乳腺疾病-PPT课件 (3)

1、乳房疾病部位 成年女性的乳房位于 胸壁浅筋膜前后叶之间 上起前胸第2肋骨 下至第6肋骨 内侧止于胸骨缘 外侧达腋中线每一乳房有15-20个呈轮辐状排列的腺叶lobe 腺小叶lobular 腺泡小乳管 小乳管 输乳管（15-20个） 输乳管窦 乳头腺叶乳管A : 输乳管B : 乳腺小叶C : 输乳管窦D : 乳头E : 脂肪组织F : 胸大肌G : 肋骨腺体放大示意图A : 正常腺体细胞B : 基底细胞膜C : 腺体中央输乳管窦乳管内乳头状瘤好发处乳房悬韧带（Coopers韧带）：每个腺叶周围有纤维束与皮肤和胸大肌筋膜相连。妊娠及哺乳期乳腺增生腺管延长分泌乳汁绝经后腺体萎缩，脂肪组织代替 乳 腺

2、 垂体前叶肾上腺皮质激素卵 巢 乳房的生理淋巴引流lymphatic drainage淋巴网非常丰富；胸大肌外侧缘 腋窝淋巴结内侧淋巴液 胸骨旁淋巴结双侧乳房交通淋巴网流向对侧乳房深部淋巴 腹直肌鞘 肝镰状韧带 肝淋巴液输出途径乳房大部分淋巴液经胸大肌外侧淋巴管流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结。部分直接流向锁骨下淋巴结,继续流向锁骨上淋巴结;一部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结;一侧乳房的淋巴液可流向另一侧乳房；乳房深部淋巴网可与腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管相通，从而可通向肝。乳房的检查方法视诊扪诊特殊检查自我检查乳房检查（一）视诊 细致的视诊可获得很多有诊断意义的体征。1一

3、般观察 2乳头 3乳房皮肤（二）触诊 了解乳房有无肿块及其性质。视诊双乳的大小、位置和外型是否对称； 乳房表浅静脉有无扩张 一侧，常是晚期乳癌或肉瘤的象征； 双侧，常是妊娠、哺乳或颈部静脉受压。 局限性凹陷(localized retraction) 外观局限性隆起较大的肿块存在局限性凹陷深部肿 瘤或脂肪坏死灶侵及 Coopers ligaments 并使之收缩乳头双侧对称，指向前方并略向外下。乳头凹陷 先天性、乳头深部Ca。乳头皮肤湿疹样病变：Pagets disease 乳头凹陷 Pagets disease 乳头凹陷 乳房皮肤乳房皮肤发红化脓性炎症， 皮肤大范围的 发红、充血、水肿超过

4、整个乳房1/3以上炎性乳癌可能。皮肤暗红慢性炎症 橘皮样变（la peau dorange) 皮下淋巴管阻塞所致（Ca ） 橘皮样变 炎性乳癌炎性乳癌 inflammatory breast cancer触诊 Palpation重点了解乳房有无肿块及其性质检查时用手指掌面循序轻扪乳房内上、外上（包括角状突出）、外下、内下、中央（乳头、乳晕）各区。禁忌用手指抓捏乳房组织区域淋巴结腋窝淋巴结检查乳头溢液(nipple discharge)溢液来自哪一个乳管 、有无肿块触及。溢液的性质和可能的原因 鲜红色血性溢液多见于乳管内乳头状瘤,少数为乳管内癌 棕褐色溢液 乳管内乳头状瘤 导管内乳头状瘤病乳头溢

5、液(nipple discharge) 黄色或黄绿色溢液多为乳腺囊性增生 偶见于乳癌 血性溢液乳头状瘤或乳癌 乳样溢液终止哺乳后，药物或肿瘤使 泌乳素升高 浆液性无色溢液正常月经周期、早期 妊娠或乳腺囊性增生病特 殊 检 查1乳头溢液 2乳房X线钼靶检查3其他物理性检查 4活组织病理检查 特殊检查乳房X线钼靶检查 可早期发现90%以上的乳癌，能在比摸到肿块更早发现乳癌唯有病理诊断才是确诊的金标准 急性乳腺炎乳房的急性化脓性炎症，多见于产后哺乳的产妇，发病多在产后34周。急性乳腺炎 病因：1乳汁淤积 乳头发育不良；乳汁过多或婴儿吸乳少；乳管不通。 2细菌入侵乳头破损使细菌沿淋巴管入侵是感染的主要

