保留骨瓣内减压治疗大面积脑梗塞临床疗效观察

1、PAGE PAGE 4保留骨瓣内减压治疗大面积脑梗塞临床疗效观察洪有波1） 周秀美2） 郑立志1） 张良龙1） 李福雷1）张晓津1） 1）、河北省沧州市人民医院神经外科 邮编：061000 2）、河北省沧州市新华区南大街卫生所摘要目的 探讨保留骨瓣单纯行坏死脑组织清除治疗大面积脑埂塞的临床意义。方法 选取2006-062014-06入我科救治的大面积脑埂塞患者79例，随机分为3个治疗组。A组24例，行单纯去大骨瓣减压治疗；B组26例，行去大骨瓣减压治疗的同时切除部分液化坏死的脑组织；C组29例，保留骨瓣单纯行坏死脑组织清除术。观察6个月比较3组患者的治疗效果、住院时间及治疗费用等指标。结果 依

2、据GOS分级评定进行预后观察，A组患者的治疗效果明显低于B组及C组患者，差异有统计学意义（p0.05），C组患者较A组及B组患者的的治疗时间明显缩短、治疗费用降低，差异有统计学意义（p0.05）。结论 保留骨瓣单纯行坏死脑组织清除术是治疗大面积脑梗塞的有效方法，可明显降低此类患者的死亡率、致残率，提高生存质量，缩短治疗时间、降低治疗费用。关键词大面积脑梗塞；去骨瓣减压 。Reservation of bone flapdecompressionintreatment of large areacerebral infarction clinical curative effectobserva

3、tion Hong you bo ,Zhou xiu mei,Zhao li zhi ,Zhang liang long,Li fu lei, Zhang xiao jin【Abstract】 Objective Discussion on thereservation of bone flapsimplenecrotic brainclearclinical significance inthe treatment of large area cerebralinfarcts. Method Select 2006-06-2014-06inour departmentof large are

4、a cerebralinfarctsin 79 patients，Were randomly divided into 3treatment groups。A group of 24 cases，Forpure tobig bone flap decompression in the therapy；B group of 26 cases，Go to thebig bone flap decompressiontherapyand partial resection ofliquefied necroticbrain tissue；C group of 29 cases，Reservation

5、 of bone flapsimplenecrotic braindissection。Observation of 6months,compared 3 groups of patients withtreatment effect、The indexhospitalization time andcost of treatment。Result According to GOSgradingprognosisobservation，The patients in the A groupwas significantly lower than that of Bgroup andtreatm

6、ent effect ofpatients in the C group，The difference was statistically significant（p0.05），Patients in group Cwas significantly higher thanthe treatment timeof Agroup and B grouppatientsshorten、Treatment ofcost reduction，The difference was statistically significant（p0.05），Conclusion Reservation of bon

7、e flapsimplenecrotic brain tissuedebridementis an effective method forthe treatment of massive cerebral infarction，Can significantly reducethe mortality ofthese patients、The rate of disability，Improve the quality of life，Shorten the treatment time、Reduce the cost of treatment。【Key word】Large area ce

8、rebralinfarction；Decompressive craniectomy；Necrosisof brain tissue。 随着老龄化社会的到来缺血性脑血管病越来越多的影响人们的生活，且呈逐年递增的趋势，给人类健康和生命造成极大的影响。大面积脑埂塞更是威胁人类生命安全的罪魁祸首，因此采用有效的救治方法能极大的提高此类病人的生存率，降低致残率，提高生存质量，在一定程度上减轻了家庭及社会的负担。近几年来依据手术方法的不同，我们将79例大面积脑埂塞病人分为3组，对其治疗效果、治疗时间、治疗费用分别进行对比观察，总结如下：资料和方法一般资料 选取2006-06201406入我科治疗的大面积

9、脑梗塞患者79例，男43例，女36例，年龄41-75岁，平均（53.733.17）岁，其中既往患高血压病史48例，患糖尿病病史37例，患风湿性心胀病心房纤颤病史42例。术前GCS评分4-11分，所有患者均经内科保守治疗无效，意识障碍逐渐加重，出现一侧或双侧瞳孔散大固定，对光反射消失。头颅CT显示脑埂塞面积波及2-3个脑叶，患侧脑室受压，中线结构向健侧移位5mm。将病人随机分为3个治疗组，A组24例，B组26例，C组29例。3组患者术前一般资料比较差异无统计学意义（p0.05）。见表1。表1：3组患者一般资料比较组别例数性别平均年龄（s）既往史GCS男女高血压糖尿病房颤4-89-11A组2413

10、1152.774.31511121311B组26141253.124.11712141511C组29161353.573.681914161613治疗方法 3组病人均在全麻下行手术治疗。A组患者行额颞顶大骨瓣开颅，全麻后头偏向健侧，手术切口起于颧弓上，沿耳屏前向上向后达顶结节，转向前在额部发迹处止于中线，顶部骨瓣必须距离中线2cm-3cm，整个切口呈倒“？”状，骨瓣尽量接近颅底，同时咬除蝶骨脊，去除骨瓣，骨窗大小约8cmx12cm，放射状剪开硬脑膜，妥善止血后缝合颞肌及头皮切口，皮下置引流管。B组在A组患者开颅的基础上切除部分疝出骨窗外的脑组织，创面止血后去除骨瓣，缝合颞肌及头皮切口，皮下置引

