微创手术能否成为胃肠肿瘤手术的金标准微创手术能否成为胃肠肿瘤手术的金标准

1、微创手术能否成为胃肠肿瘤手术的金标准？祝贺第六届中国消化外科学术会议暨第七届全军肝胆外科学术会议胜利召开 黄志强院士健康长寿、风采依旧何谓金标准？ 在现有医疗条件下所有的最佳诊断与治疗手段 术者经验+循证依据+患者知情最佳治疗流行病学现状世界及我国常见肿瘤分布世界-2008中国-2008WHO流行病学调查结直肠癌 WHO流行病学调查胃癌 WHO-世界常见肿瘤 Male结直肠：66.4万/年胃：64.0万/年 Female:结直肠：57.1万/年胃：34.9万/年结直肠：123.5万/年胃：98.9万/年中国肿瘤流行病学调查 Male:胃：31.6万/年结直肠12.5万/年 Female:胃：1

2、4.8万/年结直肠：9.6万/年400,000 / year胃：46.4万/年结直肠22.1万/年(1/100,000)上海常见肿瘤发病率国际微创胃肠肿瘤手术手术现状美国腹腔镜结肠手术1998-2002 年，1123家医院，11038例医院分布情况其他教学医院退伍军人医院Arch Surg. 2008;143(9):832-840美国腹腔镜结肠手术1998-2002 年，1123家医院，11038例医院分布情况其他教学医院退伍军人医院国家癌症中心下属医院/教学医院社区医院1998-2002 年，1123家医院，11038例病理分期分布期I期美国腹腔镜结肠癌根治术1998-2002 年，1123

3、家医院，11038例病理分期分布II期I期美国腹腔镜结肠癌根治术全国性多中心回顾研究Follow-up period median 45 months1998-2002 年，1123家医院，11038例左/右半结肠切除术10450例全结肠切除术221例结肠联合其他脏器切除205例其他162例美国腹腔镜结肠癌根治术Arch Surg. 2008;143(9):832-840复发率 （%）5年生存率（肿瘤相关）（%）全体病例 LAP17.784.8 OPEN19.778.7I期病例 LAP5.698.4 OPEN7.595.6II期病例 LAP17.286.2 OPEN16.083.0III期病例

4、 LAP33.863.3 OPEN33.261.9美国腹腔镜结肠癌根治术1998-2002 年，1123家医院，11038例复发与转移美国腹腔镜结肠癌根治术1998-2002 年，1123家医院，11038例复发与转移日本的腹腔镜结直肠癌手术腹腔镜结肠癌手术已纳入规范1990年 Ohashi EGC IGMR，1991年 Kitano EGC LADG(D1+) B-I1992年 Ohagami EGC LWR1995年 Watson EGC LADG(D1+) B-II1996年 Taniguchi EGC LAPPG 1997年 Goh AGC LADG(D2)1999年 Uyama AG

5、C LATG(D2)+胰体尾、脾切除世界首例腹腔镜胃切除术目前腹腔镜胃切除手术的趋势EGC早期胃癌IGMRLWR1990EGC早期胃癌LADGD1+D1+1995EGC早期胃癌LADGLAPGLATGD22000AGC进展期胃癌LADGD22005手术技术成熟吗?胃手术的戳孔位置胃手术的戳孔位置90929496980002049193959799010305日本的腹腔镜胃癌手术(JSES, 9th national survey)0607LADG 淋巴清扫方式 (JSES, 9th national survey)National survey6th(n=1630)7th(n=2671)8th

6、(n=3792)Intraoperative complications2.93.51.9Postoperativecomplications15.514.39.0 9th(n=6615)1.78.2LADG 并发症 (JSES, 6th-9th national survey)LADG 并发症 Bleeding23 (0.6%)Anastomotic stenosis129 (3.4%)Anastomotic leakage55 (1.5%)Abdominal abscess17 (0.4%)Pancreatic injury35 (0.9%)ileus5 (0.1%)Pulumonary

