床边综合能力(共6页)

1、浙江大学(zh jin d xu)医学院附属儿童医院临床综合能力(nngl)评估记录表病例(bngl)汇报 科室picu姓名江莹莹日期2015-11-4 开场白我选择的病人是5床，因“呛咳伴声音嘶哑7小时，发热5小时”入院，目前诊断：急性喉-气管-支气管炎，喉梗阻。一般资料 患儿，吴苛涵，女，4Y4M，体重15.5 Kg。患儿既往无重大疾病和治疗史，无药物过敏史，无外伤史，无手术史，无输血史，无长期服药史。主诉、入院日期、入院诊断、入院时的病情、入院的治疗计划：主诉：患儿7小时前因吃葡萄干和瓜子后在家中出现咳嗽，自述有异物卡在咽喉部，伴有气喘，无呻吟紫绀，无呕吐腹泻。至当地医院就诊，在当地医院

2、拍胸片X片，未见异常，5小时前出现发热，未测体温.入院日期：2015-10-29入院诊断：气管异物待排?入院时的病情、入院的治疗计划：患儿入院时精神欠佳，胃纳欠佳，睡眠不安，体重无明显增减，入院查体:体温38.3，心率128次/分，呼吸44次/分，血压105/59mmHg，鼻翼有煽动，咽喉充血，呼吸急促，两肺呼吸音粗，可闻及吸气性喉喘鸣，心律齐，腹软，肝脾肋下未及肿大。入院后完善相关检查，请五官科会诊，立即行喉镜支气管镜检查，术后转入监护室，予面罩吸氧，甲强龙抗炎，喉氧雾化，沐舒坦化痰，物理降温对症治疗，根据病情变化及时调整药物。检查异常/重要结果、治疗情况，特殊(tsh)情况处置、护理干预1

3、0.29 胸片CT+气道重建提示(tsh):未见明显异常;喉镜+支气管镜下未发现(fxin)异物10.30 0：40测体温39.1，遵医嘱予以美林应用及护理降温。10.30 02:00血气pH7.244，HCO3-18.4mmol/L，ABE-8.2mmol/L，予以纠酸处理。10.30 11:40复测血气未见异常。10.30 患儿小便较少，进量大于出量，遵医嘱予以速尿应用。10.29血常规：WBC8.57*109/L，N63.8%，Hb138g/L，PLT348*109,/L，CRP4mg/L ;10.31血常规+超敏CRP：WBC13.29*109/L，N84.1%,Hb125g/L，PL

4、T344*109,/L，CRP4mg/L。 过敏源测定+免疫球蛋白:花生0.36KU/L，总免疫球蛋白E299IU/ml，提示过敏体质。细胞因子流失测定IL-694.9pg/ml，提示感染的可能，予加强罗氏芬抗感染治疗。并发症的观察：近期并发症窒息，出血，感染，肺气肿。干预后疾病恢复过程：(可以按系统评估)精神心理、神经系统、心血管系统：入院时患儿神志清，颈软，双巴氏征阴性，心率166次/分，律齐，血压108/79mmHg。现患儿一般情况可，肝肋下未及。压疮评分21分，疼痛评分0分。呼吸系统(h x x tn)：入科时患儿面罩吸氧，呼吸促，可闻及吸入喉喘鸣，血氧饱和度在90%以上。11.1停面

5、罩(minzho)改大气吸入，呼吸平稳，SpO295%。11.2转科情况良好，听诊两肺呼吸音粗，未及罗音。胃肠道系统：入科时予禁食。现饮食自备，胃纳可。腹软，大便正常，无便秘、腹泻(fxi)等情况。泌尿生殖系统：入院时自行排尿，色清。置管：左手腕部静脉置管封管备用,置管固定妥，无渗血渗液，局部无红肿。当前情况： 现患儿神志清，配合治疗，无不适主述，双侧瞳孔等大等圆，直径0.2cm，对光反射灵敏。大气吸入，呼吸平稳，SpO295%。心律齐。腹软，胃纳可，无呕吐。自行排尿畅，尿色尚清。压疮评分21分，疼痛评分0分。目前诊断：急性喉-气管-支气管炎，喉梗阻。现患儿予罗氏芬抗感染，普米克雾化，Q1h监

