抗菌药物选择艺术1课件(PPT 107页)

1、 抗菌药物选择的“艺术”浙江大学医学院附属一院 周建英第1页，共107页。病例杨某某，00539152，男，警察，47岁因“发热半月余”于2019.3.26入院。第2页，共107页。简要病史患者半月前受凉后出现发热，自服感冒药（具体不详）后未见缓解，每日午后热起，逐渐升高（具体未测），至第二日晨缓解。热时乏力，腰背酸痛明显。无头痛、头晕，无鼻塞、咽痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹及全身大关节酸痛。于2019.3.21赴当地医院治疗。第3页，共107页。入院前五天入当地某医院就诊血常规示：WBC 0.7510E9/L，L16，Hb 103g/L，PL

2、T 1110E9/L，ESR 55mm/h。肝功能：TB/DB 41.8/21.5umol/L，Alb 33.8g/L，ALT/AST 172/146IU/L；CRP 19.34mg/L骨髓常规：口头报告未见明显白血病征象治疗：泰能，来可信（万古霉素）及氟康唑抗炎，甲强龙针40mg QD，并给予吉粒芬、吉巨芬升白细胞、血小板，输血小板10u。症状未见明显缓解，每日体温最高在39-40，转入我科。第4页，共107页。入院查体：T：37.4 R：20次/min P：108次/min BP：114/65mmHg,神志清，精神尚可，球结膜无充血，皮肤巩膜无黄染，双侧颈部可及数枚黄豆大小淋巴结肿大，表面

3、光滑，无压痛，移动度可，两肺呼吸音稍粗，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下6cm，质中；肝区叩击痛（），胆囊区压痛（），移动性浊音（），双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。NS（）。第5页，共107页。抗菌药物选择有“技巧”吗?回答是肯定的:表现在那? 1.感染能恢复:体温恢复正常, 炎症指标恢复正常 2.抗菌药物种类及价值窄谱,低档,价廉 3.对耐药的影响少 到位但不越位第6页，共107页。一、经验性用药如何选?是否感染？Yes感染部位？那种病原体可能性大？ 病毒？细菌？非典型病原体？结核？真菌？那类细菌?革兰阳性菌可能性大？阴性菌？ 阴性菌可能性

4、大：肠杆菌科？非发酵菌？耐药性？ 产ESBLs?产AmpC酶?两种酶均产? 革兰阳性菌：金葡菌：MRSA？肠球菌？ 肺炎链球菌：青霉素是否高耐？ 病情的评估？ 确定给药方案第7页，共107页。病人伴发热感染性疾病非感染性疾病病毒细菌结核真菌寄生虫GG疗效好疗效不好停药或降阶梯调 整根据耐药状况经验性治疗取相应标本进行病原学检测根据检测结果调整抗生素第8页，共107页。临床病情的判定 发热（38C）或低温（36C） 寒战 白细胞增多（计数大于10，000109/L，特别有“核 左移” 未成熟的或杆状核的白细胞） 粒细胞减少（成熟的多核白细胞4h少尿第11页，共107页。困惑二十年来大量新药问世,

5、感染率和病死率居高不下,这种反常现象引起反思.诊断细菌耐药第12页，共107页。痰培养半定量.定量只表明细菌的生长状况,不能等同体内原菌及微生物致病力.病原学检查-标本不合格(20%-30%),细菌培养不规范,介入技术,非致病菌-致病菌多耐药菌,新致病菌胸片检查,共性不得已用药要有限度.原则第13页，共107页。抗菌药物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药第14页，共107页。4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订（1）品种

6、选择： （2）给药剂量： （3）给药途径：（4）给药次数： （5）疗程： （6）抗菌药物的联合应用要有明确指征： 第15页，共107页。第16页，共107页。第17页，共107页。第18页，共107页。第19页，共107页。第20页，共107页。第21页，共107页。08.3.14第22页，共107页。08.3.14第23页，共107页。08.3.14第24页，共107页。复查肺CT3.193.286.18第25页，共107页。3.19第26页，共107页。第27页，共107页。第28页，共107页。第29页，共107页。3.28第30页，共107页。第31页，共107页。第32页，共107页

