糖尿病的个体化管理课件(PPT 40页)

1、糖尿病患者的个体化血糖管理第1页，共40页。内容提要糖尿病血糖管理的重要性糖尿病血糖管理的个体化更好的血糖控制需要个体化策略血糖控制目标的个体化血糖控制治疗的个体化第2页，共40页。内容提要糖尿病血糖管理的重要性糖尿病血糖管理的个体化更好的血糖控制需要个体化策略血糖控制目标的个体化血糖控制治疗的个体化第3页，共40页。糖尿病治疗是系统的管理过程 糖尿病是一种慢性终身性疾病，其治疗是一项长期并随病程的进展需要不断调整的管理过程 ，包括：根据糖尿病的自然病程和病情及时调整糖尿病的治疗方案糖尿病教育帮助患者掌握糖尿病自我管理的技巧糖尿病并发症的监测和治疗糖尿病患者相关数据的系统管理第4页，共40页。

2、中国成为全球糖尿病第一大国最新数据显示，中国已经取代印度，成为全球糖尿病第一大国，拥有9240万糖尿病患者及1亿4820万糖尿病前期患者Yang W, et al. N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101. 第5页，共40页。中国糖尿病现状：三高三低发病率高、致残率高、致死率高知晓率低、治疗率低、达标率低第6页，共40页。UKPDS 35. BMJ,2000; 321:405-412 UKPDS：HbA1c每降低1，并发症相对风险降低14%21%14%12%37%43%第7页，共40页。2型糖尿病患者无微血管并发症医疗费用减少2型糖尿病合并微血管并

3、发症患者医疗费用- $14,414/年 2型糖尿病无微血管并发症患者医疗费用- $8,606/年Pelletier M et al. Pharmacoeconomics 27:479-490, 20092型糖尿病患者如果可以预防微血管并发症的发生 医疗费用可减少 the cost 第8页，共40页。小结糖尿病血糖管理重要且迫切中国糖尿病发病率与中国经济一样快速发展，已经成为糖尿病第一大国糖尿病将为国、家及个人带来沉重的医疗负担解决办法： 提倡良好的生活方式防病 提高糖尿病血糖管理水平防残第9页，共40页。内容提要糖尿病血糖管理的重要性糖尿病血糖管理的个体化更好的血糖控制需要个体化策略血糖控制目

4、标的个体化血糖控制治疗的个体化第10页，共40页。控糖策略需要面对个体差异Nathan DM. 2009 EASD OP.第11页，共40页。2型糖尿病治疗的个体化策略患者个体差异致病病因个体化人口学特征病理生理学差异 （不同的胰岛素抵抗状态和或分泌缺陷）基因学差异 在个体的胎儿期、成长、成熟和衰老的关键时间窗内，易感等位基因的联合作用和累积变异基因负荷量对环境因素的敏感性是2型糖尿病发病机制中主要决定因素Nathan DM . 2009 EASD OP.第12页，共40页。 个体化诊疗现代医学的发展方向现状以治疗为主预测、预防以统一治疗方案为主个体化治疗以临床分型为主分子分型未来Adapte

5、d from Ji Linong NNDU Feb. 2010 * 个体化医疗 : 根据每个病人独特的个体特征提供量体裁衣式的医学诊疗服务第13页，共40页。糖尿病领域的个体化医疗血糖控制目标的个体化设定个体化的治疗策略的选择第14页，共40页。降糖领域最大的困惑：降糖干预不能获得预期的临床收益？研究 名称患者平均年龄基线HbA1c（%）病史（年） 强化降糖组 vs. 常规降糖组ACCORD (n=10,251)628.110全因死亡率和心血管死亡率显著增加，非致死性卒中和CHF均无显著性变化，仅非致死性心梗显著下降ADVANCE(n=11,140)667.58复合主要终点显著下降，主要大血管

