手术室相关工作制度汇编

1、手术室工作制度1、手术室工作人员，必须严格遵守无菌操作原则，保持室内的肃静和整洁。凡进入手术室人员必须更换衣、裤、鞋、帽子、口罩。保持手术间内安静，勿将手机带入手术室内；保持手术间内整洁卫生，不能将手术室内工作服、工作鞋穿出室外。2、进入手术室见习、参观者，必须经医教部或院领导批准，并征得手术室护士长同意，见习人员必须服从科室管理，不得干扰手术。每个手术间参观人员3人，并只限于指定手术间，不得在手术间内随意走动。夜间急诊手术谢绝参观。3、手术室药品、器材、敷料等由专人负责保管，放置在固定位置，不得外借。各项急诊手术的全套器材、电器、设备要经常检查，确保手术进行。4、无菌手术与有菌手术分室进行，

2、手术前后护士应认真清点手术器械、敷料，防止差错。5、坚守工作岗位，尤其是夜间及节假日必须有专人值班，随时保证急诊手术。6、术前半小时打开净化系统，并且认真做好登记，保证手术间的净化效果达到手术要求。7、严格消毒隔离制度,每月作细菌培养，严格控制感染源。8、严格按照手术安全核查表认真仔细的查对病人情况。9、负责保存和送检手术采集的标本，不得丢失。10、及时完成手术患者信息登记，每月按时统计上报。围手术期管理制度1、术前管理 （1）各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等。 （2）经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论决定病人是否手术及手术时机，严

3、格按照手术分级管理原则根据各级医生手术权限安排手术。 （3）所有择期手术及部分病情严重的急诊手术均应经科主任审批，四类手术需填手术审批表，疑难重症大手术、高风险手术、多科联合手术，由主任医生或科主任审批并报医务科备案，致残手术、科研手术、新开展手术由科主任报医务科，由主管院长审批后进行。部分四类手术、估计效果不佳手术及特殊病人手术均应公证。 （4）主刀医师亲自与病人或家属术前谈话，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂并与病人及家属共同完成手术同意书签字。 （5）手术通知单应由主管医生统一填写，各项目（包括参观人员）均需详细、准确填写到位，如手术室要求接台，科室需配合手术室，自行将接台顺序排好。 （

4、6）择期手术，手术通知单需17：00前送至手术室，急诊需术前30分钟电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。 （7）麻醉医生须于手术前日亲临病房查看手术病人，了解病情：患者身体状况、手术部位、手术方式再决定麻醉方式，同时了解术前准备情况，如准备不充分有权暂停手术并做好相应麻醉评估意见。 （8）手术当日病人作好术前准备后，手术病人在病房等候，手术室护士到病房接病人时查对病人腕带、姓名、性别、年龄、病历、带入药物物品等无误后方可推入手术间。 （9）患者入手术间前，不得将患者衣物、石膏、牵引器等污染物带入手术间。 2、术中管理 （1）手术医师须9：00前进入手术室，医生进手术室后必须遵循手

5、术室管理规章制度。（2）手术医生、麻醉医生、巡回护士严格按照手术安全核查制度对病人进行核查。（3）麻醉医生及手术间内所有医护人员应注意语言交流严肃性不得谈论与手术无关的话题，时刻注意尊重病人。（4）术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，拟请上级医生或医务科进行术中会诊。术中如需调整手术方式或扩大手术范围需由主刀医师与病人家属谈话，征得家属签字同意后方可施行。 （5）术中急需用血，巡回护士负责催促各环节争分夺妙在最短时间内将血送到手术间，化验室必须配合以最快速度合血。 （6）术中麻醉医生不能离开病人头侧，所有术中用药及抢救设备须术前准备好，除1、二类手术同时照看两台时可偶尔离开外

6、，任何时候均应守护在床头，严密监视生命体征变化。 （7）所有手术均应尽可能派器械护士上台，所有手术器械敷料必须清点数目。巡回护士需严密注意患者肢体摆放是否舒服？有无压疮及患者冷暖情况。巡回护士如只看护一台手术，手术过程中离开手术间不得超过两次。 （8）手术过程中非手术人员（修理工、担架工）不得入手术间，如特殊情况，进手术室需戴口罩、帽子，穿手术衣或参观衣，否则不允许入内。 （9）局麻手术中，手术医生必须经麻醉医生同意后使用麻醉药品，且麻醉医生应观察麻醉过程，防止意外情况。麻醉医生使用贵重药品时须听取主刀医生意见。1（10）全麻病人拔管后待生命体征平稳，完全复苏后方可送回病房且须有麻醉医生陪同。