7、。第33页，共107页。6.18第34页，共107页。第35页，共107页。第36页，共107页。第37页，共107页。第38页，共107页。第39页，共107页。第40页，共107页。第41页，共107页。第42页，共107页。第43页，共107页。病例常常带来无尽的思考，当我们为治疗的显著成效欣喜时，也莫忘其并发症可能招致灾难性结局。兵临城下，任重道远第44页，共107页。初治失败尚无统一的完整定义，从临床角度认为患者接受第一治疗方案无效1、治疗72h以上症状和/或体征无改善，其中体温是重要指标（退热药影响？）。2、48h以上菌血症/菌血症持续存在。3、48-72h胸片示炎症进展超过50%

8、。4、48-72h血液动力学不稳定、少尿、肾功能不全5、患者死亡，但住院24-48h死亡的患者未必属于治疗失败，注意区分死因。第45页，共107页。一、诊断 合理排除非感染性疾病并非易事，仔细加以推敲。当临床疗效没有达到“期望”效果时详实的病史细致体检针对性辅检第46页，共107页。二、宿主状况对上述多因素评价，及时加以矫正。高龄酗酒白细胞减少 COPD免疫抑制糖尿病第47页，共107页。三、抗感染方案是否正确抗生素不能覆盖责任病原体常见. 不常见. 特殊病原体（肺孢子菌、厌氧菌、结核菌）第48页，共107页。病原体对抗生素耐药 耐药菌 炎症感染 宿主状况考虑 第49页，共107页。抗生素药代

9、和药效动力学（PK/PD） 特征不能满足治疗需要 体外药敏 + 组织穿透性 感染部位达到 足够的药物浓度 体外敏感也可致治疗失败第50页，共107页。其他因素 评估抗生素可能出现的不良反应及其对治疗的影响，是否达到足够的给药剂量。第51页，共107页。四、非抗生素治疗策略 感染性疾病治疗手段绝非仅限抗生素，对重症脓毒症，抗生素早期目标治疗、对症治疗，可改善患者生存率。第52页，共107页。抗生素抗微生物药物抗菌药抗病毒药抗菌药物抗生素半合成抗菌药化疗药物抗微生物药肿瘤化疗药抗感染药物抗微生物药抗寄生虫药几个概念第53页，共107页。抗菌药物治疗性应用的基本原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗

10、菌药物 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 第54页，共107页。严格掌握抗菌药物使用指征在门急诊中病毒性上呼吸道感染不应使用抗菌药严格掌握抗菌药的应用指征是做到合理应用抗菌药物、控制细菌耐药性上升及减少不良反应最为重要的措施抗菌药物的耐药性多由细菌接触药物后，在抗生素压力（selective pressure）下产生第55页，共107页。青霉素、头孢菌素皮试卫生部规定，青霉素需要皮试青霉素过敏发生率与药物纯度有关使用青霉素前须详细询问病史既往用药史及过敏

11、史，包括青霉素类及其他药物家族史食物过敏史过敏性疾病史如过敏性哮喘头孢菌素与青霉素类交叉过敏发生率38青霉素过敏者，慎用头孢菌素；如有青霉素严重过敏史者，禁用头孢菌素头孢菌素皮试卫生部无规定，也无国内外标准第56页，共107页。头孢菌素类Cephalosporins 第一代头孢菌素特点对G+（除肠球菌、MRSA外）有良好抗菌 作用；对G-作用较差，少数大肠、肺杆、 等有活性对-内酰胺酶不稳定血半衰期大多较短，不易进CSF对肾脏有一定毒性品种头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉啶头孢烯第57页，共107页。第一代头孢菌素适应证头孢唑啉同头孢噻吩，血浓度高，半衰期略长，对酶稳定性较噻吩高，可作为外

