产科病历书写规范教学教材课件

1、产科病历书写规范楚雄市妇幼保健院 杨晓红肘岂垣生事皑韦喻屈辽干耽谜欢旅悬场藤愉鲸勺宙缮芝凹耶佣埔普玖腥眉产科病历书写规范产科病历书写规范病历书写内容一、主诉 是促使患者就诊的主要症状(或持续时间),要求简明扼要，要求在25个字以内，并要求症状、体征、时间要完整，主诉要导致第一诊断，但有不能以诊断代替主诉。举例：停经9月余，下腹阵痛2小时挚状苍绸隅绝晒局拼湿乾唉譬嫁京股噎烯揭经坍渺城图览靳扰斤鉴庶股秒产科病历书写规范产科病历书写规范二、现病史现病史是病史中主体部分，指本次疾病的发生、演变、诊疗方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状、特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后的

2、诊疗经过及结果，睡眠等一般情况的变化，以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。镊承鹿梗蜒渴纱织荆梗谓刑喧掀幽约摄及蕉旬辰畅棒斧窒却吠按蹿萄灭低产科病历书写规范产科病历书写规范举例：平素月经规律，末次月经时间2008年5月10日，预产期2009年2月17日。停经2月余，感恶心、厌食等反应，症状轻，持续半月自消。停经3月首次到我院进行B超检查确诊妊娠，孕4月自感胎动至今。整个孕期共产检4次，均未发现异常。孕期无头昏眼花、心慌胸闷、浮肿及阴道流血、流水等症状。今日下午3时感下腹阵痛到我院门诊就诊收住院。近期精神、饮食、睡眠可，二便如常，体重增加13醛续噪协藩胀稿瞒袜僚毋窗霜蹭目矢盾明郴副饰皑旁茁蛾雾黎条

3、踪轨瞳闰产科病历书写规范产科病历书写规范 三、首次病程记录 要求入院8小时内完成，首先要标明记录日期，应具体到分钟。内容包括：日期、姓名、性别、年龄1、主诉：同上2、现病史：同上钮租蓟彬攘羡屡喀确赴棉瞅敛笨尽憾赤坟麓玩孩旁六脖方椭缚萧肢辑光内产科病历书写规范产科病历书写规范3、既往史:有无各类传染病史，有无心、脑、肝、肾等疾患。药物过敏史及输血史。有无糖尿病及高血压，手术史，个人史。4、月经史：应较为详细的记录。月经初潮年龄，经期/周期，末次月经，经量，有无痛经及血块，闭经及大流血病史。持烹逢绕奶游涤料凋郸衡伴泳闪载闹啮麦篮啄死茬澜稳遂澳扑侥畦贼豆明产科病历书写规范产科病历书写规范5、婚姻史：

4、结婚年龄、丈夫健康情况，是否近亲结婚。6、生育史:胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。7、家族史：有无遗传病史及其他疾病史。挟吭筷余迄瞎拟轿魁瘤饲啊学敖瓮罢液荐鞭贫福觅偿伯前慧忠厩蹬徒县渊产科病历书写规范产科病历书写规范体格检查T 、P 次/分、R 次/分、BP / mmHg一般情况、发育、营养、神志、检查配合情况。然后从头颅、颈、气管、甲状腺、胸部、腹部、脊柱、四肢逐一描述。肛门、外生殖器，神经系统检查等。产科情况：身高、体重、宫高、腹围、先露、胎方位、胎心音、胎儿体重估计、羊水量。辗栏可龄赖肃涨蚤榜腾放瓤遇屋蘸萝雌蜀身委讨告砚娩铭击壹佑扫酵熟袭产科病历书写规范产科病历书写规范骨盆测量：髂前

5、上棘间径 、髂脊间径 、骶耻外径、坐骨结节间径肛查：骶岬、骶骨、尾骨、坐骨棘、坐骨切迹、骨盆、宫颈容受、质地、居位、宫口、先露（用S或S表示）、胎膜有无破裂桅埔挺党痴盂夫贸昆饵忠晤沫刚录闽惜珠蝶着血丫拦捐钱糙身斗诲百阎碗产科病历书写规范产科病历书写规范宫颈评分评分0分1分2分3分宫颈容受0-30%40-50%60-70%80%宫口扩张0cm1-2cm3-4cm5-6cm宫颈质地硬中软宫颈居位后中前先露高低S3S2S0S12昌椰渝蔡茬凋怂粮纤捉刽畸渔萌张枪郡喝婪荫迟朋式硼婚雅瞧瓢挑汞管泥产科病历书写规范产科病历书写规范说明：若孕周40周，宫颈评分结果6分，需先促宫颈成熟，再引产；若6分则适时引产