6、途径。婴儿口含乳头而睡或婴儿患口腔炎也有利于细菌直接侵入乳管。致病菌以金黄色葡萄球菌为主。护理评估一.健康史 二.身体状况 三.心理-社会状况 临床表现最初感乳房肿胀疼痛；患处出现有压痛的硬块,表面皮肤红热；同时可有发热等全身表现。炎症继续发展，则上述症象加重，此时，疼痛呈搏动性，病人可有寒战、高热，脉率加快。患侧腋窝淋巴结常肿大，并有压痛。白细胞计数明显增高。炎块常在数天内软化而形成脓肿，表浅脓肿容易发现，深部脓肿常需进行穿刺才能确定。乳房脓肿可能是单房的，但较多呈多房性；穿破乳管而自乳头流出脓液。诊 断1.有乳头创伤或乳头发育不良史，开始有发冷、而后高热、寒战、头痛、乳房胀痛或搏动性疼痛。

7、 2.早期乳房肿胀，局部硬结，进而红、肿、热、压痛；形成脓肿则有波动感，感染表浅者可自行破溃；患侧腋窝淋巴肿大、压痛。3.全身反应有食欲不振、体温升高、寒战，可并发败血症。4.辅助检查白细胞总数及中性粒细胞均明显升高。治疗1.治疗原则是控制感染，排空乳汁。早期休息，暂停患侧乳房哺乳，清洁乳头、乳晕，促进乳汁排泄（用吸乳器或吸吮），凡需切开引流者应终止哺乳。 2.局部用25%硫酸镁湿热敷、理疗。3.早期可采用青霉素80万100万U加1%2%普鲁卡因10ml溶于等渗盐水1020ml中，在肿块周围封闭注射。治疗4.全身应用抗生素。为防治严重感染及败血症，根据细菌培养及药敏选用抗生素，必要时静脉滴注抗

8、生素。5.中药 清热解毒剂。6.脓肿已形成应及时切开引流，切口一般以乳头、乳晕为中心呈放射形，乳晕下浅脓肿可沿乳晕做弧形切口，脓肿位于乳房后，应在乳房下部皮肤皱襞12厘米做弧形切口。护理诊断1.急性疼痛2.体温过高3.知识缺乏护理措施 一、一般护理 1.饮食护理，卧床休息 2.对症处理 二、病情观察 三、治疗配合 1.防止乳汁淤积，暂停哺乳，排空乳汁 2.促进局部血液循环，局部热敷，促进炎症消散、局限 3.控制感染 4.对症处理 5.切口护理 四、心理护理 五、健康指导 1.指导产妇正确哺乳 2.保持乳头和乳晕清洁 3.纠正乳头内陷 4.处理乳头破损 5.预防或及时处理婴儿口腔炎症预防关键在于

9、避免乳汁郁结，同时防止乳头损伤，如果乳头已有破损或皲裂时，应暂时哺乳，用吸乳器吸出乳汁，待伤口愈合后再行哺乳。并保持清洁。妊娠期应经常用温水、肥皂洗乳头，纠正乳头内陷。如果有乳头内缩者，应将乳头轻轻挤出后清洗干净。乳 腺 癌 乳腺癌是全世界妇女第一位恶性肿瘤，并且发病率每年约以2%的速度递增，全世界每年约有 120万妇女发生乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌。北美、北欧是乳腺癌的高发地区，每7 - 10个妇女中有一人在其一生中会患乳腺癌，其发病率约为亚、非、拉美地区的4倍。 近年来新病例数以每年3% - 4% 的速度递增，超出全球1至2个百分点。在北京、上海等大城市，乳腺癌已经成为妇女第一位恶性肿

