剖宫产大病例谢思思

1、病区 妇产科室妇产科床号 337住院号20111320入院记录: 谢思思：女出生日期：1991.01.07出生地：苍南职业：无民族：未婚联系地址：渔竂乡荷包入院日期：2011.12.03病史陈述者：患者本人主述：停经 9+月，发现胎动减少 2+天现病史：患者平素规则，经期 6 天，周期 30 天，末次 2011-02-24，预产期2011-12-01，孕早期早孕反应如，嗜睡等等不剧，孕 4+月自觉胎动并持续至今，孕中晚期无头晕乏力，无胸闷气促等等症状，孕期双下肢无明显水肿，孕期否认药物毒素放射线接触史，孕期定期产检，未发现明显异常，现停经 10+月，近两天来无诱因发现胎动减少，行胎监检查示基线

2、平，经过处理后，胎监仍平，无腹痛，无流液，逐来院。孕来，神志清晰，精神可，胃纳可，小便清长，大便，体重增约 12.5kg。谢思思 病区妇产 科室妇产科床号 337住院号 20111320既往史：一般健康状况：良好一般 较差。传染病史：肺结核 有 无与本病有关的疾病史：无肝炎 有 无食物、药物过敏史：无 有 药名可能成瘾药物：无 有 药名：预防免疫接种史：不详长期用药：无 有药名：史：无外伤：无手术史：无有部位：有： 何时何手术：系统回顾：（若无症状，在“无”字面打，若有症状，在症状后面打）呼吸系统：无 反复咽痛 慢性咳嗽 咯痰 哮喘呼吸 胸痛循环系统：无 心悸 活动后气促 下肢浮肿心前疼痛高血

3、压晕厥消化系统：无 食欲减退 返酸 腹胀便秘腹泻 黑便便血黄疸面部浮肿泌尿系统：无 腰酸造血系统：无 乏力尿频头晕食欲尿急 排尿 血尿 夜尿增多眼花牙龈 鼻衄皮下骨痛代谢及内系统：无减退 嗜睡 多汗 多饮 多尿双手震颤性格改变 显著肥胖 消瘦神经系统：无 头晕头痛 眩晕毛发增多 脱落色素沉着 性功能改变晕厥意识力减退 视力 失眠 颤动 瘫痪肌肉骨骼系统： 无个人史：出生于 本地去过传染病、地方病流行区感觉异常性关节痛成长经历地有 无关节红肿 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩本地居留时间至今疫水疫源接触史 有 无冶游史 有 无口腔饮食饮酒吸烟：早晚刷牙：以（粗饭后漱口 细）粮、（荤素）菜为主，喜嗜（热

4、硬 甜 咸）食物：无：无有：酒类有：种类工作年限每次每天频度支 已吸已饮年年已戒年从事何种工作 无年，毒物及放射性物质接触史有 无精神状态：性格开朗内向，对工作及生活的态度 热情冷漠对周围环境生活环境：家庭和睦适应不适应，近期内是否受到过精神刺激 有 无不和睦，过度紧张及疲劳 有 无史：否有 结婚，男友 健康 不健康及史：14 岁 6 天/30 天 末次2011-02-24量中，无痛经，0-0-1-0史：父：健在母：健在兄弟姐妹：无全身病全身病1 弟弟，体健遗传病遗传病已故 死因 不详已故 死因 不详时间 不详时间 不详体格检查表（一）谢思思 病区妇产 科室妇产科床号337住院号2011132

5、0一般情况：意识 清自如 皮肤、粘膜：色泽红润脉搏 75 次/分 呼吸 20 次/分血压 120/70 mmHg 体温 36.1病容（-） 体重 75.5水肿（-）Kg身高皮疹162cm无合作佳无浅表淋：全身浅表淋未及肿大头部及其：外形 无畸形结膜 无充血鼻通气 畅粗测正常巩膜无瞳孔对称，对光反射灵敏副鼻窦压痛无乳突压痛无口腔粘膜颈部：软硬度 软颈静脉 无怒张无溃疡扁桃体 无肿大气管位置居中甲状腺未及明显肿大及结节胸部：外形无殊肋间隙正常叩诊音 清音正常呼吸音清肺脏：呼吸运动 正常未闻及心脏：心率杂音：周围腹部：外形压痛74 次/分无心律齐心音响征（）隆如孕周无蠕动波反跳痛未见胃型及肠型无腹壁

6、紧张度软包块隆如孕周肝脏：肋下未及胆囊：肋下未及脾脏：肋下未及Murphy 征（）肾区叩痛：无畸形无肠4-5 次/分移动性浊音 （）直肠、：无畸形四肢、脊柱：各关节无畸形，无红肿，活动自如神经系统：肌张力正常四肢肌力正常膝腱反射 （+）其他：无殊BabinskS 征（）体格检查表（二）病区妇产科室 妇产科床号324住院号20120822补 充 及 专 科 情 况查体：36.1,P 75 次/分，R:20 次/分，BP:120/70 mmHg。神志清晰，皮肤巩膜无黄染。双肺（-）。心律齐，未闻及杂音。腹隆如孕周，无压痛，37cm，腹围 101cm，胎动存，胎心 140 次/分，头先露，未及宫缩，内诊未行，胎膜未破，双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。检 查 医 师胡2011 年 12月03 日浙江省苍南县马站医院住院谢思思病区 妇产科室 妇产科床号337住院号20111320：B 超示：晚期妊娠，