7、complication15 (0.3%)Wound infection40 (1.1%)Others21 (0.5%)Port-sitemetastasis1 (0.02%)(JSES, 9th national survey)LAG 并发症Nationwide survey7th(2002-2003)8th(2004-2005)9th(2006-2007)Intraoperative complicationsLADG3.5%(94/2671)1.9%(71/3792)1.7%(112/6615)LATG0.8%(1/128)5.1%(16/312)2.1%(22/1023)LAPG8.3

8、%(10/120)2.7%(6/223)1.3%(11/811)Postoperative complicationsLADG14.3%(383/2671)9.0%(341/3792)8.2%(543/6615)LATG28.9%(37/128)7.1%(22/312)14.1%(144/1023)LAPG33.3%(40/120)14.3%(32/2239.1%(74/811)Retrospective multicenter studyFollow-up period average 39 months median 36 monthsTotal1294 cases (1991-2003)

9、 LADG 1185 cases LATG 55 cases LAPG 54 cases(Ann Surg, 2007)Japan laparoscopic surgery study group (JLSSG)( Ann Surg, 2007)随访时间 13-113月（中位36月）10080604020020406080100 （n = 781） 99.8 （n = 513） 98.0术后月数（月）无病生存率（）早期胃癌（n=1294） 进展期胃癌Follow-up period: average 30 months median 23 monthsTotal 414 cases (1999

10、-2007) Distal Gastrectomy (LADG) 281 casesTotal Gastrectomy （LATG） 105 cases Others 28 cases(JLSSG, 2008)I B178 （42.9）III B17（4.2）II153（36.9）III A51（12.3）IV15（3.7） 病理分期 (TMN)并发症Intraoperative1.7% ( 7/414 cases)Postoperative13.8% ( 57/414 cases)Bleeding 3 (0.7%)Injury to other organ 1 (0.2%)Mechanica

11、l trouble 1 (0.2%)Others 2 (0.5%)Anastomotic leakage 11 (2.7%)Anastomotic stenosis 9 (2.2%)Abdominal abscess 8 (1.9%)Pancreatic Juice leakage 8 (1.9%)Wound infection 7 (1.7%)ileus 3 (0.7%)Bleeding 1 (0.2%)Others 6 (1.4%)复发10.9% ( 45 / 414 cases)腹膜播散17（38）肝转移14 （31）淋巴转移6 （13）其他4 （9）肺转移3 （7）局部复发1 （2）5

12、04020020406080100103060无瘤生存Disease free survival (%)Postoperative months 5 年 82.2 T2N0 or T2N1 (N=414)Total病理分期 (TMN)无瘤生存率From Japanese Guideline I B （N=178）90.0 87.0 II （N=153） 83.7 68.3 III A （N=51） 75.9 50.1 III B （N=17） 38.8 30.8 5040200103060openDisease free survival (%)Postoperative months 204

13、06080100Multicenter prospective study of laparoscopic gastrectomy for gastric cancerStudyJCOG0703PhasePrimary endpointEstimated numberIIT1N0Morbidity rate170T1N1T2N0(2007.11)KLASS studyIIIT1N0Overall survival1400T1N1T2N0(2006.4)（Open vs Lap)（LADG, LAPPG)Inclusion criteria(panc. fistula, anast. leaka

14、ge)CLASS study(2009,10)循证医学证据与手术指证结直肠癌已完成的大宗病例RCT研究作者时间病例数随访时间肿瘤部位研究内容CLASICC20057943月结直肠短期疗效、生命质量COLOR20051082-结肠短期疗效Leung20044035年直乙结肠短期、远期疗效COST20048724.4结肠短期、远期疗效Lacy200221943月结肠短期、远期疗效关注近期疗效与肿瘤根治程度大宗病例RCT研究结果作者病例数手术时间(min)手术出血(ml)淋巴结清扫胃肠道恢复(d)住院时间(d)lapopenlapopenlapopenlapopenlapopenLeung(中国香港