10、瘤。病因发病年龄以4060岁居多数，其中又以4549岁（更年期）和6064岁为最多，这说明发病与性激素变化有很大关系。更年期妇女的卵巢功能逐渐减退，以致垂体前叶的活动加强，促使肾上腺皮质产生雌激素。在6064岁左右，肾上腺皮质又可产生较多雄激素。这些激素的变化都可引起乳房腺体上皮细胞的过度增生。病因通常认为乳癌发病的易感因素包括乳癌家庭史（尤其是生母或同胞姊妹患有乳癌），月经初潮早于12岁，绝经晚于52岁，40岁以上未孕，第一胎足月产晚于35岁，另一侧乳房曾患乳癌，上皮增生活跃的乳腺囊性增生病等。此外，有人认为高脂饮食也是乳癌发病的重要因素之一 乳腺良性疾病：上皮高度增生或不典型增生 生活方式

11、及饮食习惯: * 移民到美国的日本妇女及出生于美国的第一代 日本移民中乳腺癌的发病率与当地妇女没有区别 * 肥胖：脂肪组织中的雌激素增加 电离辐射：斗蓬野照射后乳腺癌发病危险因素年龄 40岁雌激素暴露时间长者如：月经初潮早、绝经晚者。雌激素替代治疗者。终身不孕者家族史：发病可高出2-3倍肥胖和脂肪饮食对侧乳房患病史病理类型1非浸润性癌 包括导管内癌（癌细胞未突破基底膜）及小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）。此型均属早期，预后较好。2早期浸润性癌 包括早期浸润性导管癌（癌细胞突破基底膜，开始向间质浸润）早期浸润性原位癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向间质浸润，但未超越小叶范围

12、）。此型仍属早期。病理类型3浸润性特殊癌 包括乳头状癌（伴大量淋巴细胞浸润的髓样癌），小管癌（高分化腺癌），腺样囊性癌，粘液腺癌，大汗腺样癌，鳞状细胞癌，此型一般分化高而预后尚好。4浸润性非特殊癌 包括浸润性小叶癌，浸润性导管癌，硬癌，髓样癌（无大量淋巴细胞浸润者），单纯癌，腺癌等。此型多分化低而预后差。5其他罕见癌。转移途径1直接浸润 直接侵入皮肤、胸筋膜、胸肌等周围组织。2淋巴转移 可循乳房淋巴液的四个输出途径扩散。其中主要途径有二：癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋窝淋巴结。癌细胞向内侧侵入胸骨旁淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结，以后可通过同样途径侵入静脉血流。转移途径3血运转移 以往认为

13、血运转移多发生在晚期，这一概念已被否定。研究发现有些早期乳癌在临床发现肿块之前已有血运转移。癌细胞除可经淋巴途径进入静脉，也可直接侵入血循环。最常见的远处转移依次为肺、骨、肝。在骨骼依次为椎体、骨盆、股骨。 护理评估临床表现乳癌最早表现是患乳出现无痛、单发的肿块。肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易被推动。因无自觉症状，肿块常是病人在无意中（如洗澡、更衣）发现的。未出现肿块的隐性乳癌或微小乳癌并无临床征象，常系普查中借X线检查发现的。体征早期： 小肿块质硬，活动度稍差；与周围组织分界不清。 生长速度快。乳头内陷/偏斜、表面皮肤凹陷“酒窝征”。淋巴结肿大散在、质硬、无痛、可

14、被推动、数目少 晚期： 皮肤的桔皮样变，皮肤多个结节，肿块局限性隆起；淋巴结多、粘连成团，上肢肿胀，锁骨上淋巴结肿大，变硬患侧单发、无痛小肿块皮肤改变：酒窝征、桔皮样改变晚期肿块可固定，皮肤破溃，易出血腋窝淋巴结肿大或融合、固定转移至肺、肝、骨时出现相应症状转移症状骨转移： 骨痛，病理性骨折，行走不便。 肺转移： 胸膜转移 无症状胸闷，呼吸困难，痰中带血 肝脏转移 ： 早期可无症状，后期 肝脏肿大，肝脏有大小不等的 结节，一般状况迅速恶化。 脑转移 颅内高压症状，失语等。 诊断乳癌在乳房肿块中所占的比例很大，不少良性肿块又有恶变可能。所以，对女性乳房肿块应倍加警惕、仔细检查，以防漏诊或误诊。如

