《器质性精神障碍》PPT课件(PPT 75页)

1、脑器质性精神障碍 彭敏 博士深圳南山医院临床心理科第1页，共75页。功能性精神障碍（functional mental disorders）器质性精神障碍(organic mental disorders)脑器质性精神障碍:脑器质性疾病所致的精神障碍 躯体疾病所致精神障碍:脑以外的躯体疾病所致精神障碍第2页，共75页。器质性精神障碍器质性精神障碍：由于脑部疾病或躯体疾病引起的精神障碍。脑器质性精神障碍：脑病导致的精神障碍。脑变性病 脑血管病 脑外伤 颅内感染 癫痫等。躯体疾病所致精神障碍：脑以外的躯体疾病引起的精神障碍，躯体感染 肾病等。第3页，共75页。讲授内容脑器质性疾病所致精神障碍概述意

2、识障碍和智能障碍常见的脑器质性综合征临床表现、诊断、鉴别和治疗原则阿尔茨海默病(AD) 第4页，共75页。一、概 念* 脑器质性疾病所致精神障碍: 是一组由脑部器质性损伤引起的精神障碍, 如脑变性、脑血管疾病、颅内感染、颅脑创伤、颅内肿瘤、癫痫等因素直接损害CNS所致精神障碍的总称。第5页，共75页。*概念的解释包含：一组疾病病因：脑部器质性损伤表现：神经系统症状和体征 + 精神症状预后：取决于脑部疾病（性质、部位、范围、严重程度、病程、治疗）第6页，共75页。*概念的解释：病因变性：阿尔茨海默病(Alzheimers disease )、帕金森病、路易体痴呆血管性：脑卒中、血管性痴呆占位：肿

3、瘤、硬膜下血肿感染：脑炎、神经梅毒、艾滋病创伤：脑外伤中毒、缺氧：酒精、一氧化碳、药物癫痫第7页，共75页。*概念的解释：临床表现神经系统症状、体征、实验室阳性结果+ 精神症状第8页，共75页。脑器质性精神障碍：诊断一、临床表现： 1.脑部疾病（症状、体征、实验室检查） 2.各种综合征之一二、严重程度：日常生活或社会功能受损三、病程：精神症状的发生、发展、预后 与脑部疾病相关四、排除：其它原因所致精神障碍第9页，共75页。脑器质性精神障碍：处理原则病因治疗为主（治疗脑部原发疾病）作用：1、减轻或消除CNS症状和体征 2、减轻或缓解精神症状对症治疗为辅（治疗精神症状） 安全、有效、短期第10页，

4、共75页。第一节 常见的临床综合症第11页，共75页。常见的临床综合征谵妄 痴呆遗忘综合症第12页，共75页。谵妄谵妄：一组急性的， 一过性的， 广泛性的认知障碍，以意识障碍为主要特征。急性起病病程短 病变发展迅速第13页，共75页。病因：（1）感染（2）代谢及内分泌紊乱（3）电解质紊乱（4）颅内损伤（5）手术后的状态（6）药物（7）心理社会因素:亲人丧亡 病例:第14页，共75页。引起谵妄的易感因素： 老年人、 儿童、 有颅脑损伤史 酒精依赖史第15页，共75页。谵妄的临床特征意识障碍 昼轻夜重，日落现象注意力缺陷（A字测验）认知功能急性改变记忆力受损（不能记住新的信息）定向力障碍（人物定向

5、障碍）知觉改变（错觉幻觉）思维紊乱 言语受损波动性病程前驱症状急性起病第16页，共75页。觉醒 精神运动和睡眠障碍其他情绪和焦虑障碍（焦虑、抑郁和愤怒）神经病学异常结构性失用命名不能性失语书写困难运动异常（扑翼样震颤）脑电图异常（全面减慢）谵妄的临床特征第17页，共75页。诊断： 急性起病 临床表现 病史、体检和实验室检查急性起病,意识障碍,定向障碍,波动性认知功能损害病程：2w-1m（10-12d）第18页，共75页。女性,68岁,患慢性肾炎10余年,肾功能衰竭(氮质血症期),维持血透,近期因女儿临终,情绪低落,治疗中,忽然开始出现哭闹,类似哭丧,看到女儿来了,夜间不睡觉,吵闹,白天睡觉，拔

6、管，不配合治疗可能的诊断?原因?处理?第19页，共75页。如何判断是否谵妄定向障碍(时间,地点,人物)精神运动性迟滞或者激越状态妄想(被害妄想)错觉幻觉(看到家属来看他,幻听)自伤自杀拒绝治疗(拔掉输液管或者引流管)睡眠障碍,病情昼轻夜重.记忆障碍,刚吃过饭不记得,中午吃了什么?第20页，共75页。治疗: 病因治疗 对症治疗 支持治疗治疗原发病,安静,避光激惹,影响治疗时:氟哌啶醇2-10mg im st!(代谢快,锥体外系副反应小嗜睡作用轻)小剂量第二代抗精神病药物:利培酮0.5mg Bid, （症状消失后，每天减50%的剂量）奥氮平2.5-5mg Qn 奎硫平 200mg Qn 慎重使用镇