15、)403189.9*144.216923811.112.12.4*3.18.2*8.7Lacy （西班牙）219142*118105*193-1.5*2.55.2*7.9COST(美国)872150*95-1212-5*6CLASICC(英国)794-1213.556911COLOR(欧洲)1082145*115100*17510103.6*4.68.2*9.3RCT研究的近期疗效 （*与开腹组P0.05）RCT研究结果提示：近期疗效腹腔镜组显著优于开腹组已完成的大宗病例RCT研究作者时间病例数随访时间肿瘤部位研究内容Leung20044035年直乙结肠短期、远期疗效COST20048724.

16、4结肠短期、远期疗效CLASICC20077943月结直肠远期疗效、生命质量COLOR20091248-结肠远期疗效关注远期疗效Lancet,2004,363:1187-92. N Engl J Med,2004,350(20):2050-2059.J Clin Oncol. 2007;25(21):3061-8. Lancet Oncol. 2009;10(1):44-52. 作者病例数复发率生存率lapopenlapopenLeung（中国香港）40337/16730/17076.1%72.9%COST(美国)87217.5%(76/435)19.6%(84/428)79.1%(91/43

17、5)77.8%(95/428)CLASICC(英国)794- 68.4% 66.7%COLOR(欧洲)1082- 128/534 125/542远期疗效Lancet,2004,363:1187-92. N Engl J Med,2004,350(20):2050-2059.J Clin Oncol. 2007;25(21):3061-8. Lancet Oncol. 2009;10(1):44-52. 大宗病例RCT研究结果远期疗效LeungCOSTCOLORCLASICCRCT结果提示：远期疗效腹腔镜组与开腹组差异均无统计学意义大宗病例RCT研究结果肿瘤相关死亡率复发率Reza MM, et

18、 al. Br J Surg. 2006;93(8):921-928.Kuhry E, et al. Cancer Treat Rev. 2008;34(6):498-504.Meta-分析结果提示：远期疗效腹腔镜组与开腹组差异均无统计学意义远期疗效肿瘤相关死亡率：结直肠肿瘤相关死亡率：结肠肿瘤相关死亡率：直肠Meta-分析结果提示：结肠癌和直肠癌的远期疗效腹腔镜组与开腹组相当远期疗效Kuhry E, et al. Cancer Treat Rev. 2008;34(6):498-504。已完成的大宗病例RCT研究作者时间病例数随访时间肿瘤部位研究内容CLASICC20057943月结直肠短期

19、疗效、生命质量Janson (COLOR)200528512 周结肠生命质量Weeks (COST)20024492月结肠生命质量CLASICC 20077943年结直肠远期疗效、生命质量Janson (COLOR)200421012 周结肠成本-效益Braga20045171月结直肠成本-效益生命质量与成本效益分析生命质量COST：术后2周综合评估量表腹腔镜组优于开腹组CLASICC：功能量表和生活质量量表腹腔镜组与开腹组均相当COLOR：术后2周社会和角色功能显著改善术后4周社会功能显著改善性生活质量躯体外貌对未来的预期性功能JAMA. 2002;287(3):321-8.J Clin O

20、ncol. 2007;25(21):3061-8. Surg Endosc 2007; 21(5):747-53RCT研究结果：腹腔镜结直肠切除的短期生活质量等同或略优于开腹组大宗病例RCT研究结果成本效益分析平均费用 Lap Open费用差额(Euro) P 值 总手术费用349323221171(962, 1379)0.001 手术室时间1241976265 麻醉时间703555148 苏醒室时间287366-79 一次性手术器械费用982249733 其他费用280176104 再入院或再手术费用 725296429 误工费21812579-398总费用1166098141846(-33

