帕金森病的诊断和鉴别诊断课件(PPT 112页)

1、帕金森病的诊断和鉴别诊断Diagnosis of PD on Cases and Video第1页，共112页。帕金森病发病情况:我国帕金森病(PD)200万Zhang Z, et al. Lancet. 2005无症状前1020年，黑质多巴胺(DA)神经元大量变性病理发展：发病机制:替代疗法5年后逐渐失效, 难以控制的不良反应;且DA神经元持续变性,需发展新的治疗方法，干预疾病发展治疗现状:发病机制不清:环境因素、遗传易感、老年背景第2页，共112页。社区PD病人未诊率张振馨教授，2005 Lancet中国PD病人不但数量多,而且增长趋势最猛。(Dorsey et al., Neurolog

2、y 2007)帕金森病在中国第3页，共112页。Genotype-phenotype correlationDickson et al, Lancet Neurol 2009; 8: 115057帕金森病的发病机制第4页，共112页。 Loss of nigral cells Presence of Lewy bodiesDeposition of reactive microglia and other inflammatory cellsShults, PNAS 2006; 103:1661帕金森病的病理学标志第5页，共112页。运动症状静止性震颤肌强直运动迟缓姿势平衡障碍非运动症状:精神

3、症状：抑郁、焦虑，认知障碍，幻觉，淡漠，睡眠障碍自主神经症状：便秘，体位性低血压，出汗，性功能障碍，排尿障碍，流涎。感觉障碍：麻木，疼痛，痉挛，RLS，嗅觉障碍 帕金森病的临床症状第6页，共112页。静止性震颤1,270% 病人会出现手“搓丸样” 样震颤可累及嘴唇，下颌，双腿肌强直1,490% 的病人会出现“齿轮样强直” 或 “铅管样强直” 运动迟缓1,3,480% - 90% 病人会出现PD病人最常见的运动不能症状Jankovic. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008;79(4):368-376. Bhidayasiri. Postgrad Med J.

4、2005;81(962):756-762. Berardelli et al. Brain. 2001;124(pt 111):2131-2146. Weintraub et al. Am J Manag Care. 2008;14(2 suppl):S40-S48.帕金森病的早期症状第7页，共112页。 帕金森病早期症状-嗅觉减退第8页，共112页。22 July 2022PLEASE INSERT Presentation title9Braak H et al. Stages in the development of Parkinsons disease related patholo

5、gy. Cell Tissue Res 2004; 318: 121-134. 病理进程图示展示了PD的并请进程，从最早期症状（常为非运动症状）到疾病诊断和贯穿早期而和晚期的疾病治疗。早期（稳定）动作迟缓强直静息性震颤（伴或不伴非运动症状）10年0年2年5年10年15年出现运动症状临床前期嗅觉丧失快速眼动时相睡眠障碍便秘焦虑抑郁色觉损害晚期运动并发症剂末现象/异动症步态和平衡障碍构音障碍非运动并发症认知下降/痴呆抑郁精神症状自主神经功能障碍睡眠-觉醒失调第9页，共112页。临床表现70岁以上发病 者, 可不出现震颤部分患者可合 并姿势性震颤1. 静止性震颤(static tremor)姿势性震

6、颤幻灯片所用视频1.1.mp4第10页，共112页。 铅管样强直 (lead-pipe rigidity) 屈肌&伸肌均受累, 被动运动关节阻力 始终增高, 似弯曲 软铅管临床表现2. 肌强直(rigidity) 特点: 被动运动关节时阻力增加铅管样强直幻灯片所用视频20110909020.wmv第11页，共112页。 面具脸(masked face)表情肌活动少, 双眼凝视, 瞬目减少临床表现3. 运动迟缓(bradykinesia) 行走&转身缓慢 运动迟缓特点:随意运动减少&缓慢幻灯片所用视频2.0.wmv幻灯片所用视频20110909022.wmv第12页，共112页。临床表现3. 运