7、 3、术后管理 （1）巡回护士术毕提前 15 分钟通知相关科室做好接受病人准备，由麻醉医生、经治医师将病人送返病房，麻醉医师向经治医生交接术中用药，输血输液量及生命体征变化等情况。 （2）术后医嘱应由主刀医生开具或按主刀医生意见经治医生开具。 （3）破坏性较大手术病人，术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全病人，原则上术后先送监护病房，待生命体征平稳后转回病房。 （4）麻醉师与病房护士应床头交接病人，检查患者身体各种束缚带是否已解除？各种管道是否通畅？引流情况要记录。 （5）手术当晚值班医生要主动巡视手术病人，主动为患者镇痛，不能坐等病人叫唤。3、四类手术，术后生命体征不稳定病人，主刀医

8、师及主任要亲自查房。 （6）手术记录应由主刀医生按病历书写规范格式书写，必须及时、真实、客观、详细描述手术过程、病灶情况、术中病情变化及处理情况（包括术中会诊及与家属谈话内容）。 （7）术中切除组织必须送病检，不能主观臆断，以免误诊。 （8）麻醉医生术后做好随访并认真对病人进行评估手术室门禁制度1、凡进入手术室人员必须服从手术室工作人员的管理，遵守各项相关规定。2、根据手术通知单核对进入手术室人员。准护士无权自行安排人员进入。3、对于来手术室进行检查、来访及其它非手术人员实施登记、审批制度。4、临时参观人员一律提前联系，参观人员必须手续齐全方可入内。5、手术人员自觉维护手术部的公共设施，保持手

9、术间及更衣室的清洁整齐。损坏或丢失物品要立即向护士长报告并照价赔偿。无故损坏者要在全院通报批评。手术室工作人员管理制度1、手术室所有工作人员必须服从护士长的工作安排遵守手术部的各项规章制度、职责、工作流程。2、手术室工作人员应具有高度责任心、掌握丰富的专业知识，作风严谨，思维敏捷，反应灵活，有较强应急能力。3、工作人员严守岗位，认真履行自己的岗位职责。4、进入手术室的工作人员穿戴手术室专用的衣、裤、鞋、帽，进入限制区戴好口罩，手术室衣服不得穿出室外。 5、严格控制手术室内人员的密度和流量，凡进入手术室的人员，应遵守手术室的管理制度和接受手术室人员的指导，非当班人员不得擅自进入手术室。6、手术室

10、的一切物品、仪器、药品等均应分类，定位整齐放置，专人保管，定期检查检修，以保证使用。用后及时补充、归还原处，严格交接班，手术室的一切物品均不得外。7、手术工作人员操作时必须严格遵守各项操作规程，如有违反必须立即纠正并采取补救措施，并且做到原因分析及持续整改。8、手术室内应保持肃静，不得大声喧哗、高声喊叫。工作时严肃认真，不得在手术间内谈论与手术无关的事情。9、手术过程中严密观察病情，密切注意手术进展情况，准确及时地供应所需物品。10、无菌手术与非无菌手术分开进行，不得在同一手术间内同时进行两类手术，有接台手术时先做无菌手术。11、手术结束后护送患者至复苏室或ICU，向当班HYPERLINK /

11、hushi/ t _blank o 护士护士详细交班,填写患者交接登记本。手术室物品安全管理制度1、一次性物品管理（1）有专人管理，按需所求, 护士长根据手术量及产品消耗来计划申报。（2）无一次性物品积压现象,但也必须保证满足手术需要。（3）一次性物品领回后,检查每期货物是否完好和有效期。必须存放于清洁干燥,通风良好的库房,温湿度保持在规定范围之内。并做好登记。（4）物品的外包装不得带入手术室内。（5）使用后的废弃物品不得私自带出手术室，必须由专人统一收集并按照感染管理相关文件进行焚烧处理。 2、无菌物品管理（1）无菌物品区域有专人管理，接触无菌物品前洗手。（2）无菌物品清点时尽量以目测为主，