21、6, 4027)0.104 RCT研究：COLORRCT研究结果：腹腔镜结直肠切除的总体治疗成本于开腹组相当Bri J Surg 2004; 91: 409417大宗病例RCT研究结果结肠癌循证医学证据美国(COST)英国(CLASICC)COLORLeung短期疗效肿瘤根治性远期疗效生命质量-成本-效益-国际现行RCT试验的比较腹腔镜结直肠癌手术：循证医学临床证据的获得与分级肿瘤部位数据性质参考文献证据等级短期疗效结肠/直肠支持N Engl J Med,2004,350(20):2050-2059.Lancet. 2005;365(9472):1718-26 Lancet Oncol. 20

22、05;6(7):477-84Lancet,2002,359(9325):2224-2229 Ib肿瘤根治性结肠/直肠支持Br J Surg. 2006;93:921-928.Cancer Treat Rev. 2008;34:498-504. Langenbecks Arch Surg, 2003,387:366-71IaN Engl J Med,2004,350(20):2050-2059.Lancet. 2005;365(9472):1718-26 Lancet Oncol. 2005;6(7):477-84Lancet,2002,359(9325):2224-2229Ib直肠支持Int

23、J Colorectal Dis. 2005;20(5):428-3II远期疗效结肠/直肠支持Br J Surg. 2006;93:921-928.Cancer Treat Rev. 2008;34:498-504. Langenbecks Arch Surg, 2003,387:366-71IaN Engl J Med,2004,350(20):2050-2059.Lancet,2002,359(9325):2224-2229J Clin Oncol. 2007;25(21):3061-8 Lancet Oncol. 2009;10(1):44-52 Ib生命质量结肠/直肠支持JAMA. 2

24、002;287(3):321-8 Lancet Oncol. 2009;10(1):44-52Ib成本-效益结肠/直肠支持Ann Surg 2005;242: 890896Br J Surg. 2004;91(4):409-17 Ib美国(COST)英国(CLASICC)欧洲(COLOR)禁忌证1. 局部浸润或远处转移2. 急性梗阻或肿瘤穿孔3. 合并妊娠4. 合并严重内科疾病5. 腹部严重粘连1. 不能耐受气腹（慢性心肺功能障碍）2. 急性肠梗阻3. 合并其他肿瘤4. 合并妊娠1. 远处转移2. 合并其他肿瘤3. 急诊病例（穿孔，梗阻等）中国目前标准腹腔镜手术适应证与传统开腹手术相似相对禁忌

25、证 肿瘤手术无法切除 与周围组织广泛浸润 腹部严重粘连 重度肥胖、合并妊娠 结肠直肠癌的急症手术 心肺功能不良者国际现行标准的比较腹腔镜结直肠癌手术适应证与禁忌证绝对禁忌证 全身情况不良，术前不能纠正 严重心、肺、肝、肾疾患腹腔镜结直肠癌手术种类国际现行标准的比较美国(COST)英国(CLASICC)欧洲(COLOR)适应证腹腔镜右半结肠切除术腹腔镜左半结肠切除术腹腔镜乙结肠切除术腹腔镜右半结肠切除术腹腔镜左半结肠切除术腹腔镜乙结肠切除术腹腔镜直肠前切除术腹腔镜腹会阴联合切除术腹腔镜右半结肠切除术腹腔镜左半结肠切除术腹腔镜乙结肠切除术中国目前标准：腹腔镜结直肠癌手术种类包括：腹腔镜右半结肠切除

26、术腹腔镜横结肠切除术腹腔镜左半结肠切除术腹腔镜乙结肠切除术腹腔镜直肠前切除术腹腔镜腹会阴联合切除术腹腔镜结直肠癌中转开腹指证中国目前标准在腹腔镜手术过程中，确实因出于病人安全考虑而须行开腹手术者术中发现肿瘤在腹腔镜下不能切除或肿瘤切缘不充分者美国(COST)参考标准遇到如下情况时，由手术医师根据患者安全考虑决定是否需中转开腹：1. 技术上操作困难2. 条件限制3. 无法获得充分肿瘤切缘国际现行标准腹腔镜结直肠癌手术标准美国(NCCN)英国(NICE)欧洲(ESMO)意大利参考标准1.由具有腹腔镜下结肠切除术经验的外科医师进行操作2. 非局部晚期或远处转移3. 须行仔细的全腹部探查4. 术前对小