6、测生命体征，Q2h翻身，每天擦身一次口护三次，每周两次更换敷料。患儿病情稳定，11.2转呼吸科继续治疗。当前存在的护理问题：1 气体交换受损:与喉部炎症与支气管炎症有关。2清理呼吸道无效：与炎症分泌物增多，粘稠及咳嗽无力有关。3舒适度改变：与卧床有关。4焦虑、恐惧：与父母分离，陌生环境，与病情急、重有关。5知识缺乏：家长及患儿缺乏该疾病相关知识。 6合作性问题： 窒息，出血。感染，肺气肿。护理重点 1.改善呼吸(hx)功能:环境(hunjng)：保持室内空气新鲜，温湿度适宜(shy)，定时通风。休息：保证患儿充分的休息，减少活动；治疗及护理操作集中进行，尽量保持安定，减少机体耗氧量。体位:半卧

7、位利于呼吸，平卧时垫高颈，肩部，定时翻身改变体位。氧疗：根据患儿的缺氧程度选择合适的吸氧方式。按医嘱正确用药，消除肺部炎症，促进气体交换。 2.保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物遵医嘱予以雾化吸入，稀释痰液。根据病情采取相应的体位，利于肺部扩张及分泌物排出。指导有效咳嗽，多予翻身拍背。不能自己咳痰者予按需吸痰。鼓励患儿多饮水，保证液体量的摄入，利于痰液排出。 3.给予足够的维生素和蛋白质，少量多餐。由流质渐过渡到正常饮食。指导家长准备营养丰富的清谈饮食。少量多餐，避免过饱影响呼吸。准确记录24h出入量。 4.促进患儿舒适遵医嘱用药，消除炎症，改善不适。保持环境舒适，床单位整洁干燥，使患儿处于

8、舒适的环境中。给与舒适干净(gnjng)的病员服。床上舒适(shsh)活动。 5.加强心理(xnl)安抚 准许带入熟悉的玩具，衣物等，减少患儿陌生感。准许患儿与父母纸笔交流，多陪伴患儿，增加感情。形象化讲解病情，勿以玩笑恐吓患儿。各项检查需向患儿解释，取得配合，操作尽量柔和 。加强病情观察加强窒息观察：突然面色发绀，吸入性呼吸困难，憋气，大汗淋漓，呼吸暂停。感染出血：体温升高，痰液粘稠，不易咳出，痰中带血。肺气肿：呼吸困难，呼吸运动减弱，语音震颤减弱，叩诊过清音，上腹涨满，桶状胸。健康教育向患儿及家长讲解疾病相关知识,做好宣教。鼓励提问,对患儿及家长的提问耐心解答。使用各种方法提供信息,如:示

9、教,图片,书面教材。指导鼓励患儿呼吸锻炼。结束语我结束汇报药物名称作用副作用或不良反应主要注意事项罗氏芬第三代头孢菌素类抗生素,用于敏感致病菌所致的下呼吸道感染,尿路,胆道感染,以及腹腔感染,盆腔感染,败血症,脑膜炎等手术期感染与妇女不良反应与治疗剂量有关,疗程有关,静脉炎,过敏反应,血象反应,头晕头痛,消化道反应,肝肾功能异常.对头孢类过敏者禁用，胃肠道肝功能不全者要调节剂量,避免滥用药导致泌尿系统结石,急性肾后性肾功能衰竭。沐舒坦适用于各种原因引起的痰液不易咳出者如急慢性支气管炎,支气管扩张,支气管哮喘等偶见皮症,恶心,胃部不适,食欲缺乏,腹痛腹泻,快速静注引起头晕,腿痛和疲惫感避免与中枢性的镇咳药同时使用，对本要过敏者禁用，本品性状改变时禁止使用。普米克激素类雾化药,用于非糖皮质依赖性的支气管哮喘或哮喘性慢性支气管炎患者轻度喉部刺激，咳嗽;口咽部念球菌感染，过敏;速发或迟发的过敏反应;精神症状:紧张,抑郁不安肺结核病人使用时慎重考虑，肝肾功能不全者慎用。肾上腺素人体分泌的一种激素,临床用于心脏骤停,支气管哮喘,过敏性休克及鼻粘膜出血面色苍白，眩晕,头痛,呕吐,出汗,四肢冷,尿潴留,心悸高血压，心脏病，甲亢等禁用，过量用，可引起血压突然升高导致脑溢血,心律失常