12、科手术的预防用药头孢氨苄同第一代头孢，但抗菌作用略差用于轻中度呼吸、尿路、皮肤感染头孢拉啶抗菌谱及适应证同头孢氨苄第58页，共107页。第二代头孢菌素特 点对G+菌作用与第一代相似，对多数肠杆菌 科细菌有较好抗菌作用，对绿脓无活性对-内酰胺酶较稳定头孢呋辛等在CSF中达一定浓度肾毒性轻品 种头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多适应证敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中枢感染第59页，共107页。第三代头孢菌素特点对葡萄球菌的作用较第一、二代弱，对G- 菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌 作用，部分品种对绿脓杆菌作用良好对-内酰胺酶稳定脑脊液中达一定浓度基本无肾毒性品种头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶头

13、孢地秦、头孢唑肟、头孢匹胺第60页，共107页。头孢噻肟Cefotaxime 头孢曲松Ceftrixone对大肠杆菌等肠杆菌科细菌有强大抗菌作用，对G+菌亦有良好作用约40%的药物自肝胆系统排泄头孢曲松半衰期8h，每日用药1-2次国内近年G菌对头孢噻肟耐药性上升较快，ESBL CTX-M型为主适应证：敏感菌所致呼吸、尿路、肝胆系统及中枢神经系统感染PISP所致的呼吸道及中枢神经系统感染第61页，共107页。头孢哌酮Cefoperazone头孢他啶Ceftazidime对G+菌的抗菌作用差对铜绿假单胞菌具抗菌活性头孢哌酮对-内酰胺酶稳定性较差约75%自胆汁排出，胆汁中浓度高可致出血等不良反应适应

14、证：肠杆菌科、绿脓杆菌引起呼吸、泌尿、腹腔及肝胆系统感染第62页，共107页。第四代头孢菌素特 点与三代头孢相比抗菌谱更广 对G菌作用强，对肠杆菌属等G菌产生的AmpC酶稳定对铜绿假单胞菌有活性 对肺炎球菌、化脓性链球菌、MSSA作用强 对细胞膜的通透性强 几乎全部经肾脏排泄适应证 多重耐药菌所致的医院内感染 中性粒细胞减少致难治性感染 耐药肺链炎球菌感染品 种头孢吡肟 Cefpirome、头孢匹罗、头孢克定3四价氮原子第63页，共107页。各代头孢菌素特点G+菌G-菌绿脓肾毒性酶稳定一代+二代+三代+/+四代+第64页，共107页。头霉素类Cephamycins品 种头孢西丁 Cefoxit

15、in头孢美唑 Cefmetazole头孢替坦 Cefotetan抗菌活性较第二代头孢菌素略差也有将头霉素类归入第二代头孢菌素7第65页，共107页。头霉素类 Cephamycins抗菌特点对ESBL稳定对厌氧菌有效适应证敏感菌所致呼吸道、尿路等感染需氧菌与厌氧菌的混合感染如腹腔感染腹腔或盆腔手术的预防用药第66页，共107页。碳青霉烯类Carbapenems品 种 亚胺培南 Imipenem、 美罗培南 Meropenem 帕尼培南 Panipenem、厄他培南 Ertapenem 比阿培南 Biapenem抗菌谱 极广需氧G+菌：链球菌属、MSSA等肠杆菌科，对ESBL稳定性高 铜绿假单胞菌

16、,厌氧菌1第67页，共107页。碳青霉烯类 Carbapenems适应证多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的经验治疗第68页，共107页。大环内酯类Macrolides品 种14元环红霉素 Erythromycin克拉霉素 Clarithromycin罗红霉素 Roxithromycin地红霉素 Dirithromycin15元环： 阿奇霉素 Azithromycin16元环:麦迪霉素 Midecamycin 乙酰麦迪霉素 Acetylmidecamycin, Miocamycin乙酰螺旋霉素 Acetylspi