27、病灶进行定位1. 由具有腹腔镜下结直肠切除术经验的外科医师进行操作2. 对于开腹和腹腔镜手术均合适的病例，腹腔镜手术可作为开腹手术的替代3. 术前充分的告知-T4期肿瘤不考虑行腹腔镜手术国际现行标准的比较中国目前标准：腹腔镜结直肠癌手术应当由经验丰富的腹腔镜结直肠外科医师进行术中应对腹腔进行探查对于肿瘤较小者宜进行术前定位标记或术中肠镜定位Long-term outcomeJapan Laparoscopic Surgery Study Group (JLSSG)OpenLaparoscopic进展期胃癌的RCT研究( T2 及以上)Open gastrectomyGroup AGroup B

28、Advanced gastric cancer (T2-3, N0-2, M0) Location M/L/ML/LM complete resection by distal gastrectomy 20 y - 80 y PS 0/1 BMI 7)M1T1a(M)T1b(SM)IAIBIIAIIBIVT2(MP)IBIIAIIBIIIAT3(SS)IIAIIBIIIAIIIBT4a(SE)IIBIIIAIIIBIIICT4b(SI)IIIBIIIBIIICIIICM1IV14th,JGCA2010JGCA 2010LD/L13th34d5614th134sb/4d567 1 7 8a 9

29、11p 12a 14v 8a 9 11p 12a 我国微创胃肠肿瘤手术研究现状与存在问题腹腔镜胃肠肿瘤手术操作指南 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组 腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南腹腔镜胃癌根治手术操作指南微创结直肠手术存在问题微创仍不普及全国1000家主要医院2009年结直肠手术量约为130,000台，其中微创手术不到10培训体系不全来自医生的强烈学习需求，相对缺乏全国性的规范的腔镜结直肠手术培训体系循证医学薄弱腔镜结直肠手术的优势已经普遍被接受，然而缺少中国的多中心研究数据问卷调查表明广大医生的强烈学习需求 93受访者认为腹腔镜将成为结直肠

30、手术首选术式 72有学习腹腔镜结直肠手术的强烈紧迫感培训对象需求开展第一例腔镜结直肠遇到的最困难的部分助手的配合解剖层面的寻找腔镜器械操作培训对象需求前50例最常导致中转的原因肿瘤难以分离肿瘤过大术中出血肿瘤转移微创培训中心SimulatorTraining CourseAnimal LabTraining in accredited laparoscopic centerSkill Qualification （CSLES)Clinical practice大中华结直肠腔镜外科学院多中心临床研究区域性多中心研究参与国际性多中心研究大中华区多中心研究推动全国均衡普及发展微创胃肿瘤手术存在问题早

31、期胃癌诊断率不高，进展期胃癌为主培训体系不全循证医学薄弱Operation status of early gastric cancer in ChinaHospitalLength of timeTotal casesEGCOperation rate of EGC（%）Harbin 242 Hospital1994-20042132763.56Chinese Concord Hospital1995-20021946723.7Chinese Veterans Hospital1980-1999283165.65Zhejiang YK Hospital1983-1997602447.31Zh

32、ejiang NB Hospital1991-2001584478.06Zhejiang YQ Hospital1991-1999391328.2Dalian Peoples Hospital1994-2003708649.03Beijing Concord Hospital1990-20017898510.8Shanghai Ruijin Hospital2001-2005120318415.3上海瑞金医院资料Gastric CaEGC%1996181116.11997177137.31998259238.919992232310.320003033411.220012053215.620022242410.720032523112.320042493815.320052735921.620063556518.3200748911122.7200851911221.6我国大部分的胃癌是进展期的我们该如何办?是等待吗?改进早期胃