15、果临床表现典型，多数病例的诊断并不困难。但因表现不典型（尤其是早期病例）而误诊为良性肿块者并不少见。为此，要注意进行鉴别，各种特殊检查方法，特别是活组织切片检查，对于鉴别诊断具有重要意义。 诊断 diagnosis认真查询乳腺癌易患因素 乳腺癌家族史、月经初潮过早或闭经过迟、大于40岁未育、一侧乳房曾患癌。对乳腺出现的任何异常均应查明原因 乳头溢液、乳房腺体局限性增厚、乳房痛、不明原因的乳晕皮肤水肿、乳头糜烂经反复局部治疗无效、乳头回缩、皮肤局限性凹陷 乳癌的鉴别诊断 乳腺囊性增生病、纤维腺瘤、导管内乳头状瘤、乳房结核等乳腺癌临床分期1988年修订的方案已纳入我国卫生部编订的乳癌诊治规范，简要

16、内容如下：T0：原发癌瘤未查出。Tis：原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）。T1：癌瘤长径2cm。T2：癌瘤长径2cm，5cm。T3：癌瘤长径5cm，炎性乳癌亦属之。T4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌）。乳腺癌临床分期N0：同侧腋窝无肿大淋巴结。N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移。M0：无远处转移。M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移。乳腺癌临床分期根据以上情况进行组合，可把乳癌分为以下各期：0期：Tis N0 M0；期：T1 N0 M0；期：T01 N1 M0，T2 N01

17、M0，T3 N0 M0；期：T02 N2 M0，T3 N12 M0，T4 任何N M0，任何T N3 M0；期：包括M1的任何T N。辅 助 检 查1乳头溢液 2乳房X线钼靶检查3其他物理性检查 4活组织病理检查 临床体检（月经来潮后第9 11天） 乳腺X线摄影：可以早期发现1cm以下的肿瘤 乳腺超声检查：对乳腺癌诊断的准确率在80% - 85% 组织学检查 辅助检查 治疗长期以来，人们对临床未有转移的乳癌认为是一个局部病变，故以根据解剖原则进行手术为主要治疗手段。然而，近年有人认为乳癌一开始就是一种全身性疾病；即使是无淋巴结转移的第一期病例，仍有10%16%死于血运转移。所以，盲目扩大手术范

18、围并不能提高疗效，尽管手术仍属治疗乳癌的主要手段。当前在治疗中采用的方针是尽早施行手术，并辅以化学抗癌药物、放射、激素、免疫等措施的综合治疗。手术化 疗放 疗激素免疫疗法治 疗Treatment治疗原则 treatment个体化乳腺癌外科治疗。 个体化全身性综合治疗， 手术治疗适应证 ：I、II期；III期禁忌证：主要器官严重疾病、全身情况差 不能耐受手术、有远处转移 （一）手术治疗乳癌根治切除术自1894年问世以来，长期都是治疗乳癌的主要手段，并取得一定疗效。根据大量的病例统计，乳癌根治切除术后5年生存率约为50%，10年自下而上率约为30%。近年，早期尚无腋窝淋巴结转移的病例施行根治切除术

19、的5年自下而上率已逾80%。根治术的要求是将整个患病乳腺连同癌瘤周围至少5cm宽的皮肤、乳腺周围脂肪组织、胸肌和其筋膜以及腋窝、锁骨下所有脂肪组织和淋巴结整块切除之。手术范围上至锁骨，下至腹直肌前鞘上段，外至背阔肌前缘，内至胸骨旁或中线。1、乳腺癌根治术（radical mastectomy）2、乳腺癌扩大根治术（extensive radical mastectomy）3、乳腺癌改良根治术（modified radical mastectomy）4、全乳房切除术（total mastectomy）5、保留乳房的乳腺癌切除术（lumpectomy and axillary dissection