7、动迟缓(bradykinesia) 行走&转身缓慢 运动迟缓特点:随意运动减少&缓慢幻灯片所用视频抽动秽眼语综合征所用视频幻灯片所应用视频第13页，共112页。启动困难-H-Y rankingI 期 ： 单侧受影响II 期 ： 双侧受影响但无姿势平衡障碍 III 期 ： 出现姿势平衡障碍IV 期 ： 病人日常生活明显受限 ，但在他人帮助下仍可进行 一定活动V 期 ： 病人生活完全不能自理 ，必须卧床幻灯片所用视频启动困难5.mp4第14页，共112页。帕金森药物治疗后-森福罗幻灯片所用视频帕金森药物治疗后3.mp4幻灯片所用视频帕金森药物治疗后2.mp4幻灯片所用视频帕金森药物治疗后4.mp4

8、幻灯片所用视频珂丹+美多巴治疗后第15页，共112页。手指精细动作困难&僵住3. 运动迟缓(bradykinesia)小写症(micrographia)临床表现第16页，共112页。 转弯时躯干僵硬, 用 连续小步使躯干与头 部一起转动 自坐位卧位起立困难 行走时小步前冲(慌张 步态 festination gait)4. 姿势步态异常慌张步态临床表现幻灯片所用视频帕金森-森福罗后-2.mp4第17页，共112页。辅助检查计算机断层扫描（CT） 可发现脑萎缩、腔隙性脑梗死等磁共振成像（MRI） 可发现脑萎缩、腔隙性脑梗死等无特异性改变，可用于排除其他因素诱发的帕金森综合征第18页，共112页。

9、基因检测: DNA技术检查PD致病基因和相关基因突变生化检测: 高效液相色谱(HPLC)检测CSF显示HVA辅助检查PET & SPECT检测: 早期显示脑内DAT功能显著 , DA递质合成, 早期诊断&病情监测血&CSF检查无异常, CTMRI检查无特征性所见 第19页，共112页。PD脑纹状体DAT功能逐渐显著降低基线22月34月46月125I-CIT 示踪DA转运体PET成像辅助检查第20页，共112页。N. Pavese, D.J. Brooks / Biochimica et Biophysica Acta 1792 (2009) 722729PETPETPETSPECTSPECT帕

10、金森病的PET & SPECT第21页，共112页。帕金森病诊断流程首先确定是否帕金森症其次确定继发还是原发最后PD叠加综合征鉴别第22页，共112页。帕金森病的UK脑库诊断标准UK Parkinsons Disease SocietyBrain Bank Clinical Diagnostic Criteria第23页，共112页。 运动减少：随意运动在始动时缓慢，疾病进展后重复性动作的速度及幅度均低。 至少符合下述一项： A.肌肉强直 B.静止性震颤（46Hz） C.直立不稳（非原发性视觉，前庭功能,脑功能 及本体感受功能障碍造成）步骤：帕金森运动症状的诊断第24页，共112页。步骤：帕金

11、森病的排除标准 反复的脑卒中发作史，后逐步出现帕金森症状 反复的脑损伤史 确切的脑炎病史 眼球运动障碍 在症状出现时，应用精神抑制药物 病情持续性缓解第25页，共112页。步骤：帕金森病的排除标准(续) 发病三年后，仍是严格的单侧受累 核上性麻痹 小脑征 早期即有严重的自主神经受累 早期即有严重痴呆，伴有记忆力，语言和行为障碍 锥体束征阳性（Babinski+） CT扫描可见颅内肿瘤或阻塞性脑积水 用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍） 接触过MPTP，一种阿片类镇痛剂的衍生物，对黑质细胞有 特异性毒性第26页，共112页。步骤：帕金森病的支持性标准确诊为帕金森病需要至少符合下列3项以上：