12、减少触摸。（3）无菌物品摆放应按照有效期依次摆放，有效标志醒目，在使用无菌物品时按照过期时间从短到长使用。（4）灭菌物品存放在不锈钢专架上,离墙5, 离地20, 离天花板50,由专人保管和检验,排列整齐,以保证物品先到先用。（5）每日对无菌物品进行清点，做好相关记录。3、危险物品管理（1）专人管理，做好各项使用或更换记录。（2）定期检查，定点放置并做好检查记录。（3）有明确的标识，非专业人员或管理人员不得私自进行使用或操作，特殊物品需要加锁保护。（4）加强对科室人员进行培训与教育工作。（5）管理人员提高自身素质，认真落实各项检查工作。手术室病人安全管理制度1、接送手术病人的平车在使用前必须检查

13、完整性及使用性能。2、接送手术病人时平车必须将两侧护栏拉起，并上好约束带。3、认真查对手术病人的手术部位、手术标识、腕带、病历、手术通知单等。4、巡回护士护送手术病历进入手术间，并且用约束带进行约束。5、手术病人的被套保证一人一用或先用干净的中单盖在手术病人身上再盖被套，让病人的身体不直接与被套相接触。6、严格执行手术安全核查制度。7、严格执行查对制度。手术前后物品查对无误，记录准确、及时、签名规范；查对时机8、认真执行药品管理及安全用药制度，按医嘱规范术前预防抗菌素使用，抢救物品齐全；输血要有二人核对，并记录签名规范。9、正确安置体位，做好保护措施。10、手术标本保存、登记规范，送检及时、准

14、确、有签名，无遗失。11、认真做好手术病人的交接工作，并在手术病人交接记录本上签字确认。手术室查对制度1、必须严格执行各种查对制度，在查对过程中不出现漏查、错查、少查现象。2、手术病人入手术室后认真查对姓名、床号、性别、科室、手术部位、手术标识、腕带、病历、手术同意书等。3、认真落实手术安全核查制度，并且做到实名签字。4、使用毒、麻、限、剧药品时要经过反复核对，静脉给药时要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝、加多种药物时，应注意配伍禁忌。5、用药时做到“三查八对”输血时做到“三查八对”。6、输血前，必须两人以上核对无误后，方可输入，输血时注意观察手术病人的生命体征，保证安全。7、认真仔细执行手术

15、“四清点”，记录及时准确。8、手术中若执行口头医嘱，必须复述一遍，确认无误后方可执行。药物的安瓿或瓶签应与麻醉师核对。9、使用一次性高值耗材巡回护士、器械护士、手术医生应共同进行查对。手术室安全核查制度1、为确保手术患者身份、手术部位、手术方式准确，保证手术安全进行，手术医生、麻醉医生、手术护士需要严格进行核查。 2、麻醉实施前核查：手术医生、麻醉医生、巡回护士共同确认患者身份（科室、姓名、性别、年龄、住院号），查对腕带，核对诊断、手术部位与标识、手术方式、手术备血、药物过敏、抗菌药物皮试结果，检查手术同意书签署情况。静脉通道准备情况、皮肤完整性、假体、体内植入物、影像学资料等内容。3、根据患

16、者手术部位及手术方式，摆放手术体位。摆放体位时手术医生、麻醉医生、巡回护士共同配合完成，保证体位正确、安全。4、手术前核查：在手术医生动刀之前，由手术医生发出口令：手术暂停，进行核查。巡回护士持病历口述患者身份（姓名、性别、年龄）、手术部位、手术方式。手术医生确认信息准确、强调关注点（手术配合要点）、作特殊交待。麻醉医生确认信息准确、应对手术方案以完善。手术护士陈诉手术器械、仪器设备的准备以完善。以上工作完成后，手术方可进行。5、手术完毕，患者离开手术室前核查：手术医生、麻醉医生、手术护士共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实施手术名称，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查

17、皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。6、三方确认后分别在手术安全核查表上签名。主刀医生、洗手护士、巡回护士按照手术物品清点的程序、要求严格执行。7、术中用药、输血的核查：由麻醉医生或手术医生根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由巡回护士与麻醉医生共同核查。8、住院患者手术安全核查表归入病历中保存，非住院患者手术安全核查由手术室负责保存一年。手术室标本管理制度1、洗手（巡回）护士将取下的标本，用钳子夹好，妥善放在器械台上，根据标本大小，放在纱布、药杯或弯盘、盆子内。术毕手术医师将标本交给病人或家属查看后交还给洗手护士。2、巡回护士准备好标本袋，贴好标签。标签上应写患者姓名、性别、