17、ramycin交沙霉素 Josamycin红霉素第69页，共107页。大环内酯类 Macrolides特 点抗菌谱：需氧G+菌、支原体、衣原体、军团菌、厌氧菌国内肺炎链球菌等G菌对其耐药性高不同品种间有一定的交叉耐药性血浓度低，不易透过血脑屏障主要不良反应为胃肠道反应、静脉炎第70页，共107页。新大环内酯类特点品种： 阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素PD：对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及淋球菌的抗菌活性增强，对支原体、衣原体的作用增强PK：生物利用度提高，半衰期长，每日1次给药适应证：有扩大不良反应 发生率低，尤其是胃肠道反应明显低第71页，共107页。喹 诺 酮 类Quinolones 常用品种第

18、一代：萘啶酸第二代：吡哌酸第三代：氟喹诺酮类诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、依诺沙星、洛美沙星、氟罗沙星、司氟沙星第四代：新喹诺酮类（newer quinolones）左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星Ciprofloxacin第72页，共107页。非典型病原体感染抗菌治疗常见病原：肺炎支原体、肺炎衣原体：肺炎、支气管炎等溶脲脲原体、人型支原体：尿道炎、前列腺炎等沙眼衣原体、鹦鹉热衣原体等治疗:大环内酯类：红霉素、阿奇霉素、克拉霉素四环素类：多西环素、米诺环素氟喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等第73页，共107页。糖 肽 类 Glycopeptides品 种万

19、古霉素 Vancomycin去甲万古霉素 Norvancomycin (Demethylvancomycin)替考拉宁 Teicoplanin特 点主要作用于各种G菌包括耐药金葡菌、肠球菌体内分布广，脑膜有炎症时可透过血脑屏障有明显耳毒性和一定肾毒性C 66 H 75 Cl 2 N 9 O 24 HCl MW 1485Vancomycin第74页，共107页。糖肽类 Glycopeptides适应证万古霉素及去甲万古霉素金葡菌（包括MRSA)及肠球菌所致败血症、心内膜炎、异物相关感染PRSP所致脑膜炎粒细胞缺乏者感染口服治疗艰难梭菌所致伪膜性肠炎替考拉宁MRSA及MRSE所致败血症、骨髓炎、肺

20、炎、异物感染链球菌属及肠球菌属所致严重感染粒细胞缺乏者的革兰阳性菌感染第75页，共107页。噁唑烷酮类（oxazolidinones）利奈唑胺（Linezolid）作用于核糖体50S亚单位，抑制蛋白合成对革兰阳性菌包括MRSA、VRE、PRSP具良好抗菌作用BA 100，主要由肾脏排出, t1/2 4.55.5h适用于：成人及儿童的医院及社区获得性肺炎单纯性及复杂性皮肤软组织感染万古霉素耐药肠球菌感染糖尿病足感染不良反应为胃肠道反应、头痛、失眠、皮疹，血胆红素升高、肌酐升高等 第76页，共107页。磷霉素 Fosfomycin特 点抗菌谱广，对MRS等耐药菌有效与其他抗菌药无交叉耐药及交叉过敏

21、不良反应少见1 g 磷霉素含钠0.32g，控制钠盐摄入者需注意适应证常与其他抗菌药合用治疗多重耐药菌感染如与万古霉素联合治疗甲氧西林耐药葡萄球菌感染磷霉素氨丁三醇口服用于治疗单纯下尿路感染、肠道感染第77页，共107页。多粘菌素类 Polymyxins主要品种：多粘菌素B（polymyxin B） 多粘菌素E（粘菌素，colistin）药效学对GNB包括非发酵菌具良好抗菌活性，GPC对其耐药多粘菌素B优于多粘菌素E药动学： 主要由肾脏排出，t1/2 6h不良反应：肾毒性22（多粘菌素B较E明显）， 神经毒性用法：每日多粘菌素B 1.52.5 mg/kg, 多粘菌素E 2.55 mg/kg（每日