12、单侧起病 静止性震颤 疾病逐渐进展 发病后多为持续性的不对称性受累 对左旋多巴的治疗反应良好（70-100） 应用左旋多巴导致的严重异动症 左旋多巴的治疗效果持续5年以上（含5年） 临床病程10年以上（含10年）第27页，共112页。帕金森病的临床分期 Hoehn-Yahr 疾病分期评分 I 期 ： 单侧受影响II 期 ： 双侧受影响但无姿势平衡障碍 III 期 ： 出现姿势平衡障碍IV 期 ： 病人日常生活明显受限 ，但在他人帮 助下仍可进行 一定活动V 期 ： 病人生活完全不能自理 ，必须卧床第28页，共112页。特发性震颤(Essential tremor, ET) 病因未定, 遗传可能

13、: 1/3以上的患者有家族史 常染色体显性遗传 已确认的2个致病基因位点 3q13(FET1) 2p22-25(ETM或ET2) 家族性、良性特发性震颤 唯一表现: 姿势性&动作性震颤与震颤为主的帕金森病病人早期难以鉴别鉴别诊断第29页，共112页。起病隐匿，缓慢进展。40岁以上中、老年人，常有家族史。动作性和姿位性震颤，频率612次/秒，振幅开 始很小，随着年龄增加而加大。累及上肢（95%）、头面部（39%）、下肢（20%）、言语（12%），常从一侧手部开始，慢慢发展至对侧。少量饮酒震颤可减轻。特发性震颤(Essential tremor, ET)鉴别诊断第30页，共112页。核心 1、双手

14、及前臂的动作性震颤诊断标准： 2、不伴其它神经系统体征 3、或仅头部震颤，但不伴肌张力障碍次要 1、病程超过3年诊断标准： 2、阳性家族史 3、饮酒后震颤减轻排除 1、伴其它神经系统体征诊断标准： 2、生理性亢进性,精神性震颤 3、突然起病或快速进展 4、原发性直立性震颤 5、仅有位置特异性震颤、目标特异性震颤 特发性震颤(Essential tremor, ET)鉴别诊断第31页，共112页。临床表现ETPD发病年龄中青年多见老年多见家族史50-70%10-15%遗传方式ADAD/AR致病基因FET1-synuclein、Parkin、LRRK-2等病理无特殊黑质神经元脱失、Lewy小体起病

15、方式多对称不对称受累部位手、头、发声部位、腿手、腿、躯干、面、发声部位震颤姿势性、意向性静止性震颤频率4-8Hz4-6Hz肌强直无有少动无有姿势反射障碍无或出现时间晚有，出现时间较ET早酒精、镇静药震颤减轻无效治疗普萘洛尔、阿罗洛尔、扑米酮等左旋多巴制剂、多巴胺受体激动剂等特发性震颤与帕金森病鉴别鉴别诊断第32页，共112页。腔隙性梗塞:易表现为PDSPD误诊为脑腔隙性梗死病因，病史,影象继发性帕金森病综合征鉴别诊断第33页，共112页。外伤性帕金森病综合征鉴别诊断第34页，共112页。抗精神病药:D2 受体拮抗剂：吩噻嗪类、丁酰苯类、硫杂蒽类 降压药:多巴胺耗竭剂如利血平、降压灵止吐剂：胃复

16、安、氯波必利 钙离子拮抗剂：氟桂利嗪、桂利嗪抗抑郁药：三环类和四环类抗抑郁药抗心律失常药：胺碘酮等药物性帕金森综合征约占帕金森综合征13药物性帕金森病综合征鉴别诊断第35页，共112页。老年人易诱发帕金森综合征和抑郁症,多在用药后4-6个月出现 一旦出现症状，病情发展较快，并逐渐加重，以肌肉僵直、运动徐缓明显，静止性震颤较少（抗抑郁药和抗心律失常药-静止性震颤）治疗应以多巴胺受体激动剂为首选 药物性帕金森病综合征鉴别诊断第36页，共112页。Atlas of Clinic Neurology, Movement Disorders, Figue 9-28弥散性路易体病(diffuse Lewy