18、年龄、科室、床号、标本名称。3、手术医师在手术后立即填写病理检查单，项目填写齐全。若无病检单或项目填写不全，洗手（巡回）护士和送检员应通知责任医师补充、更正。4、不同部位的标本应分别装入不同的标本袋内。洗手（巡回）护士将标本放入相应袋内，倒入10%的甲醛溶液固定保存，固定液药充分（标本体积的5倍）。将固定好的标本放入标本柜内，洗手（巡回）护士在病理标本登记本上做好记录，同时将病检单与登记本放在一起。5、巡回护士在护理记录单标本送检记录栏内按要求在“有”后“口”划“勾”写明标本块数。无法数清的写块数，并注明袋数。6、标本柜门保持关闭，防标本遗失。7、剖宫取死胎或截肢手术，必须按照医院相关规定执行

19、。8、标本由专人管理与病理科人员当面交接清楚。手术室物品清点制度1、所有手术均应清点物品，并及时准确记录。2、手术过程中做到“四清点”：手术开始前、关闭体腔前，体腔完全关闭后、缝皮后。3、清点时两人必须确实看清物品（实物），唱点。如有疑点应马上重新清点，应特别注意刀片、螺钉、螺帽，及各种进腔物品的完整性。4、手术台上的物品不得在手术未完成前随意挪用，掉落台下的物品应及时捡起，放在固定的地方，不可在手术未完成前移出。包括切下来的组织。5、使用清点过的物品如发现异常（重叠、少带、物品不完整），应立即通报及时处理。纱布不得随意剪开，物品剪下来的残端不得留在台上，应立即弃去。6、进入体腔的纱布类物品必

20、须有显影标识，有显影标识的纱布不得覆盖切口。7、手术过程中增减物品要及时清点并准确记录。8、清点物品时，发生意见分歧应立即请示由上级做出决定。9、带新护士上台时，必须由带教老师负责清点核对。新护士单独上台时，巡回护士负全部责任。10、术中放在伤口内的纱布、纱垫、器械等，器械护士要提示医师共同记住。11、缝针用后及时别在针板上或放在弯盘内，断针要保存完整，正使用的针不应离开持针器，掉在地上的缝针由巡回护士放入消毒盘内，手术结束后交由器械械护士带出手术间处理。12、若同一患者需要进行两个切口入路时，关闭第一个切口时必须按照规范清点所有物品，清点后的物品应保留在手术间；XX个切口开始前必须按规范清点

21、所有用物后，方可开始手术。13、深部手术填入纱布，纱垫或留置器械时，手术主刀医生应及时报告助手和洗手护士，防止遗漏，以便清点；若需要在创腔内填入纱布、引流物时，应将其种类数量记录在手术护理记录单上，术毕，由主刀医生详细记录在手术记录中。取出时应与记录数量相同。14、不得与非执业护士进行清点物品签字确认。手术室环境清洁制度1、手术室清洁工作应采用湿式清扫。手术间地面、墙面及各种物品，应随时保持清洁整齐，所有进入手术区的物品、设备，应拆除外包装、擦拭干净方可推入。2、每日手术前一小时用清洁湿布、拖布擦拭手术间无影灯、壁柜、器械车、手术床、托盘、地面及走廊等。每日常规清洁内外走廊，如有污迹，应随时清

22、洁。 每日手术进行中，内外走廊保洁人员负责巡视各手术间手术结束情况，并分工完成各区的清洁工作。每日用0.05%含氯制剂浸泡清洗拖鞋。 每日由清洁人员清洁手术推车及交换车，并及时更换床单、被服。每日由保洁人员负责循环收集当天的所有的医疗垃圾。3、接台手术的清洁（1）保洁人员应首先将有体液污染处（包括地面、物体表面），用0.1%的含氯制剂先进行局部喷洒处理。（2）物体表面擦拭：包括手术床面、无影灯、操作台、脚踏凳等，有体液污染处，用0.1%的含氯制剂先进行局部喷洒处理，最后擦拭此处。（3）室内未污染地面：湿式清扫与湿拖，待地面清洁完毕后，将体液污染处拖拭干净。（4）保洁人员清除手术间内的污物桶和医

23、疗垃圾袋至外走廊暂存处。（5）特殊感染手术，按特殊感染手术处理方法进行，要求对手术间进行特殊消毒处理。（6）处理了体液污染处的清洁用具及时更换，并浸泡在0.1%的含氯制剂中30min后取出清洗、烘干备用。 4、当日手术结束后的清洁（1）清洁手术间所有物体表面，包括：回风口、2米以下墙壁、无影灯及灯臂、各柜门抽屉及内层、器械车、各仪器设备表面、吸引器、体位物品、脚踏凳、手术床（金属部分应用清水或柔性消毒剂擦拭）、床垫等。污染手术间用相应浓度的含氯制剂擦拭。（2）地面处理：首先将有体液污染处（包括地面、物体表面），用0.1%的含氯制剂先进行局部喷洒处理，再进行室内未污染的地面湿式清扫与湿拖，待地面

