高血压全套病历精选.

1、 / 4word.姓名孟繁程出 生 地北京性别男性职业及工种居民年龄50岁民 族 汉族婚姻状况已婚工作单位：宣武区红义物业管理公司家庭地址：宣武区三义西里七号楼三门 201病史记录日期 2004年03月19日9: 30入院日期 2004年03月19日9: 00病情陈述者及可靠程度：患者本人，可靠【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。【现病史】患者自述近10年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕 厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达 160/100mmHg ，间断服 用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在 120/80mmHg左右。 1周前患者再

2、次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无 呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。今 日为求进一步治疗，以“高血压病田级”收入我科。患者发病以来，精神、睡眠可，大 小便正常。【既往史】既往体健；否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无外伤手术史，无药 物过敏史，无输血史，预防接种史不详。【个人史】生于北京，久居北京，无疫区、疫水、放射性物质及毒物接触史，否认 传染病及禽类接触史，嗜少量烟酒史。适龄结婚，爱人体健。【家族史】子女体健，家族中无遗传性、传染性病史。【体格检查】体温37.1 C脉搏78次/分 呼吸20次/分血压150/95mmHg

3、 。发 育正常，营养中等，神清语利，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，未见出 血点、瘀斑及皮疹，周身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，双眼睑无浮月中，球结膜无充 血、水月中，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物， 双侧乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻外观无畸形，鼻前庭无异常分泌物，鼻中隔居中， 通气畅，各组副鼻窦区无压痛。口唇无紫荆，口腔粘膜光滑无溃疡，咽无充血，双侧扁 桃体无月中大。颈对称无畸形，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中， 甲状腺不大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均匀一致，节律规整，触觉语颤均等，无增强及减弱。双肺叩清

4、音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第V肋间,双肺呼吸音消，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩心界无扩大，心率 78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及 病理性杂音。腹平坦，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未 触及，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。肛门及外生殖器均未见异常。 脊柱生理弯曲生常存在，各棘突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，各关节无红月中、压痛， 活动自如。双下肢无浮月中，四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二、三头肌腱反射及膝、跟 腱反射正常存在，双侧巴氏征，克氏征，布氏征均阴性。右侧cm肋间左侧cm2.0R2.03.0m3.0

5、4.0IV5.0V8.5【辅助检查】 血常规：左锁骨中线距前正中Hb141g/L、WBC7.81 X109/L、G56.30%、L31.5%、RBC4.23 X1012/L,尿、线约9.0cm便常规均无异常。胸透：心肺膈未见明显异常。心电图示：窦性心律 大致正常心电图。【最后诊断】【初步诊断】.高血压病田级(极高危)高血压病田级(极高危)(2004-03-19).高脂血症 (2004-03-19).上呼吸道感染(2004-03-19)签名：签名：姓名：孟繁程 性别：男性 年龄：50岁 婚否：已婚 科别：心内一科入院时间：2004-03-19 , 9: 00出院时间：2004-04-13 , 8

6、: 00【入院情况】患者主因间断性头晕头痛10余年，加重1周于2004-03-1909: 00入院。查体：脉搏78次/分 血压120/75mmHg 。 口唇无紫” 咽部无充血，双侧扁桃体不 大。颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。心界无明显扩大， 心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水月中。余查体未见异 常。入科心电图：窦性心律 大致正常心电图。 0 0【入院诊断】1.高血压田级 极高危【诊疗经过】患者入院后各项化验结果回报：血血常规：Hb141g/L、WBC7.81 X109/L、G56.30%、L31.5%、RBC4.23 X1012/L,尿、便常规均无异常。肝功、肾功、 血糖、电解质均在正常范围；血脂：总胆固醇6.21 mmoL/L ;低密度脂蛋白 3.62mmoL/L ,甘油三酯2.25 mmoL/L 。胸透：心肺膈未见异常。胸透：心肺膈未见 明显异常。心电图示：窦性心律 大致正常心电图。院后给予控制血压、调脂等综合治 疗。【出院诊断】1.高血压田级 极高危2.高脂血症3.上呼吸道感染【出院情况】患者病情好转，一般状况好，无何特殊不适主诉。查体：血压 130/70mmHg ,心率72次/分 双肺呼吸音泣 未闻及干、湿性罗音。心率 72次/分， 律齐，各瓣膜听