7、定类药物第21页，共75页。*智能（intelligence）定义：接受知识和运用知识的能力内容：常识、观察力、注意力、记忆力、理解力、计算力、分析力、创造力、想象力、判断推理第22页，共75页。韦氏智力测验IQ等级划分90-110 中等 50%110-120中上16.1%80-90 中下 16.1%120-130优秀6.7%70-85边缘6.7%130极优秀2.2%70智能障碍2.2%第23页，共75页。智能障碍(智能各个方面的全面低下)1.精神发育迟滞（mental retardation）大脑发育成熟以前( 65岁病程：平均5 10年 起病潜隐、发展慢、进行性加重临床表现：痴呆综合征预后

8、：不可逆第35页，共75页。 Alzheimers Diseaseaffects 5% of people over 65 affects 20% of people over 80第36页，共75页。（一）概念 阿尔茨海默病（Alzheimers disease, AD）是指一组原因未明的原发性脑变性疾病。 常起病于老年或老年前期，以痴呆为主要表现。 多缓慢起病、逐渐进展。女性较男性多见，约为2或3比1。阿尔茨海默病第37页，共75页。阿尔茨海默病：病因和发病机制三联病理改变： 炎性老年斑（主要成分：beta淀粉样蛋白） 神经纤维缠结NTF（皮质和边缘系统神经元内的不溶性蛋白质沉积，过度磷酸

9、化的tau蛋白，17号长臂） 神经元变性坏死，颗粒空泡变性 皮质萎缩 沟回增宽 脑室扩大第38页，共75页。遗传：家族聚集性 21（APP,Abeta产生和老年斑形成） 1（PS2） 14（PS1）染色体基因突变 家族性AD，以上三个基因突变率低于10% 散发性AD,以上三个基因突变率低于千分之一4. 19（APOE）第39页，共75页。（三）临床表现 通常起病于65岁以后，隐袭起病，难以指明起病的时间，他人突然察觉患者症状的存在。1、记忆障碍，错构、虚构；先近记忆受损，再累及远记忆。最最早出现的、最重要的特征。2、智力活动减退：抽象思维（概括、推理、判断、计算力）明显受损；3、人格改变：缺乏

10、羞耻感及道德感，吝啬。4、情感改变：淡漠、呆滞或欣快、抑郁、易激惹；第40页，共75页。5、行为紊乱：离奇、怪异行为，重复无效行为；6、睡眠障碍：睡眠倒错；7、神经系统症状：失语、失认、失用、抽搐、震颤、轻瘫及癫痫、病理反射（强握伸蹠反射）。8、部分病人可出现片断的妄想及幻觉。9、病程28年呈进行性，后期多因营养不良，褥疮、肺炎、骨折等疾病而死亡。10、CT：显示皮质萎缩及第三脑室扩大。第41页，共75页。*阿尔茨海默病：临床表现早期中期晚期记忆障碍+痴呆 +人格改变 +其他精神症状 +社会功能减退 +第42页，共75页。轻度：近记忆障碍，计算力减退，人格改变：孤独自私中度：不能独立生活，记忆

11、障碍加重，远记忆受损，忘记家庭住址，亲人名字，失认 不认识自己的亲人，睡眠障碍。重度：记忆力思维严重受损，忘记自己的姓名年龄，不认识亲人，语言能力进一步下降，最终丧失语言能力。活动逐渐减少，最终卧病在床。第43页，共75页。（四）诊断以鉴别诊断1、AD的诊断主要为排除法。2、鉴别诊断：（1）假性痴呆：如老年期抑郁假性痴呆 癔症性痴呆、反应性精神障碍、伪装痴呆。（2）老年人良性健忘症（3）多发梗塞性痴呆第44页，共75页。 阿尔茨海默病（AD）额颞叶痴呆（pick病）路易体痴呆（DLB）早期表现记忆障碍行为和情绪改变没有记忆障碍或只有回忆障碍额叶功能损害比AD更突出视觉空间技能损害比AD严重（画

12、钟）持续性视幻觉，伴帕金森综合征CT/MRI脑广泛性萎缩和脑室对称性扩大额颞叶萎缩弥漫性脑萎缩病理改变大量 NTF,SPPick小体，pick细胞神经核中大量Lewy小体第45页，共75页。（五）治疗：无特殊的治疗方法，重点在于护理和维持治疗。1 一般治疗：饮食、营养、水电解质平衡。2 改善认知功能：乙酰胆碱酯酶抑制剂 维生素E3 对症治疗：高血压、心脏病、妄想、抑郁4 改善脑功能：营养药、高压氧第46页，共75页。血管性痴呆第47页，共75页。多发梗塞性痴呆 多发梗塞性痴呆（Multi-infarct dementia, MID）指由脑动脉硬化影响大脑血液供应，脑外部动脉硬化斑的微栓子或缺血