17、 body disease, DLBD)痴呆较重，早于PD表现，也可在PD后1年内发生早期视幻觉、妄想、谵妄波动性认知障碍，觉醒和注意力变化大脑皮质和脑干神经元胞质内可见Lewy 小体和苍白体 6080岁多见 临床特征: 痴呆幻觉帕金森综合征运动障碍, 痴呆出现早, 进展迅速, 可有肌阵挛 对左旋多巴反应不佳, 对副作用极敏感 鉴别诊断第37页，共112页。苍白球黑质红核色素变性 Hallervorden-Spatz disease罕见铁元素代谢障碍锥体外系统，渐进性四肢僵硬，构音障碍，痴呆等特征。常染色体隐性，泛酸激酶2基因（PANK2），2001年克隆发病机制尚不清楚 铁盐沉积于双侧苍白球

18、，黑质网状部，红核，导致神经变性，伴神经元脱失和胶质化鉴别诊断第38页，共112页。儿童型和成人型 儿童型: 儿童型612岁起病，半数有家族史，病程10年 多数在2030岁死于并发症主要临床表现：儿童和青少年中缓慢进展的强直、少动、肌 张力障碍；双下肢痉挛性瘫；锥体束征； 痴呆；及色素性视网膜炎，并可有视盘萎缩苍白球黑质红核色素变性 Hallervorden-Spatz disease鉴别诊断第39页，共112页。成人型又称为晚发型: 55岁左右，个别30岁后发病,常有家族史，病程10余年，起病后1020年仍能行走主要临床表现： 类似帕金森病，强直少动，静止性震颤,易跌倒，发音缓慢，声音低沉，

19、小步，美多芭治疗效果不明显 少数患者怕光，吞咽障碍，大小便失禁，智能减退，痴呆苍白球黑质红核色素变性 Hallervorden-Spatz disease鉴别诊断第40页，共112页。血，尿液及CSF无异常 骨髓巨噬细胞和血淋巴细胞可找到海蓝色组织细胞(PAS), 诊断意义 苍白球黑质红核色素变性 Hallervorden-Spatz disease鉴别诊断第41页，共112页。MRI苍白球外侧低信号，内侧有小的高信号，称为“虎眼征”T1WI T2WI苍白球黑质红核色素变性 Hallervorden-Spatz disease鉴别诊断第42页，共112页。临床症状体征: 锥体外系 锥体系 小脑

20、 自主神经 主要累及基底节脑桥橄榄小脑自主神经系统 左旋多巴治疗不敏感根据临床&病理分为: 纹状体黑质变性(SND) Shy-Drager综合征(SDS) 橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)多系统萎缩(Multiple system atrophy, MSA) 鉴别诊断第43页，共112页。中老年，904064岁，早于帕金森病，平均39年。89帕金森症；78自主神经功能；50小脑性共济失调常见组合:帕金森/自主神经;小脑/自主神经;此外，相当部分可有锥体束征、脑干损害（眼外肌瘫痪）、认知功能障碍等。多系统萎缩(Multiple system atrophy, MSA) 鉴别诊断第44页，共112页。

21、第45页，共112页。第46页，共112页。临床亚型传统名称帕金森综合症 （MSP）（Parkinsonism）纹体黑质变性（Striatonigral degeneration）自主神经功能不全 （MSA）（Autonomic dysfunction）Shy-Drager综合症（Shy-Drager syndrome） 小脑共济失调 （MS-C）（Ataxia）散发性橄榄脑桥小脑萎缩（sporadic Oliverpontocerebellar atrophy） MEDLINE数据中，散发型OPCA、SDS和SND均归类在MSA中多系统萎缩(Multiple system atrophy,

22、MSA) 鉴别诊断第47页，共112页。少动-僵直、姿势不稳，震颤占2/3, 9%搓丸状30%早期对左旋多巴有效,可有口面肌张力障碍自主神经功能不良：发生早于PD 广泛受累97%：尿失禁71%、尿贮留27%，大便失禁2%，姿势性头昏68%5年内发展迅速，发病症状对称早期发生言语、吞咽困难，喉鸣(嗯)多系统萎缩MS-P 鉴别诊断第48页，共112页。睡眠呼吸暂仃, REM睡眠行为障碍肌阵挛 冷手征(cold hands sign，不见于IPD)情感释放肢体挛缩：多见于MSA或CBD，少见IPD,最终锥体束受损近10%PD病理学证实为MSA多系统萎缩MS-P 鉴别诊断第49页，共112页。 运动障