24、清洁完毕后，将体液污染处拖拭干净。特殊感染手术，按特殊感染手术处理方法进行，原则应为由清洁到污染。（3）医用垃圾、污液桶：全部收集，医用垃圾封口后，放于外走廊。（4）回风口：应将叶片取下清洁，装好后确认各叶片为开启状态。（5）手术床：应推开清洁，清洁后，将手术床还原并降至最低。5、每周彻底大清洁洁净手术室内所有物体表面，除日常清洁工作的范围外，还包括手术间高效送风口表面、清洗回风口过滤网等。室内高效送风口罩，每个月清洁一次，并登记。手术室手术患者交接制度1、使用手术室外接送车到病房接病人，与病房护士对手术病人信息进行核对。2、入手术室后巡回护士再次核对手术通知单、腕带、手术标识、病历等。3、如

25、发现问题及时联系病房交接人员进行有效的处理。4、将病人送到手术间，上好约束带，根据室内温度，注意给病人保暖。5、术前与手术医生、麻醉医生认真进行安全核查，带入手术室的X片、病历等物品进行登记、妥善保管。6、术毕将病人平稳的移至手术接送车上，盖好被子，携带病历、巡回记录单、X片及输液等用物，与手术医生、麻醉师共同将病人送人麻醉恢复室、ICU或病房。7、护送过程中注意观察病人呼吸情况，注意各种管道勿脱出。神志不清或躁动病人要妥善固定，防止病人坠车。8、送入麻醉恢复室、ICU或病房后，与麻醉恢复室护士、ICU护士或病房护士详细交接病情、输液、用药、引流管、皮肤及病人物品等，交接清楚后双方在手术病人交

26、接单上签字确认。 手术室安全用药制度1、遵医嘱及时准确用药，按照无菌操作原则进行配药。术前半小时到2小时使用抗生素，手术时间超过3小时或术中出血大于1500毫升追加一剂抗生素。2、用药要严格执行“三查七对”，准确掌握给药的药名、有效期、剂量、浓度、方法和时间。3、认真仔细核对医嘱查对药物过敏试验结果4、护士须掌握专科常用药物的疗效和不良反应。5、在用药过程中，必须密切的观察药物的疗效、毒副作用。6、随时准备好抢救药物，防止意外发生。7、药物必须按药物保存温度、是否避光等要求进行保管。8、所有药物应有醒目的标签和定点放置，抢救的药品必须定量、定位、标签清晰，每天检查，保证随时急用。手术室仪器设备

27、管理制度1、管理人员必须认真履行自己管理责任，定期或不定期对分管责任人进行检查。2、遵守医院制定的医疗仪器、设备使用管理规定。严格遵守各项操作规程，专人管理、定期检修。3、建立贵重仪器、设备档案资料，帐物相符。4、专科仪器必须由专业人员培训后使用，由专科护士进行使用管理，使用前进行备用状态检查，使用后进行使用情况登记。5、保持仪器清洁，干燥，仪器定位放置，妥善保管。6、贵重仪器轻拿轻放，防止碰撞。7、贵重仪器、设备不得外借。8、仪器设备如有异常情况，应立即停止使用，并及时汇报护士长。手术室不良事件报告制度1、制订手术护理不良事件防范措施，完善专项护理质量管理制度。2、建立手术室护理不良事件登记

28、本，对发生不良事件的当事人，不良事件发生的原因、经过、结果、处理详细记录。3、发生护理不良事件时，应立即报告护士长，护士长根据不良事件的级别、性质在规定时间之内，口头上报护理部，同时给以积极、正确的处理。规定时间内上报书面材料，将不良事件发生的原因分析、整改措施、处理意见上交护理部，不得延误或隐瞒。4、发生不良事件后要积极来采取措施，以减少和消除不良后果，并指定熟悉全面情况的专人负责做好患者及家属的思想工作。5、发生不良事件的有关记录、检查报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。6、不良事件发生后，根据性质与情节，分别组织全科及相关人员进

