以問題為導向中醫辨證分析

1、以問題為導向的中醫辨證分析台中慈濟醫院中醫部 陳建仲1中醫理法分析的原則實證醫學的精神以病人為中心有幾分證據就講幾分話，避免太過武斷的推論掌握主症，以文獻之實證醫學內容做結合必須掌握疾病之特性、病因、病機、診斷要點不要先有答案，再做分析容易先入為主而不客觀，無法多方學習和思考重視因果關係之邏輯推演必須檢視合理性和正當性重視病機包括疾病之特性、病患大德之病情變化2理的分析之核心功課和架構主病、主症在中西醫的學理介紹文獻的資料呈現EBM掌握主病、以病人為中心的分析過程以排除法為核心之思維原則八綱為輪廓，先辨表裏、再探虛實、後論寒熱，建立證型之整體架構以OPERA分析病因、病機之推理由LQQ整理掌握

2、中醫定位、定性之證型診斷3疾病因素外來因素（病菌、環境）情緒因素飲食因素手術、外傷其他先天體質氣虛陰虛血虛陽虛痰濕實熱肝鬱血瘀後天體質生活習慣生活環境疾病手術生產其他望聞問切治療療效影響中醫證型形成過程之因素診斷標準診斷要點主要診斷次要診斷體質證型 vs. 疾病證型？疾病就醫影響中醫理論結合中醫新理論的產生4中醫臨床心思維以問題為導向Rule out 思維為主軸先界定問題的範圍，以及問題的輕重和處理先後次序確認並抓住主症(病)和次症(病)(active problem)運用八綱辨證，先表裏，再虛實，後寒熱，建立證型架構將診斷要點和主要診斷，以及各學說融入排除法的運用以主要診斷為主，次要診斷為輔

3、以精神，進行中醫證型分析由主症/次症之病史，以了解整體病因病機(病因、病勢)將四診的症狀和癥候發生時間做結合，了解症和癥之意義做出定位和定性的診斷(病位、病性)建立臨床療效的觀察點(outcome)5中醫使用Rule out之思維是否還有其他可能？我的診斷和想法是否有問題？有哪些證據不支持我的診斷這個診斷和其他證型間的P值是否有意義這個疾病要考慮什麼？有哪些證型診斷要點為何病因病機有哪些EBM資料6中醫臨床病例診斷分析：步驟1界定主症和主病可以是西醫病名或是中醫病名，不只有一種主症/主病依重要性將主症/主病做排序了解多種主症/主病之因果關係、從屬關係、是否有連屬性或者為獨立事件Active p

4、roblems vs. Inactive problems學習判斷、推理和歸納能力對中醫和現代醫學必須有充分的知識7中醫臨床病例診斷分析：步驟2了解病因以病人為中心，而非中醫理論為中心發病當時的狀況? 過去是否曾發生? 誘發因素?從現病史，了解疾病發生當初之天氣、生活習慣、飲食狀況、接觸史、生理機能狀況，疾病發生到目前的時間(病程)、疾病辨化的緩急態勢(病勢)此次之主症和主病，在過去或還沒發病前之狀況(了解體質證型，預估可以恢復之狀況)如果是倒果為因，也要自己是清清楚楚如果是以某種學派或學說為主，也要清清楚楚8中醫臨床病例診斷分析：步驟3分析病機對主症和主病的中醫和西醫學理必須先有充分的認識和

5、掌握，了解疾病的本質和病程對中醫基礎理論要熟悉，並能不斷的探討和成長以排除法和非納入法的分析精神先表裡、次虛實、後寒熱(實證加入痰濕、肝氣、食積、瘀滯，虛證掌握氣、血、陰、陽)以OPERA原則辨病因、病機以病人為中心，一分內容、一分證據9分析病機由現病史中了解每一階段之證型表現不要以四診回顧來自圓其說(自我感覺良好)對病機的每一段闡述，最好在病史中都有證據出現，而可以支持您的推論對病機轉變的因素/條件，最好也能清楚的知道治療有效性也會影響理之分析西醫病理和藥理之思維，也會影響中醫思路如果是倒果為因，也要自己是清清楚楚如果是以某種學派或學說為主，也要清清楚楚10中醫臨床病例診斷分析：步驟4病位和

6、病性之分析病位和病性，即是證型之架構由上述病因和病勢之分析做總結病位和病性應架構在以主症/主病為主體之下不同主症/主病，應有各自之病位和病性，同一個證型也可以出現在不同的主症/主病同一個主症/主病可以有多個證型的可能性，依重要性之比重，依序列出病位和病性，也可以依不同時間點做描述，也將呈現出病機之概念11中醫證型的構成元素定位哪裡出了問題表、裏(八綱)，肝、心、脾、肺、腎(臟腑、經絡)，氣、血(以部位而言)定性那個第方出了什麼問題寒、熱、虛、實(八綱)，風、寒、暑、濕、燥、火(六淫)，氣、血(以屬性而言)12辨證思路架構(病位：主病/主症)13中醫臨床病例診斷分析：步驟4病位分析依臟腑功能上的

7、特點進行定位從臟腑在體徵上的特點進行定位跟據經絡循行及臟腑歸屬部位定位從臟腑與病因的關係進行定位從臟腑與季節氣候的關係進行定位依照疾病的特性、病機和發展轉歸依照對該疾病之中醫體系學說理論、歷代醫家學說、或由臨床療效所建構的論點以中西醫結合觀點，由現代醫學對疾病認識之機轉、病理學、藥理學和治療等之觀念和方法，轉換為中醫之臟腑和中藥歸經的論點14中醫臨床病例診斷分析：步驟5定位分析1：虛實病變時間病程短多屬實證，病程長多屬虛證病勢緩急病情急驟發生多屬實證，病勢和緩多屬虛證脈診脈之大小知陰血之盈虧，脈力強弱知陽氣之盛衰舌診舌質之老嫩、軟硬、瘦胖，苔之厚薄依各病症之虛實鑑別診斷要點15中醫臨床病例診斷

8、分析：步驟5定位分析2：寒熱症狀寒：口渴喜冷飲，面色蒼白，肢冷，溲清稀，大便溏熱：口不渴或喜熱飲，面紅，肢熱，溲黃赤，大便秘脈診寒：遲脈、緊脈熱：數脈舌診寒：苔白滑、水滑苔，舌質偏暗熱：苔黃、舌紅、少津；少苔或無苔、絳舌、裂舌依各病症之寒熱鑑別診斷要點16中醫臨床病例診斷分析：步驟5定位分析3：六淫風風為陽邪，其性外泄，易襲陽位；善行而速變；為百病之長；其性主動寒寒為陰邪，易傷陽氣；寒性凝滯；寒性收引暑暑為陽邪，其性炎熱；暑性升散，傷津耗氣；暑多挾濕濕濕性重濁；濕為陰邪，易阻遏氣機，損傷陽氣；濕性黏滯；濕性趨下燥燥性乾澀，易傷津液；燥易傷肺火火熱為陽邪，其性炎上；火易傷津耗氣；火易生風動血；火易致腫瘍17中醫臨床病例診斷分析：步驟6病名診斷西醫病名中醫病名中醫證型定性定位18中醫臨床心思維以問題為導向Rule out 思維為主軸先界定問題的範圍，以及問題的輕重和處理先後次序確認並抓住主症(病)和次症(病)(active problem)運用八綱辨證，先表裏，再虛實，後寒熱，建立證型架構將診斷要點和主要診斷，以及各學說融入排除法的運用以主要診斷為主，次要診斷為輔以精神，進行中醫證型分析由主症/次症之病史，以了解整體