循证护理-PPT课件

1、第九章 循证思维与护理护理学导论循证医学的奠基者 医疗费用不断上涨，大量资金被用于无效医疗，及卫生资源相对有限- 提出“有效的治疗应该免费” 的理念1972 年, 其力作疗效与效益:健康服务中的随机反映问世。书中明确提出:“由于资源终将有限, 因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”，“应用随机对照试验（RCT）之所以重要,是因为它比其它任何证据更为可靠”，并催生了20 世纪末最伟大的医学理论循证医学 Archie Cochrane（1909-1988） 1989年一项震惊整个医学界的研究 Of 226 maneuvers in obstetrics & childbirth(在产科

2、使用的226种方法中,通过临床试验或系统综述证明) 20% were beneficial (有效: 疗效大于副作用) 30% were harmful or of doubtful value (有害或疗效可疑) 50% had no RCT evidence available (缺乏随机试验证据)Iain Chalmers et al. Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989该项研究的重要启示Experience is not reliable. Medical i

3、nterventions, old or new, should all be scientifically evaluated. 经验是不可靠的. 医学干预, 不管新旧, 都应接受严格的科学评估Ineffective therapies must be stopped and new ineffective innovations must not be allowed to start. 应停止使用无效的干预措施, 阻止新的无效措施引入医学实践Medical practice should all be based on effective interventions. 所有医学干预都应基

4、于严格的研究证据之上循证思维循证思维，是以患者为中心，以问题为基础，将系统的临床试验研究证据用于解决临床问题的一种思维方法。“A new paradigm for medical practice is emerging”“一种新的医学实践模式正在兴起”1992年循证医学诞生 The buzzword in medicine in the 21th century:Where is the evidence?二十一世纪医学界最流行的一句话: 证据在哪里?循证医学的基本知识 概念： 国际著名的临床流行病学家、加拿大麦克马斯特大学维德萨克特（David Sackett）教授于1992年提出循证医学

5、的定义，即“慎重、准确和明确地运用当前所能获得的最佳研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和患者的愿望，把这三方面有机地结合，为患者制定出治疗方案。”相关概念证据，可信赖的证据必须具备三个条件：有广泛意义并通过公共途径可以获得的可以被理解的必须是准确无误的，其理论依据是被同行所广泛认可的系统综述SRMeta分析，又称荟萃分析循证护理循证护理,即以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，用实证，对病人实施最佳的护理。它包含了3个要素：可利用的最适宜的护理研究依据；护理人员的个人技能和临床经验；病人的实际情况、价值观和愿望。 循证护理兴起的意义完善及

6、延伸整体护理理论有效提高临床护理质量改善护患关系为护理实践提供有效的法律保护提高护理人员的素质推动护理事业的发展循证护理的实践方法明确循证问题查找证据证据的严格评价实践循证护理措施评价证据的应用效果明确循证问题明确寻找问题的原因问题的来源问题是什么类型如何构建问题，PICO: 干预对象/对象 干预措施 对照措施 结局案例分析癌症患者在采用含有5-FU的化疗方案进行化疗时，常并发口腔黏膜炎，发生率达40%，给病人带来极大的痛苦和困扰。预防口腔黏膜炎的方法和措施很多，变异度很大，效果也各不相同，相关的卫生花费差异也很大。第一步，确立问题：通过哪些方法可以有效预防含有5-FU的方案进行化疗的癌症患者

7、发生口腔黏膜炎？证据的来源 通过系统的文献检索获取证据，可通过登录Cochrane图书馆、JBI图书馆、MEDLINE、CINAHL、中国生物医学文献数据库等中英文数据库，直接输入关键词查询即可，首选RCT研究进行检索，再扩大检索面，获取相关研究的结果。例：关键词“口腔黏膜炎（oral mucocitis）”+ “5-FU” + “预防（prevent）”查找证据循证护理证据的分级一级：来自设计严谨的随机（双盲）对照试验；（证据极有效，可推荐给所有临床人员）二级：临床证据来自样本较小但合理的随机对照试验；（证据有效，建议推荐给临床人员） 三级：来自非随机但设计严谨的试验； 四级：证据来自多中心