29、行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事件性质，提出处理意见手术室责任制整体护理制度1、术前：（1）巡回护士必须在手术前一天对择期手术患者进行访视工作（如巡回护士不能完成，当台手术的器械完成访视工作）。（2）认真仔细查阅患者病例、了解患者基本情况。（3）核实患者身份：床号、姓名、腕带等。（4）向患者及家属出示有效证件并做自我介绍，介绍手术室的环境、体位、安排等。（5）做好护理体检，检查患者皮肤、肢体活动情况，女性病人是否处于月经期。（6）详细了解患者心理状态，做好心理护理。（7）与手术医生沟通，了解手术方式、特殊准备等。（8）有特殊要求的，需提前做好准备(如特殊体位、特殊器械、特殊物品

30、等)2、入室：（1）病人接入手术室等候区时，由巡回护士接待手术病人，仔细核查患者身份（手术通知单、病历、腕带等）。（2）检查病人所需的手术物品准备是否齐全（病历、抗生素药物、手术CT片、特殊材料等）。（3）再次做好心理护理，安慰病人情绪。（4）与麻醉师一起将手术患者护送进入手术间。3、术中：（1）根据病人身体舒适度，合理的调节手术间温度。 （2）术中各项操作保护好病人的隐私（3）严格按照手术室安全核查表，对手术病人进行核查。（4）术中严密观察生命体征、出入量等，对半身麻醉与局部麻醉的手术病人加强术中关怀。（5）严格按照手术部洗手、巡回护士职责进行手术配合和手术管理（6）严格执行四清点制度（7）

31、手术结束认真仔细检查各项记录及病人各项收费情况，保证不多记、不乱记、不漏记。4、术后：（1）出室前，认真检查病人皮肤情况，为病人整理好衣裤，将术中留下的血迹、污渍等清理干净。（2）与其他科室做好交接工作，认真填写交接记录本，做到实名签字。（3）手术后一至两天内看望病人，了解病人恢复情况，给予病人术后康复指导。（4）认真做好患者满意度调查，对病人反映的问题及时解决，持续改进。手术室医疗废弃物管理制度1、正确使用锐器盒，盒内放针头、刀片、线锯等锐利器具，3/4满时密封容器口，放入外套有标识的黄色垃圾袋内，置于科室制定暂时贮存点由专人统一回收处理。2、手术室产生的医疗废物装入黄色专用医疗垃圾袋中，3

32、/4满时进行有效封口，科室暂时贮存点由专人统一回收处理。感染及急诊手术病人产生的医疗废物按感染手术原则处理（要求双层防渗污物袋）或双层黄色带封口，并标识属于哪一些的感染手术。3、过期、淘汰、变质、等药品，由科室统一处理，并做好登记。4、医疗废物运送人员定时从科室暂时贮存点将分类包装的医疗废物按固定路线送至暂存处。5、设立医疗废物运送登记本，内容包括医疗废物的种类和数量、交接时间、经手人签名。6、使用后手术医疗废物不得私自带收藏或带出手术室。手术室手术管理制度1、凡需要手术治疗的病人，应明确诊断，严格手术指征，做好术前准备，手术部位标识，并需征得家属或单位同意并签字。2、较大或复杂手术均需进行术

33、前讨论，需请示报告的按有关规定执行并应由科主任或主治医生施行手术或负责手术指导。3、参加手术人员应准时到达手术室，按规定步骤洗手，严格执行无菌操作。4、严格执行手术安全核查制度，巡回护士、器械护士做好“四清点”。5、手术前一天，手术医师开具好电子手术申请，手术特殊需要的器械及注意事项应于备注中填写清楚，于17：00以前发送手术室（急诊手术例外），同时开出手术医嘱，检查手术前护理工作实施情况并做好查对工作。6、手术时，麻醉师、护士、术者和助手应密切配合，手术中遇到疑难问题及意外，应立即请示上级医生协助处理。7、缝合时，应仔细检查有关器官有无出血和异物存留，严格执行手术物品清点查对制度，杜绝差错事

34、故发生。8、手术结束后，手术医生、麻醉医生、巡回护士一起将手术病人送至相应的科室并且做好交接工作。手术室医务人员职业卫生防护制度1、认真查对病人的生化检查结果提前做好相应的防护措施，有特殊感染疾病手术医生应在手术通知单上注明，必要是报告医院感染管理负责人。2、手术室消毒剂的使用应尽可能以新型低毒、无毒的消毒剂取代老式的消毒剂。3、规范麻醉药品的使用方法，减少麻药的外泄。手术间设有麻醉废气排放系统。4、血液体液的污染在接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、破损的皮肤之前均应戴手套，必要时使用隔离衣、护目镜。5、手术室护士在操作过程中被利器扎伤应及时在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出受伤处血液，再用生