13、，引起大脑白质中心散在性多数小梗塞灶所致的痴呆。 MID属于血管性痴呆的一种（VD），男性多于女性。发病年龄一般在5060岁，比AD早。第48页，共75页。（二）临床表现1、多数病人有高血压、高血脂及脑血管意外病史；2、起病较急；3、早期以脑衰弱综合征为主要临床相伴记忆障碍,人格，自知力相对完整；4、进一步发展可出现智能损害，如“网眼痴呆”（理解、判断力尚可，计算力，命名较差）和情感失禁；第49页，共75页。5、晚期表现出全面性痴呆，个人生活不能自理；6、急性起病，表现为轻重不等的意识障碍；7、局限性神经系统症状及体征；8、病程具有阶梯进程的特点。第50页，共75页。（三）诊断及鉴别诊断：诊断

14、：1、有高血压或动脉硬化病史；2、有近记忆障碍及情绪不稳、人格保持相对完整；3、病程具有阶段梯进展；第51页，共75页。4、伴有局灶性神经系统阳性体征。5、CT：皮质萎缩，多处低密度区6、MRI：可清晰显示腔隙梗塞灶，为直径215mm的卵园形或逗点状）鉴别诊断：1、AD：见表第52页，共75页。AD与MID临床鉴别MIDAD起病较急，常有高血压史隐渐病程 呈波动或阶梯恶化，可有多次卒中发作，脑血循环改善后症状可减轻病情缓慢进行发展早期症状神衰综合征近记忆障碍 精神症状以记忆障碍为主的局限性痴呆判断力、自知力保持较久个性改变不明显主要为识记及近记忆障碍情感脆弱全面性痴呆早期即丧失自知力个性改变较

15、MID早并日益加重远近记忆力差情感淡漠或欣快神经症状和体征局限性症状和体征，失语、失用、偏瘫、癫痫发作、病理反射早期无CT多发梗塞，腔隙软化灶弥漫性脑皮质萎缩Hachinski评分74第53页，共75页。（四）治疗1、治疗原发病；2、改善脑的认知功能；3、必要时选用小剂量抗精神病药物对症治疗。第54页，共75页。脑外伤所致精神障碍第55页，共75页。（一）临床表现1、急性精神障碍1）意识障碍为主要特征伴精神病性症状(几秒到10多分钟)2）脑外伤后急性障碍：晕迷病人出现一段意识模糊 智能下降的阶段，才能恢复。3）外伤性遗忘（PTA） 顺行性遗忘第56页，共75页。2、慢性精神障碍1）智能障碍 ：

16、遗忘综合症甚至痴呆,与PTA长度有关，PTA 大于24小时 不乐观2）人格改变：情绪不稳，焦虑，抑郁，易激惹，孤僻，冷漠，自私等。3）脑外伤后精神病性症状：精神分裂样症状与情感症状。4）脑震荡后综合征：各种脑外伤后最普遍的后遗症。头痛，眩晕，注意力不集中，记忆减退 疲乏，情绪不稳，失眠等。第57页，共75页。（二）诊断及治疗 1.外伤史（性质、部位、程度、有无意识障碍、意识障碍持续时间、有无记忆障碍及遗忘、外伤后的治疗情况等）2.病人的人格特征和是否有精神病史3.精神检查 4.实验室检查 CT、MRI第58页，共75页。脑外伤所致精神障碍脑肿瘤所致精神障碍颞叶损伤精神障碍枕叶简单的原始视幻觉前

17、额叶颞叶人格障碍颞叶复杂的幻视幻听顶叶损害认知功能障碍额叶幻嗅幻位脑基底部损伤记忆损害顶叶幻触，运动性幻觉第59页，共75页。治疗：1.神经外科治疗2.治疗精神症状（谵妄、幻觉、妄想、精神运动性兴奋、抑郁和智能障碍等）3.心理治疗第60页，共75页。颅内感染所致精神障碍第61页，共75页。 颅内感染所致精神障碍是由病毒、细菌或其它微生物直接侵犯脑组织、如散发性脑炎，流行性脑炎或化脓性脑炎等引起的精神障碍。第62页，共75页。（一） 散发性脑炎伴发的精神障碍1、病因：2、临床表现（1）急性或亚急性起病，大多数2周达到高峰。（2）前驱症状：部分病人在发病前有上呼吸道感染及消化道症状。第63页，共7

18、5页。（3）精神障碍：出现率达81%，出现在病程的各期，也可作为主要临床相。A、意识障碍：最多见、国内报导达90%，早期意识障碍呈波动性，时轻时重。嗜睡 精神恍惚 萎靡 定向障碍 昏迷B、精神分裂样症状：精神运动性兴奋或木僵状态，幻觉妄想状态。C、智能障碍：记忆障碍突出，持续时间长，严重者发展成痴呆。第64页，共75页。（4）躯体及神经系统症状和体征：A、颅神经损害（面瘫），癫痫，偏瘫，脑膜刺激症（3060%）及病理反射（检出率达5080%），肌张力增高。B、植物神经功能障碍：出汗增多是本病特征症状之一，大小便失禁。第65页，共75页。3、病程及预后：4、实验室检查：（1）血液白细胞增加，中性粒细胞增多。（2）脑脊液白细胞及蛋白增多或正常。（3）EEG检查：异常率达8596%。弥漫性异常背景上局限性加重