8、或非试验性研究；（证据在一定条件下有效，需谨慎应用） 五级：来自专家意见。（应用时有较多限制）证据的价值性 循证实践并非只建立在科研及综合报告的结论基础上，应该也包括病人的意见与喜好，以及临床专家的意见；由综合分析得知，建立在科学实证上的护理措施比建立在传统经验基础上的护理措施对病人更能产生较佳的护理结果。证据的严格评价评价要素：研究对象是否具有代表性研究过程的设计是否严谨研究结果是否真实统计分析（资料是否真实，统计方法是否正确）文献质量评价的标准文献质量评价的具体方法 实例1：留置导尿管病人更换导尿管时间 对留置导尿管病人，更换导尿管的最佳间隔时间是多少？ 通过系统的文献查询，发现一般硅胶导

9、尿管在使用34周后才可能发生硬化现象，美国疾病控制中心推荐的实践原则是：应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换。以往科研的实证还提示导尿管发生堵塞的时间有较大的个体差异，其中病人尿液的pH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值小于68者发生堵塞的机率比尿液pH值小于67者高10倍。 随机控制设计的实验性研究结果表明，留置导尿管的病人可根据尿液pH值分为高危堵塞类（pH 68）和非堵塞类（pH67）两种，高危堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是2周，非堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是4周。 因此，根据系统文献回顾和实证查寻，推荐的做法是：临床护理过程中应

10、动态监测留置导尿病人尿液的pH值，并根据尿液pH值把病人分类，对高危堵塞类病人，更换导尿管的时间为2周，对非堵塞类病人，更换导尿管的间隔时间为4周甚至更长。实例2：压疮病人的循证护理研究方法: 对照组使用传统、常规的预防压疮的护理措施卧于铺有薄海棉垫的硬板床上,保持床单平整、清洁、干燥、无渣屑,两便后及时擦净,每天1次床上擦浴,浴后扑上爽身粉,每天2次按摩受压部位,每2h翻身1次，营养支持，纠正负氨平衡。 试验组应用循证护理方法。观察两组压疮发生率、患者或家属的互动合作率及患者或家属满意度。循证问题： 是否常规对受压位进行定时按摩? 应采取什么卧位? 多长时间翻身一次? 选择哪种压力装置以减轻

11、压力? 针对老年患者,需要机械通气时,应该采取预防措施中的哪一项,还是需要哪几项联合？ 积极评估病人情况是预防疮关键的一步2;吴群等3发现,急性压疮的发生与AIS-S评分(简明损伤定级-创伤严重程度评分)呈正相关;tman4提出与侧卧位相比,将患者侧倾30,并用枕头支的这种体位,使患者始终避开了自身骨突起部位,较好地散了压力,因此减低了压疮性溃疡的风险,一般每2h翻1次,平卧位时抬高床头不应超过30;体温每升高1，代谢的氧需要量增加10%,持续压力引起组织缺血时,温度升高将增加褥疮的易发性5;而国外护理不主张对受压部位进行按摩。 文献分析与评价:按照特定病种的特定方法收集所有质量可靠的RCT(

12、随机对照试验)后所作的SR(系统评价)的措施在本病区是否可行?对病人的利弊?病人及家属是否接受?病人因疾病能否按时变动体位等。 循证支持 将所获得的理论证据与临床护理经验和知识、病人的需求相结合,制定出适合病人个体需要的完整护理方案,根据系统文献回顾和实证查寻,推荐的护理方法是: 在临床护理过程中根据病人的病情危重程度对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析; 注意改善全身营养状况,合理补充营养成分; 皮肤压红禁按摩,应避免继续受压; 脑出血病人应卧床休息,23 h轻轻翻身左或右斜30,注意保持躯体稳定及垫空骨突部位,并尽量采用水平体位,以避免剪切力及摩擦力; 严格卧床病人抬高床头不超过

13、30,臀部放置水垫,可每隔12 h抬臀抬背1次,每次10 min左右,抬臀时更换水垫,并用吹风机吹2-3min,或根据病人经济承受能力使用充气式气垫床等。 制定护理方案 试验组49例卧床病人,均无压疮发生。通过对压疮预防的循证护理,实证转化为临床资料,将其运用到护理操作程序中,作为压疮预防的常规方法。并通过过程评价反馈,改进方法,形成动态循环。评价指标:主要包括压疮发生率、患者或家属互动合作率、患者或家属满意度等。统计方法:将资料输入计算机进行整理,采用2检验及t检验。 两组主要观察指标比较,见表1。 循证观察表1研究对象主要指标比较组别压疮发生率(%) 患者或家属互动合作率(%) 患者或家属满意度(%)试验组 0 9427405 9659258对照组 185 8575125 8926424注:两组各项指标比较,*P005某市三级综合医院在实施加强病人的身体约束这项措施之后，调查发现：坠床有增无减，拔管发生率没有下降，有身体约束经历的患者对