22、100150mgU），静脉滴注第78页，共107页。病例实验室检查 血常规：WBC13300/l，N79.6 CRP：101mg/dl ESR：52mm/h 血气分析：pH7.35，PaO244mmHg， PaCO231mmHg CMVIgG、IgM均阴性第79页，共107页。病例第80页，共107页。病例肾移植术后，使用免疫抑制剂突发高热，气促明显感染指标增高，存在型呼吸衰竭胸部影像学提示两肺广泛渗出阴影，靠近肺门区重于肺周边区域肾移植后球孢子菌肺炎首先考虑宿主因素（Y）临床特征（Y）微生物证据（N）第81页，共107页。病例给予经验性抗真菌治疗病情转归：治疗5天后，体温恢复正常，氧合改善第

23、82页，共107页。病例治疗1周后治疗3周后第83页，共107页。广的抗菌谱高抗菌活性确切的临床疗效安全性低附加损害新标准传统标准抗菌治疗经验用药的选择标准第84页，共107页。肠球菌属MRSAMRSE万古霉素VREVRSAVRSE使用增加G+球菌问题克雷白菌属大肠杆菌属（产ESBLs）碳青霉烯类使用增加金属酶卡巴配能酶绿脓杆菌耐药不动杆菌耐药G-杆菌问题真菌感染过去10年抗生素应用变化所带来的严重的耐药问题第85页，共107页。当前院内感染的难题ICU危重病人的感染呼吸机相关肺炎（VAP）COPD合并肺部感染免疫抑制患者相关感染高龄、慢性病（糖尿病、慢性心肺疾患等）合并的感染最常见的细菌多重

24、耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌治疗？第86页，共107页。临床经验治疗感染药物推荐考虑可能的病原体考虑当地流行病学考虑患者之前接受的治疗定植 vs. 感染抗生素方案第87页，共107页。非典型病原体热点聚焦第88页，共107页。肺炎链球菌的耐药性和耐药机制一直备受关注随着非典型病原体检出率的升高及临床治疗失败病例的增多，非典型病原体逐渐成为热点话题之一第89页，共107页。非典型病原体热点聚焦聚焦一：初始经验性使用抗菌药物治疗CAP时应覆盖非典型病原体聚焦二：成人患者耐药肺炎支原体检出率高以及对临床治疗的挑战第90页，共107页。非典型病原体已成为CAP 的常见病原体之一因此，初始经验性使用抗菌

25、药物治疗CAP时必须覆盖肺炎支原体第91页，共107页。CAP中非典型病原体检出率明显升高非典型病原体培养困难孵育时间长(4周)血清学检查和分子检测方法的发展应用早期临床诊断困难非典型病原体检出率明显升高2019年荟萃分析报道CAP中非典型致病体占12%2019年研究显示全球CAP中非典型致病体均20%第92页，共107页。我国肺炎支原体肺炎发病率高一项针对亚洲地区CAP患者非典型病原体的调研结果显示：我国上海和北京两地CAP中肺炎支原体肺炎的比例远高于亚洲其它地区发病率(%)亚洲地区上海北京Ngeow YF et al. Int J Infect Dis. 2019;9(3):144-53.

26、刘又宁 等. 中华结核和呼吸杂志. 2019;27(1):27-30.黄海辉 等. 中国抗感染化疗杂志. 2019；3(6)：321-324.第93页，共107页。Song JH et al.International Journal of Antimicrobial Agents 31 (2019) :107114.主要为细菌合并非典型病原体混合感染非典型病原体合并细菌的混合感染亦较常见第94页，共107页。各国指南经验治疗倾向于覆盖非典型病原体IDSA日本法国重视程度越发重视越发重视重视推荐意见所有治疗方案均应覆盖单独区分非典型病原体所致感染小于40岁的患者应考虑覆盖既往指南推荐意见可覆盖或不覆盖非典型病原体单独区分非典型病原体所致感染最新指南推荐意见所有治疗方案