23、碍表现 50岁后发病，起病隐袭，缓慢进展轴性肌张力障碍:头颈后伸、身体笔直、肘膝部伸直，前屈、弯腰难特殊步态、平衡障碍:行走呈大步状，膝部伸直状，转身时双下肢易交叉，容易跌倒自主运动减少，动作缓慢、笨拙假性球麻痹惊讶状面容、面具脸、震颤、面肌痉挛、锥体束征等见少数病人进行性核上性麻痹(PSP)鉴别诊断第50页，共112页。进行性核上性麻痹(PSP)鉴别诊断第51页，共112页。进行性核上性麻痹(PSP)鉴别诊断幻灯片所用视频幻灯片所用视频第52页，共112页。第53页，共112页。 核上性眼肌麻痹(垂直凝视) 常伴额颞痴呆/假性球麻痹 构音障碍&锥体束征 对左旋多巴反应差CT/MRI特征: 脑

24、干上部萎缩进行性核上性麻痹(PSP)鉴别诊断第54页，共112页。PD与PSP鉴别运动症状PSP帕金森帕金森体征对称性多不对称步态早期出现 起病时少摔倒早期出现晚期可有早期姿势反射早期正常步态宽基底慌张躯干姿势伸性屈曲上肢摆动消失消失面部表情吃惊吃惊眨眼少正常静止性震颤少少 肌张力障碍轴性四肢左旋多巴差良好鉴别诊断第55页，共112页。多巴胺受体激动剂如普拉克索MAO-B抑制剂多巴胺左旋多巴血脑屏障左旋多巴 (L-dopa) 是首个治疗PD最为有效的药物，并成为治疗PD的“金标准”11. Olanow et al. Neurology. 2001;56(11 suppl 5):S1-S88.左

25、旋多巴3-O-甲基多巴 COMT抑制剂如 恩他卡朋多巴胺多巴脱羧酶抑制剂如卡比多巴高草香酸早期PD的治疗药物治疗原则第56页，共112页。“它的确是治疗药物中当之无愧的“金标准”；几乎所有帕金森病患者都能从中获益，几乎所有PD患者最终都需要求助于它。的确，它开辟了PD治疗的新时代”瑞典科学家Arvid Carlsson因发现多巴胺在脑组织中的神经递质作用获得2000年诺贝尔医学生理学奖-王新德帕金森病P-265左旋多巴的历史评价第57页，共112页。左旋多巴相关运动并发症随治疗时间延长而显著增加1高剂量左旋多巴-诱发运动并发症-独立危险因素21. Sharma, J. C., et al,.

26、Relationship between weight, levodopa and dyskinesia: the significance of levodopa dose per kilogram body weight. Eur J Neurol 2008, 15: 4934962. Garcia Ruiz, PJ., et al., Motor complication in Parkinson disease: aprospctive follow-up study. Clin Neropharmacol, 2004. 27(2):p. 49-52非左旋多巴药物包括多巴胺受体激动剂、

27、司来吉兰、金刚烷胺或以上药物联合左旋多巴对PD长期治疗的局限性第58页，共112页。香港:帕金森病运动波动和异动症第59页，共112页。症状波动异动症运动并发症发生的比例%1.刘春风, 帕金森病患者运动障碍和症状波动的影响因素, 中华神经科杂志 2003/06 中国：左旋多巴平均日剂量和病情严重程度是运动障碍的主要影响因素；治疗时间是症状波动的影响因素，与国外的研究结果相近用药10年以上运动并发症的发生率几乎为100%。服用左旋多巴5-10年中国PD患者的运动并发症第60页，共112页。 “接受左旋多巴治疗5-10年的患者，其运动并发症发生率为50-90%，这是造成患者残疾的最主要原因” “低