6、事件仅有下降趋势，但无显著性降低，主要微血管事件有显著下降VADT (n=1,791)609.411.5大血管事件发生风险无显著差异，甚至部分微血管病变亦无显著差异UKPDSpost-trial(n=3,277)63SI：7.9*M：8.417任何糖尿病相关终点风险显著下降；心肌梗塞相关风险下降；微血管病变相关风险下降；全因死亡相关风险下降Matthias Meier,et al. Vascular Health and Risk Management 2009:5 859871*SI：磺脲-胰岛素组 M：二甲双胍组第15页，共40页。Post hoc亚组分析强化治疗效果与糖尿病病程的关系20

7、年 心血管事件风险 增加（强化组增加2倍）Duckworth W., et al., VADT update, 69 ADA. OP 2009.VADT -2009 ADA 第16页，共40页。强化治疗增加重度低血糖发生率重度低血糖发生率（%/年）强化组常规组0.01.02.03.04.05.0ACCORD ADVANCE VADT 2.1%/年0.3%/年2.4%/年The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med2008; 358: 2545-59Duckworth W. et a

8、l. N Engl J Med 2009;360(2):129-139.ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358(24):2560-72第17页，共40页。血糖与心肌梗死患者死亡率的“J”形关系0.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）7070-8080-9090-100100-110300290 -300280 -290270 - 280260 - 270250 -260240 -250230 -240220 -230210 -220200 -210190 -200180 -190170 -180160

9、-170150 -160140 -150130 -140120-130110-120Kosiborod et al. Circulation 2008;117:1018-1027. n=16,871平均血糖（mg/dl）16871名急性心梗患者平均住院血糖和院内死亡率的关系无糖尿病全部患者6.7mmol/L3.9mmol/L第18页，共40页。ACCORD, ADVANCE 和VADT研究亚组分析从强化降糖治疗中受益最多的患者具备以下特征:年轻较短的糖尿病病程无心血管疾病等并发症或伴发症对于大部分新诊断患者而言，强化降糖治疗应尽早开始第19页，共40页。血糖控制的个体化治疗依据提高血糖管理水平

10、个体化治疗策略至关重要Calles-Escandon J Effect of intensive compared with standard glycemia treatment strategies on mortality by baseline subgroup characteristics: The ACCORD Trial. ADA 2009.OP.强化降糖治疗降低微血管并发症的发生风险降低大血管并发症的发生风险？新诊断，病程短 强化降糖治疗确实可能带来长期的心血管受益年龄大，病程长，合并症多 患者进一步降低HbA1c到6.5%以下或接近正常6.0%的临床益处并不明显（ADVAN

11、CE 、VADT）甚至有害（ACCORD)。第20页，共40页。个体化治疗是“有效性”与“安全性”的完美平衡 个体化治疗安全性（低血糖）有效性（HbA1c，PPG，FPG）第21页，共40页。内容提要糖尿病血糖管理的重要性糖尿病血糖管理的个体化更好的血糖控制需要个体化策略血糖控制目标的个体化血糖控制治疗的个体化第22页，共40页。控制目标的个体化（2010 ADA） 2010年ADA临床指南Standards of Medical Care in Diabetes2009. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1,S13-S61Standards

12、 of Medical Care in Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61 第23页，共40页。1 更严格的血糖控制适应人群：糖尿病病程短，可预见的生存期长，无严重冠心病控制目标：A1C 7%, 如果无明显低血糖发生，可以控制更低2 更宽松的血糖控制适应人群：严重低血糖发生史；可预见的生存期有限的；严重的微血管或大血管并发症；合并多种疾病；糖尿病病程长控制目标：比A1C 7% 要宽松的血糖控制目标2010 ADA血糖个体化控制目标3 特殊人群的血糖控制Standards of Medical Car

13、e in Diabetes2009. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1,S13-S61Standards of Medical Care in Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61 第24页，共40页。特殊人群的血糖控制目标第25页，共40页。儿童和青少年糖尿病血糖控制目标 （ADA2010）Standards of Medical Care in Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Suppl

