈小，BW愈低，每次哺乳量愈少，间隔 时间愈短标 准 奶后无腹胀、呕吐、胃内残留（管饲喂养） 体重增长理想（每天增长1015g/kg）目标 使早产儿生长达到胎儿宫内生长速率 早产儿

16、宫外生长迟缓（EUGR） 即出生后的体重、身高或头围低于相应胎龄的第10百分位。 目前研究表明，体重、头围增加与远期智能评分呈正相关。营养摄入过量 会导致远期潜在不利影响，如胰岛素抵抗性糖尿病、脂质代谢病、心血管疾病。早产儿出院后喂养方案 出院时达AGA儿标准： 尽可能母乳喂养 无母乳时予婴儿配方奶粉 出院时达SGA儿标准： 母乳+母乳强化剂 无母乳者予早产儿出院后配方奶粉 （直至达到追赶生长）维生素K1 足月儿 生后肌注1次0.51mg 早产儿 连用3天维生素C 生后4天50100mgd维生素A 10天后加5001000IUd维生素D 10天后加4001000IUd3.补充维生素和微量元素铁

17、 4周后添加 足月儿 元素铁2mg(kg.d) 极低出生体重儿 元素铁34mg(kg.d)维生素E 25U 和叶酸 2.5mg，每周2次重组人类红细胞生成素 极低出生体重儿出生后给 每周600750IUkg，皮下注射，分3次 可减少输血 预防“生理性贫血”4.呼吸管理-保持呼吸道通畅仰卧时可在肩下放置软垫，避免颈部弯曲在不同的呼吸支持水平，以最低氧浓度 维持动脉PaO2 5080mmHg,TcSO2 9095% （29周的早产儿TcSO2 8592%）氧疗过程中，应密切监测FiO2、PaO2和TcSO2切忌给早产儿常规吸氧、以防 ROP(retinopathy of prematurity)、

18、 BPD(bronchopulmonary dysplasia)低氧血症时吸氧注意事项 呼吸暂停(apnea) 弹、拍打足底或托背 刺激呼吸 氨茶碱 静滴 负荷量46mgkg,12h后 维持量24mg/(kgd),分24次给药 反复发作鼻塞CPAP或机械通气 继发性呼吸暂停病因治疗 刺激呼吸鼻塞CPAP机械通气严格遵守消毒隔离制度接触新生儿前应严格洗手护理和操作时应注意无菌操作工作人员或新生儿如患感染性疾病应立即隔离避免过分拥挤防止空气污染杜绝乳制品污染5.预防感染6.皮肤粘膜护理 勤洗澡，每次大便后用温水 清洗臀部，勤换尿布，防止红 臀或尿布疹发生 保持脐带残端清洁和干燥 口腔黏膜不宜擦洗 衣服宜宽大，质软，不用钮扣 选用柔软、吸水性强的尿布红臀(尿布皮炎) 保持脐带残端清洁和