20、）手 术 方 法乳腺癌手术方式的演变60年代乳腺癌根治术70年代乳腺癌扩大根治术80年代乳腺癌改良根治术90年代乳腺癌保乳根治术90年代后期保乳保腋根治术（前哨淋巴结活检术）目前的主要术式研究的热点 乳腺癌改良根治术乳腺癌根治术改良根治术（二）化学药物治疗手术治疗和放射治疗后长期随访发现，凡腋窝淋巴结有转移者，5年内仍将有2/3病人出现癌复发。如受侵犯的淋巴结达到或超过4个，则复发率更高。这些情况提示大多数病人在接受手术或放射治疗时，实际上已有血运性播散存在，只是未被发现而已。为此，化学药物抗癌治疗是一种必要的全身性辅助治疗。（三）放射治疗除少数手术前应用外，通常用于手术后，以防止局部复发。一

21、般认为其疗效是肯定的。但对确无淋巴结转移的早期乳癌，不必常规进行放射治疗，以免损害人体免疫功能。如手术时已有转移，应于术后23周，在锁骨上、胸骨旁或腋窝待区进行放射。放射治疗对于孤立性的局部复发病灶，以及乳癌的骨骼转移灶均有一定姑息性疗效，但作用限于照射部，且受设备条件的限制。单纯放射治疗效果不满意。（四）内分泌治疗内分泌治疗乳癌是非治愈性的，但对于激素依赖性乳癌却可收到不同程度的姑息疗效。癌细胞胞浆和胞核内雌激素受体(ER)含量愈多，其激素依赖性也愈强。而且应牢记，闭经前发生的乳癌与闭经后发生的乳癌在治疗上有所不同。 护理诊断（一）体像紊乱（二）躯体活动障碍（三）潜在的并发症（四）缺乏保健知

22、识护理措施一手术前护理二手术后护理 1一般护理 2病情观察 3治疗配合 4心理护理预防 Prevention乳腺癌是与生活方式有关的一种肿瘤，合理的生育计划及饮食习惯可能降低乳癌的危险。90%的乳癌是由患者 本人发现的，定期 自我检查及对高危 人群的普查，有助 于早期发现。自我检查 90%的乳腺癌是由患者本人首先发现的，定期自我检查是早期发现乳腺疾病的有效手段。Before A Mirror 洗澡时 躺下乳房良性肿瘤乳腺纤维腺瘤 乳管内乳头状瘤乳房囊性增生病乳房纤维腺瘤青年妇女和女孩的常见肿瘤发病年龄 2125岁最多见15%病例是多发性纤维腺瘤病因：雌激素水平过高临床表现：乳腺单发的肿块，乳房

23、肿块活动度大，表面光滑，与周围组织分界清楚，与皮肤无粘连；无疼痛，可有压痛。经期后肿瘤大小无改变。临床表现突出的表现是乳房胀痛和乳房肿块。胀痛的特点是具有周期性，它常发生或加重于月经前期胀痛的周期性虽是本病典型的表现，但缺乏周期性并不否定其存在。 2.肿块常为多发性。肿块呈结节状，大小不一，质韧而不硬，与皮肤和深部组织之间并无粘连而可被推动，但与周围组织的分界并不清楚。治疗乳房纤维腺瘤虽属良性，但有恶变可能（上皮部分恶变为癌，结缔组织恶变为肉瘤），一旦发现，应予手术切除。手术可在局麻下施行。显露肿瘤后，连同其包膜整块切除。切下的肿块必须常规地进行病理检查，排除恶性病变的可能。导管内乳头状瘤可见于任何年龄的成年妇女，4050岁发病者最多75%发生在乳晕下方的输乳管内单个的导管上皮增生性肿瘤瘤体很小、质软，带蒂而有绒毛 ，极易出血常不易被触及。临床表现 乳头分泌血性液体，轻压乳晕区，可见乳头溢出血水，有时可及质软的肿块，可伴疼痛（较大的肿瘤堵塞乳管），一但积血排出，症状消失。诊断和鉴别诊断 根据症状和体征，导管造影/