28、龄起病的患者其运动并发症发生率为100%”左旋多巴与运动并发症左旋多巴治疗的限制 “尽管左旋多巴为患者带来治疗帕金森病的益处，伴随长期治疗的不良反应却限制了它的使用”美国帕金森病治疗指南 -药物治疗评述第61页，共112页。2009年5月 中国帕金森病治疗指南（第二版）最新指南权威推荐第62页，共112页。帕金森病早期药物治疗新进展受体激动剂第63页，共112页。帕金森病早期药物治疗新进展受体激动剂第64页，共112页。药效并发症病程 3-5 年后进入中晚期剂未现象开关现象异动症僵住现象DA储存2.01.37认知功能障碍1.470.970.37帕金森病的病程进展第65页，共112页。L-Dop

29、a导致的运动并发症运动波动：PD患者反复经历“开期”和“关期”两个时相的症状变化“开期”：药物治疗能够满意缓解运动症状，恢复运动功能的时期（on）“关期”：药物治疗无法满意缓解运动症状，恢复运动功能的时期（off）第66页，共112页。L-dopa血浆半衰期1-1.5小时PD 早期，给与单剂量L-dopa后患者症状缓解的时间（短期有效时间：“开期”4小时）剂末现象：口服单剂量L-dopa后患者症状缓解的时间逐渐变短（“开期”2周）前强啡肽mRNA（3小时-2周 )中间棘状神经元强啡肽能细胞中间棘状神经元（MSN）异动症生成信号通路异动症非异动症ERK :细胞外信号调节激酶1，2神经可塑性的细胞

30、膜MAPK家族主调节因子fos B:诱导转录因子,调节持续性基因表达PDyn:前强啡肽。神经递质相关基因效应基因异动症大鼠纹状体神经元出现大分子变化第81页，共112页。氯苯咪脲改善左旋多巴和D1受体激动剂诱导的AIMsAIMS试验累计AIM评分旋转试验MTEP,选择性mGluR5拮抗剂谷氨酸受体5（mGluR5）拮抗剂可降低ERK1/2/FosB/Pdyn诱导异动症第82页，共112页。多巴胺去神经支配黑质纹状体多巴胺贮存能力丢失血清素神经元末梢导致多巴胺释放多巴胺受体超敏5HT1A/1B激动剂新左旋多巴给药方法（十二指肠给药；基因治疗）药物:CDS突触后受体和/或信号通路药物作用（mGlu

31、R5拮抗剂)基底节输出结构放电模式改变（Gpi/SNr)脑深部电刺激术？左旋多巴治疗 脉冲式给药细胞外液多巴胺浓度间歇性升高纹状体D1+GABA等受体神经元异常信号帕金森病异动症的预防,治疗策略第83页，共112页。临床药理学依据CDS剂量变换剂型变换给药方式变换 药物种类的添加 帕金森病治疗的核心第84页，共112页。概念优化多巴胺能药物-药物代谢动力学纹状体多巴胺浓度-保持基本稳定纹状体多巴胺受体-持续激活目的：预防/治疗运动并发症持续性多巴胺能刺激（CDS）第85页，共112页。持续性多巴胺刺激治疗（CDS) ：维持多巴胺受体的持续有效激活改变左旋多巴给药方式，如持续静脉内注射药物或肠道

32、给药联合用药，如左旋多巴联合儿茶酚氧位甲基转移酶（COMT） 抑制剂恩他卡朋结合异动症的临床特征调整用药：对于峰期异动症，可减少左旋多巴的用量、相应增加给药次数，并联用多巴胺D2/D3受体激动剂 普拉克索 泰舒达等Drug Discovery Today，2010 ，15：867-874帕金森病异动症治疗策略第86页，共112页。多巴胺受体激动剂第87页，共112页。病例讨论-1主诉女，61岁，先后双下肢不自主震颤4年，头晕伴双下肢无力1周现病史4年前无明显诱因出现双下肢（先左下肢，1.8年后右下肢）静止性震颤、麻木，动作不灵活，行走缓慢，小碎步，转身困难，言语较细弱，四肢当时行走可。无头痛、