35、理盐水冲洗，冲洗后应再用消毒液进行消毒并包扎。如病人患有传染病，应立即按程序处理、治疗。并上报护理部、感染管理部门备案。6、平时要注重仪器设备的保养以减少仪器出现意外。不使用存在安全隐患的仪器。7、孕期护士应避免安排参加造影，透视等含有放射线的手术。8、减少不良习惯养成合理地排班，尽量避免长时间工作。9、手术室用防护用具：隔离衣、防护镜、外科手套、一次性手套、面罩、鞋套等规范放置，隔离衣、防护镜使用后应及时按照相关处理流程进行消毒或焚烧处理。10、接触病人前后要执行标准预防。手术室高危药品管理制度1、手术室的药品做到定人管理、定点放置、定数量。2、值班人员交接班，有交接记录并实名签字。3、值班

36、期间由值班人员保管药品柜钥匙。4、管理人员定时检查，定时补充。5、取药前认真查对，使用后及时登记并告知管理人员。6、加强对高危药品药效及副作用的培训，随时做好抢救准。手术室重点环节管理制度1、每日：器械护士：（1）检查次日手术所需的特殊器械及物资是否准备齐全，如有特殊情况及时通知手术医生。（2）手术后将未用完的一般无菌物品及高值耗材归还到指定房间。（3）认真仔细的落实各项核查制度。巡回护士：（1）检查净化系统是否运转正常，并做好登记。（2）认真仔细的落实各项核查制度。（3）对手术间內所用物资（纸张、无菌物品）进行清理和添加。（4）重点检查无菌物品的效期，将不符合要求的物品清理出手术间。（5）手

37、术完毕对各手术间物资归位，指导保洁人员清洁手术间。值班人员：（1）对手术室危险源及环境安全进行巡查并做好登记。（2）检查急诊急救物资是否备用充分、能够正常使用。二线人员：随时保持通讯通畅，并在10分钟内赶到手术室。2、每周：（1）进行一次手术间內设物品的清理、整理，并做好登记。（2）进行一次全面的手术间无菌物品的种类、数量、有效期是否符合要求的大检查，做好检查记录并实名签字。（3）对专科仪器设备进行清洁、保养，并做好登记。（4）对消防设施进行清理检查。3、各重点环节人员及分工：另附表（1）各负责人负责设备的日常清洁（电刀、无影灯、手术床由各手术间负责人负责）。 （2）使用登记本是否按规定登记（

38、使用记录、故障维修记录），有遗漏及时补上。（3）需报损、补充的上报护士长。（4）作好相应使用记录登记，有问题的在使用记录上作好故障发生情况及经过登记，并上报护士长。手术室医务人员手卫生规范1、洗手与卫生手消毒（1）手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。（2）洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。（3）卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。（4）外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。2、洗手与卫生手

39、消毒应遵循以下原则（1）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。（2）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。（3）在下列情况下，医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂：直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。摘手套后。取无菌物品、铺无菌台前。进行无菌操作前。术前、术中配药时。开无菌物品前。3、医务人员洗手方法 （1）在流动水下，使双手充分淋湿。（2）取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。（3）认真揉搓双手至少15

40、秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：掌心相对，手指并拢，相互揉搓手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行，将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行，双手交叉揉搓手腕。4、外科手消毒（1）外科手消毒应遵循以下原则：先洗手，后消毒。不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。（2）洗手方法与要求：洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污

41、垢和手部皮肤的皱褶处。流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。 使用干擦手巾擦干双手、前臂和上臂下1/3（3）外科手消毒方法：冲洗手消毒方法取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，认真揉搓3min，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。流动水应达到GB5749的规定，手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。（4）注意事项不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织的清洁。在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。术后摘除外科手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。5、手卫生效果的监测（1）手消毒效果应达到如下相应要求: （2）卫生手消毒

42、，监测的细菌菌落总数应10cfu/cm2外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/cm2。手术室尊重民族习惯和宗教信仰制度1、如有特殊民族习惯和宗教信仰的手术患者，手术科室应在手术通知单上做出特殊注明。2、手术室根据手术通知单上做出特殊注明对手术患者做出相应的安排。3、查阅相关资料，进一步了解手术患者民族习惯和宗教信仰等，并且做好术前访视工作。4、手术患者的民族习惯和宗教信仰不符合医院相关规章制度、法律法规等应做好解释工作，如不能独立解决，应及时向护士长汇报或联系医务部进行协商处理。5、对手术患者的民族习惯和宗教信仰应准确的做好记录，术毕后认真仔细的做好各项交接工作。6、组织全科护理人员进行相