11、流管。C组在A组患者开颅的基础上按术前头颅CT显示的梗塞范围将液化坏死的脑组织尽量切除干净。一般梗塞坏死的脑组织呈灰白色无光泽，无脑搏动，切除时级软，无血供，切至接近正常脑组织时质地变韧，即停止切除，创面止血后还纳骨瓣，颅骨连接片3-4枚固定，缝合颞肌及头皮切口，皮下置引流管。术后给予抗炎、止血、脱水、抑酸，补液、补充电解质及神经营养等治疗，痰多呼吸道不畅者行气管切开，术后3天未清醒不能经口进食者给予下胃管鼻饲饮食。有颅骨缺损的病人依据患者家属要求于术后2-3个月用钛网行颅骨成形术。观察项目1.3.1疗效评价 疗效评价标准：所有患者观察6个月，依据GOS分级评定进行预后观察。具体分级标准如下：

12、1级 死亡；2级 植物状态（持续昏迷2个月以上或长期昏迷不醒）；3级 重度残疾，需要他人照料；4级 中度残疾，生活能部分自理；5级 恢复良好，成人能工作学习。1.3.2住院时间 观察并比较3组患者的住院时间。1.3.3治疗费用 比较3组患者的住院治疗费用（依住院处结账单为准）。1.4 统计方法 采用spss16.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数标准差（s）表示，两样本均数的比较行两独立样本均数的t检验；计数资料以相对构成比（%）表示，采用卡方检验。P0.05为差异有统计学意义。结果2.1 3组患者治疗效果比较组别病人数死亡例（%）植物生存例（%）重度残疾例（%）中度残疾例（%）轻度残疾例

13、（%）A组247（29.17%）4（16.67%）3（12.5%）6（25%）4（16.67%）B 组264（15.38%）3（11.54）4（15.38%）8（30.77%）7（26.92%）C组294（13.79%）4（13.79%）5(17.24%)9（30.03%）7 (24.13%)C组及B 组患者的死亡率、轻度残疾率明显低于A组患者，差异有统计学意义P0.05。C组与B 组患者的死亡率、轻度残疾率差异无统计学意义（P0.05.）。2.2 3组患者的住院时间比较组别病人数住院时间（s）dA组2454.6312.61B 组2655.1512.72C组2942.3211.57A组及B 组

14、患者的住院时间明显较C组患者长，差异有统计学意义（P0.05.）。2.3 3组患者住院费用比较（依住院处结账单为准）组别病人数住院费用（s）万元A组247.680.57B 组267.710.65C组294.690.54C组患者住院费用低于A组及B 组患者，差异有统计学意义（P0.05.）。讨论大面积脑梗塞是指由于一侧颈内动脉、椎动脉或大脑中动脉栓塞或梗塞伴有或不伴有大脑前、大脑后动脉闭塞所引起的一侧大脑半球急性的广泛缺血性疾病。CT呈现大片状低密度影，多为脑叶或跨脑叶分布，脑组织损害范围较大，临床上除表现脑梗塞的一组症状外，还伴有意识障碍及颅内压增高。目前比较认同的诊断标准为大脑半球中60%或

15、前75%的梗死即可诊断为大面积脑梗塞1，即大脑中动脉供血区和大脑前及大脑中动脉供血区的区域。常见的发病原因为脑动脉硬化、糖尿病、风心病、妊娠合并羊水栓塞2。大面积脑梗塞发生后由于脑组织损伤重，致残、致死率高，单纯保守治疗很难使病人度过脑水肿期，因此外科手术干预成为治疗大面积脑梗塞的有效手段。总结我院8年来手术治疗的79例大面积脑梗塞病人，比较3种手术方法对病人预后的影响，结果表明保留骨瓣单纯内减压的方法，能有效降低患者死亡率及致残率，缩短住院时间，降低住院费用。虽有报道3大骨瓣减压可以代偿性增加79ml的容积，临床观察中，单纯大骨瓣减压治疗，大部分患者不能有效缓解颅内高压，尤其是多叶梗塞的患者

16、更是如此，部分病人术后短期内颅内压降低，脑疝症状缓解，但是随着脑水肿高峰期的到来，脑疝症状再次出现，不得不再次手术行内减压治疗，同时由于去除骨瓣，患者平稳后需再次手术行颅骨修补，即延长了患者的住院时间又增加了住院费用。去除骨瓣加部分脑组织切除的手术方法虽然在治疗效果上较单纯去骨瓣减压效果好，但同样存在着二次手术颅骨修补的问题。另外由于大面积的颅骨缺损，急性期脑组织疝出，造成减压性脑损害，加重脑功能的损伤，恢复期会出现颅骨缺损综合症，在一定程度上影响了患者的康复，不利于病情稳定后的恢复。保留骨瓣单纯行坏死脑组织清除术保持了颅骨的完整性，避免了减压性脑损害及颅骨缺损综合症的发生，也避免了二次手术颅骨修补的问题，手术的关键在于将液化坏死的脑组织尽量清除彻底，释放出充足的颅内空间，以缓解脑肿胀造