33、头晕，复视；无视物模糊、听力下降，无吞咽困难、饮水呛咳等。外院门诊拟诊为“帕金森病”，陆续予“美多芭，泰舒达，咪多吡，息宁”等对症处理，双下肢震颤、麻木、动作不灵活等症状明显缓解。第88页，共112页。4年来患者一直在门诊服用抗帕金森病药物，平日偶有双下肢震颤2.5年前开始出现轻微头晕，无天旋地转感，可自行行走，生活可自理。病例讨论-1第89页，共112页。1周前无诱因出现头晕伴双下肢无力倒地，右前额撞伤，当时意识模糊，天旋地转感，伴脸色苍白、出汗、心慌，有恶心、呕吐少量胃内容物，无头痛、听力下降，耳鸣等。家人发现后将其扶起，约23分钟后患者神志转清。当时服用“美多巴1/4tid, 息宁1/2

34、# tid, 咪多吡1# qd)”。病例讨论-1第90页，共112页。当地医院门诊输液等处理，头晕症状缓解此后反复出现类似头晕伴跌倒症状，均于站立位时出现，跟转颈无明显关系，每天发作12次，到当地医院门诊（ 130-180/70-90mmHg ），予对症处理，头晕症状可缓解。病例讨论-1第91页，共112页。后在当地住院，期间血压波动范围比较大，（90-180）/(50-90)mmHg，予“络活喜”处理，降压效果欠佳，头晕未明显缓解（空腹血糖6.4mmol/l）。今早入我院前头晕又发作4次。患者起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显增减。病例讨论-1第92页，共112页。入院体

35、查BP：140/70mmHg。呼吸音清，心率85次/分，律齐，腹平软。神经专科：构音清，时间、地点、人物定向力基本准确，但计算能力差。双侧眼球上下及左右运动尚可，无眼颤，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射、间接反射灵敏。第93页，共112页。四肢未见明显震颤，四肢肌张力中度增高，但无铅管样强直，四肢肌力5-级，四肢腱反射（+）。双侧深、浅感觉及位置觉正常。吸吮反射，四肢病理征均未引出。汉密尔顿焦虑量表总分25分-严重焦虑；抑郁量表总分24分-肯定有抑郁症入院体查第94页，共112页。胸片示主动脉硬化TCD：血管阻力升高(脑动脉硬化）；双侧颈内动脉，双侧大脑中动脉血流速度不对称（左侧明显减慢）

36、心脏彩超示高血压性心脏病改变动态心电图：偶发室上早搏，偶发室性早搏入院辅助检查第95页，共112页。立、坐、卧位血压变化卧位坐位立位卧立差卧坐差17/8 下午132/8968/5064/3918/8 早上118/7384/5734/1619/8 下午179/104131/8048/1523/8 早上128/75132/80-4/523/8 下午145/84127/7782/5563/2918/724/8 早上152/87143/87137/8415/39/0第96页，共112页。辅助检查2011-08-9外院CT：左侧脑室旁白质腔隙性脑梗塞；脑萎缩。2011-08-9本院MRI：双侧额、顶叶脑

37、白质内见多发斑片状异常信号影，T1WI呈等信号，T2WI及水抑制T2WI呈稍高信号。脑组织形态、结构正常，脑沟、脑裂增宽加深；脑室、脑池形态、大小正常。脑MRA示左侧大脑前动脉起自右侧颈内动脉，左侧大脑后动脉起自左侧颈内动脉，考虑为先天变异；脑内各动脉主干及各级分支走行僵硬，未见异常扩张狭窄。结论：1.双侧额、顶叶脑白质多发缺血灶；2.轻度脑萎缩；3.脑MRA示脑动脉硬化。第97页，共112页。治疗入院后（ 15/8 ）予美多芭62.5mg tid+息宁0.125 bid-tid+咪多吡5mg qd，并辅络活喜控制血压，改善脑循环。17/8停用咪多吡(考虑咪多吡与息宁合用可引起直立性低血压）20/8 美多芭加量为125mg tid, 加用森福罗0.25 mg bid，加用左洛复第98页，共112页。目前情况患者头晕较