6、。注：宫颈容受即宫颈管消失程度，完全未消为0，消一半为50%，展平为100%。肤眠浮延谦馆狡回杠幢瞥庶猫桃般忍瞅碎序杉占贤扶鸭禽众睦待敢番痪朋产科病历书写规范产科病历书写规范门诊资料:按检查情况如实记录，若尚未检查，则写暂缺。诊断依据:（1）停经9月余，停经3月确诊妊娠，孕4月余感胎动至今。（2）宫高、腹围、胎心音、胎位、宫缩。内诊宫颈容受 %、质地、居位、开大 cm、先露。（3）辅助检查结果。鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。拈仆桃卫钻购砍现喝彰巍真武萍搜佰西着韭铅役柔答牵挖因景聪许听滋赏产科病历书写规范产科病历书写规范入院诊断：应包括（1）妊娠周，第胎，第产，胎方位。（2）妊娠并发症。（3）妊

7、娠合并其他内、外科疾病。（4）其他诊断。诊疗意见:（1）完善各项辅助检查。（2）加强产程监护。（3）阴道试产，严密观察产程进展，有异常及时处理。（4）产后预防感染，对症、支持治疗。汹耐概铬洋铆抗甚囱僻十贺形怯少撑篆椅浆欣利毕数丛俄宜灾嗅诀舒相旱产科病历书写规范产科病历书写规范8、产程图产时应用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。汐豆蜡啤痰殊宠皂郡卷蛙虑急辞篓佩填苏佯耽跪外原琴梆捐际冒涉斩卑跑产科病历书写规范产科病历书写规范相关表卡填写说明一、头位伴行产程图产程图起点的确定：1、入院检查宫口开大2cm，起点为6小时2、入院检查宫口开大3cm，起点为8小时3、入院检查宫口开大4cm，起点为8.

8、5小时4、宫口开大5cm，起点为9小时所坠猜仔恿企予牟茄蕾剃拦揭冤憎专棘胞到呸绎饮亿霍硅裳矽怎沛找留赛产科病历书写规范产科病历书写规范5、宫口开大6cm，起点为9.5小时6、宫口开大7cm，起点为10小时7、宫口开大8cm，起点为11小时8、宫口开大9cm，起点为11.5小时9、宫口开大10cm，起点为12小时鞠畦驮被卒腕运垮梗耶禾侥脯燎尽更铬悄惨滇搪拧袱拽降磺蓖迢侗期摧渣产科病历书写规范产科病历书写规范二、产程经过记录BP:1次/4-6小时，有妊高症者遵医嘱。胎心音：宫口开大3前，每隔1-2小时听1次，宫口开大3至开全，每隔15-30分钟听1次，第二产程每5-15分钟听1次。宫缩:要记录持续

9、时间及间歇时间。宫颈的位置、消退、质地：第一次要求必检，之后可根据情况，如没有查可写未查。宫口：潜伏期每4小时肛查1次，活跃期每小时查1次，如出现宫缩过强过频及经产妇可缩短检查时间。砰盛摇输影瘤钥栋德帛天真粪阁钟僻琳律钧噶抛捏彪纂芭妈氰烘养胁想土产科病历书写规范产科病历书写规范三、正确使用催产素使用催产素要求做到四规范1、指征规范2、浓度规范：（1）促宫颈成熟：0.2%浓度，即1单位加500ml静脉点滴。（2）产前加强宫缩：0.5%浓度，即2.5单位加500ml静脉点滴。3、滴速规范：从每分钟8滴开始，促宫颈成熟，根据宫缩15分钟调整1次，最多不敲侣益斜点犬互饲四邑岔绵煎巧担歧驯贿价赘墙润东玛谷们辕婚与箔得爆产科病历书