14、ement 1.S11-S61 第26页，共40页。妊娠糖尿病的控制目标（ADA2010）餐前血糖：95 mg/dl（5.3 mmol/L）餐后1h血糖： 140 mg/dl（7.8 mmol/L）或餐后2h血糖： 120 mg/dl（6.7mmol/L）A1C 6.0%Standards of Medical Care in Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61 第27页，共40页。美国老年学会和退伍军人事务部对老年糖尿病患者血糖控制目标的建议 Hornick T, et al. Cleve Cli

15、n J Med. 2008;75:70-8.美国老年学会退伍军人事务部身体机能良好者，A1C7%体弱或生命预期15年者（没有严重共患病），A1C7%生命预期5-15年者（中度共患病），A1C 8%生命预期9.0%胰岛素其他药 MET+GLP-1 or DPP41SU7TZD2GLP-1 or DPP41TZD22-3 mos*2-3 mos*2-3 mos*2-3 mos*2-3 mos*没有用过药正在接受治疗有症状无症状AACE/ACE Consensus Statement. Endocr Pract. 2009;15: 540-559.胰岛素其他药 生活方式干预A1C 目标 6.5%*A

16、ACE/ACE （2009）糖尿病血糖控制用药调整方案第31页，共40页。复诊糖尿病患者的管理方案 糖尿病治疗方案的评估和调整对新诊断的糖尿病患者的继续评估 (初诊记录)长期患糖尿病者的常规评估 (随诊记录)根据糖尿病患者的具体情况对糖尿病管理方案进行调整和并发症的治疗第32页，共40页。该阶段患者应该掌握的糖尿病知识和管理技巧 对糖尿病更深入和全面的了解糖尿病控制的目标如何制定个体化的饮食、运动方案自我血糖监测，对检测结果的解释，如何根据血糖结果调整饮食、运动和胰岛素用量。尿酮的监测及意义更多口服药物和胰岛素知识糖尿病急慢性并发症的防治，血管病变危险因子的排查足部、皮肤、口腔护理妊娠、生病期

17、间的对策与糖尿病防治有关的卫生保健系统和社会资源的利用 第33页，共40页。糖尿病特殊人群的治疗第34页，共40页。儿童糖尿病的血糖控制治疗（ADA）1型糖尿病2型糖尿病儿童与成人不同，治疗中需考虑：与性成熟及生长相关的胰岛素敏感性变化自我管理的能力幼儿园和学校的监管因神经系统发育不健全而对低血糖及酮症酸中毒反应弱等多学科合作，或至少选用有经验者实施糖尿病教育尤其关注低血糖：6-7岁，低血糖反调节机制不成熟，易出现无意识性低血糖进而进展为严重低血糖，引发永久性认知损伤从幼年到青少年，增加餐时-基础注射频率（包括胰岛素泵）对达标（ADA）有益因为肥胖的增加以及在2型糖尿病中也出现自身抗体和酮症，

18、所以儿童1型及2型糖尿病的鉴别困难但非常重要均需饮食及运动治疗，胰岛素治疗（睡前基础、预混两次、每日多次均可选）对于青少年可用口服降糖药，首选二甲双胍Standards of Medical Care in Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61 第35页，共40页。妊娠期间糖尿病患者的血糖控制良好的妊娠期血糖控制是减少母亲及胎儿并发症、改善围生儿结局的有效手段在良好的血糖控制的同时要注意减少低血糖的发生，重度低血糖对母亲及胎儿均具有严重的不良影响现代的观点认为，几乎所有原来单纯饮食控制的糖尿病妇女妊娠期间都需要应用胰岛素在计划妊娠前6周即应停用口服降糖药物开始胰岛素治疗并使血糖控制达标王晨虹, 袁荣. 中国实用妇科与产科杂志.