43、关内容的学习培训，了解和掌握不同民族的风俗习惯和宗教信仰等。7、不断总结经验，对发现的问题做到持续改进。手术室紧急抢救下口头医嘱执行制度1、给药时，如手术医生下达口头医嘱，必须复诵一遍，与麻醉医生一起核对药物的名称、计量、用法，确保用药安全。2、使用特殊材料时，巡回护士必须复诵一遍，与手术医生一起核对特殊材料的大小、规格、有效期等，确认误会方可使用。3、如需要术中进行特殊治疗时，手术医生或麻醉医生下达口头医嘱，巡回护士必须复诵一遍，确认后方可执行。4、保留用过的空安瓿和特殊材料的包装盒，以备查对。5、将口头医嘱内容及时间应及时记录在护理危重记录单上。6、抢救结束后6小时内，手术医生及麻醉医生根

44、据抢救用药及特殊材料等记录补开医嘱。7、护士在进行认真查对后在医嘱单上签名。手术室手术前准备管理制度1、手术室巡回护士认真做好术前访视工作，了解病人的基本信息，心理状况，各项检查、同意书签字情况及皮肤情况等，详细交代术前手术患者的注意事项及准备工作。2、重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等参与术前讨论，制定护理方案。3、手术前一天检查手术仪器设备是否能够正常使用，手术器械、手术所需物品、特殊材料是否准备齐全，如有特殊情况应及时向手术患者的主管医生汇报。 4、提前进入手术间做好相关手术准备工作器械护士：清洁器械台，准备手术所需要的器械、物品等。巡回护士：检查净化系统、仪器设备等运行情况，手术间

45、准备情况，并认真做好各项记录。5、在手术间认真对手术患者进行查对，查有无手术通知单、患者腕带信息、手术部位标记、手术通知书等。6、手术室有权拒绝未完成相关术前准备的手术患者进行手术，患者或家属的相关解释说明以及沟通工作由临床手术医师负责。7、手术患者须穿病员服进手术室，进入手术室前需摘除假牙，首饰等，贵重物品由家属保管。8、术前认真检查患者全身皮肤情况，对已经发生压疮的手术患者及时汇报护士长并做好各项记录。对可疑发生压疮的手术病人，术前填报难免压疮登记表，告知护士长，护士长根据具体情况及时汇报护理部。手术室压疮、难免压疮登记报告制度1、术前评估（1）手术室护士进行术前访视，需对患者的年龄、体态

46、、体质、皮肤状况、营养状况等情况进行评估，对可能发生压疮的高风险患者进行有效告知，术前做到周密准备，规范操作，尽量避免皮肤受损。（2）术前访视时发现患者皮肤完整性已经受损，应及时与手术医生和病房护士长沟通确认。（3）术前患者皮肤完整，但根据术前评估结果显示为可能发生压疮的高风险患者，术前访视时应进行有效告知。（4）巡回护士应根据术前评估结果、备齐相关用物。2、术中护理（1）对手术患者进行皮肤完整性常规检查。术前已发生皮肤受损的患者应及时与病房护士长沟通确认，并在临床护理记录单上准确记录皮肤受损面积受损程度。根据术前评估的结果，规范操作，合理安置体位，术中密切观察，尽量避免受损程度进一步加重。（

47、2）术前皮肤完整，但根据术前评估结果显示为可能发生压疮的高风险患者，巡回护士应在手术开始前填写手术患者难免压疮申报表，手术护士长应在手术开始前向护理部申报手术患者难免压疮。根据术前评估结果有效采取护理措施，保证受压皮肤血液循环，尽量避免皮肤受损。3、术后检查（1）仔细检查患者全身皮肤状况，如发现压疮发生，应立即采取相应措施并向护士长汇报，积极与病房护士长沟通，在临床记录单上准确记录受损皮肤面积，受损程度。（2）巡回护士将手术患者信息及压疮发生相关情况形成书面报告，经护士长审阅后上交护理部。急诊手术管理制度1、随时保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得占用。2、保证有2人以上的机动人员能够随时进行急诊手术的配合。3、同时有二台以上急诊手术时，对于危及生命的急诊手术，手术室应立即以最短的时间安排接台，由手