公众征求意见

1、 - 15 -公众征求意见茂府办2018 号关于进一步调整我市基本医疗保险有关政策的通知（征求意见稿）各区（县级市）人民政府，茂名滨海新区、高新区、水东湾新城管委会，市直各有关单位：为深入学习贯彻习近平总书记系列重要讲话精神，落实十九大报告关于保障和改善民生各项任务，进一步完善我市基本医疗保险制度，根据国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知（国发201678号）、广东省人民政府关于印发广东省深化医药卫生体制综合改革实施方案的通知（粤府201732号）、广东省人民政府关于印发广东省“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知（粤府201755号）等文件规定，结合我市基本医疗保险运行实

2、际，经市人民政府同意，现对我市基本医疗保险有关政策作如下调整，请认真贯彻执行。一、调整城乡居民基本医疗保险待遇（一）建立动态筹资机制城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和财政补助相结合的筹资方式。从2018年起，我市城乡居民基本医疗保险个人筹资标准实行动态调整，每年个人缴费标准按照国家人均最低缴费标准执行，各级财政补助按照国家、省、市有关文件执行。每年城乡居民基本医疗保险个人筹资标准，由市医疗保障行政部门和市税务部门在年度参保缴费期前对社会公布。2018年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准按照国家人均最低缴费标准调整为每人每年220元，在2018年第四季度开展2019年度城乡居民基本医疗保险集中参保

3、缴费时执行。2018年城乡居民基本医疗保险各级财政人均补助标准在2017年基础上新增40元，达到每人每年不低于490元。（二）调整普通门诊统筹待遇1、筹资方式及标准。以当年本市城乡居民基本医疗保险的筹资总额（含财政补助和个人缴费）为基数，按参保人每人每年18%的标准，从城乡居民基本医疗保险统筹基金中筹资使用。2、提高待遇水平。普通门诊统筹基金年度支付限额由每人每年150元调整为每人每年220元（含一般诊疗费和家庭医生签约服务基本医疗保险支付部分），每年限额当年有效，支付比例为50%。3、结算方式。社保经办机构对定点医疗机构实行按人头付费的结算方式，年度结算，超支不补。具体结算经办规程由市社会保

4、险基金管理局另行制定。（三）调整住院政策待遇1、城乡居民基本医疗保险参保人在本市内乡镇卫生院、一级(含未定级)、二级、三级定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例分别由90%、85%、70%、55%调整为90%、85%、75%、65%。已定级的乡镇卫生院待遇按照乡镇卫生院的起付标准和支付比例执行。2、城乡居民基本医疗保险参保人因严重精神障碍疾病 包括：精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍，下同在本市内乡镇卫生院、一级(含未定级)、二级、三级定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例分别由90%、85%、70%、55%调

5、整为90%、85%、75%、75%。3、参加城乡居民基本医疗保险的特困供养人员（含五保户、孤儿、城镇“三无”人员、纳入特困供养范围的困境儿童）在本市内定点医疗机构住院享受零起付线，乡镇卫生院、一级(含未定级)、二级、三级定点医疗机构统筹基金支付比例分别由90%、85%、80%、65%调整为90%、85%、80%、70%。4、特困供养人员因严重精神障碍疾病在本市内乡镇卫生院、一级(含未定级)、二级、三级定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例分别由90%、85%、80%、65%调整为90%、85%、80%、75%。5、城乡居民基本医疗保险参保人因肝硬化失代偿期、恶性肿瘤、慢性肾功能不全（尿毒症期）、

6、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、规定项目组织器官（肝脏、肾脏、心脏）移植后抗排斥治疗、心脏病合并心功能不全级及以上、地中海贫血、儿童先天性心脏病、白血病、原发性血小板增多症、多器官功能衰竭、重型颅脑损伤、特重度烧伤、髋关节置换术、全身多处骨折和骨髓增生异常综合症等17种特定病种，在本市内三级定点医疗机构住院的，基本医疗保险统筹基金支付比例为75。6、城乡居民基本医疗保险参保人在本市内的县级公立医院综合改革试点的定点医疗机构住院治疗的，可在其原支付比例的基础上提高5个百分点。7、城乡居民基本医疗保险参保人因病情需要到本市外定点医疗机构住院的，分别按以下比例支付：转诊（或急诊、抢救）至本市外基本医

7、疗保险定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例按本市内同级医疗机构相应降低5个百分点；未经转诊或办理长期异地居住就医备案至本市外基本医疗保险定点医疗机构就医的，统筹基金支付比例统一为45%；办理长期异地居住就医备案的参保人在当地定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例与本市内同级医疗机构一致。8、参加城乡居民基本医疗保险的严重精神障碍患者办理异地转诊、长期异地居住就医备案的，其本市外住院发生的基本医疗费用，按本市内同级别医疗机构支付比例支付。9、城乡居民基本医疗保险白内障患者因进行人工晶体植入手术住院的，按照住院报销有关政策执行。10、城乡居民基本医疗保险参保人因病到定点医疗机构住院（日间病房）、在门

8、诊紧急抢救、留院观察或入院前24小时在住院定点医疗机构门诊所发生的医疗费用，按照住院报销有关政策执行。二、调整城镇职工基本医疗保险待遇（一）个人医疗账户基础金取消个人医疗账户基础金。用人单位（独立参保人个人）不再缴纳个人医疗账户基础金，职工个人账户不再划入个人医疗账户基础金。（二）调整普通门诊统筹待遇1、筹资方式及标准。参加城镇职工基本医疗保险的在职职工、个体工商户、自由职业者、灵活就业人员以本社保年度本人基本医疗保险月缴费工资为基数，退休人员以上年度本市在岗职工月平均工资为基数，按每人每月1%的标准，从城镇职工基本医疗保险统筹基金中筹资使用。2、提高待遇水平。将城镇职工基本医疗保险普通门诊统

9、筹基金支付限额调整为每人每年350元（含一般诊疗费和家庭医生签约服务基本医疗保险支付部分），每年限额当年有效，支付比例为80%。取消起付标准和次均医疗费用限额规定。3、办理长期异地居住就医备案的城镇职工基本医疗保险参保人，由普通门诊统筹基金按每人每月20元的标准包干支付普通门诊统筹待遇。4、结算方式。社保经办机构对定点医疗机构实行按人头付费的结算方式，年度结算，超支不补。具体结算经办规程由市社会保险基金管理局另行制定。（三）调整住院政策待遇1、参加城镇职工基本医疗保险的在职职工在本市内乡镇卫生院、一级(含未定级)、二级、三级定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例分别为90%、90%、80%、80

10、%；参加城镇职工基本医疗保险的退休职工在统筹区乡镇卫生院、一级(含未定级)、二级、三级定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例分别为92%、92%、85%、85%。已定级的乡镇卫生院待遇按照乡镇卫生院的起付标准和支付比例执行。2、参加城镇职工基本医疗保险的在职职工因严重精神障碍疾病在本市内乡镇卫生院、一级(含未定级)、二级、三级定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例分别由90%、90%、80%、80%调整为90%、90%、85%、85%，参加城镇职工基本医疗保险的退休职工因严重精神障碍疾病在统筹区乡镇卫生院、一级(含未定级)、二级、三级定点医疗机构住院，统筹基金支付比例分别为92%、92%、85%、

11、85%。3、参加城镇职工基本医疗保险的严重精神障碍患者办理异地转诊、长期异地居住就医备案的，其本市外住院发生的基本医疗费用，按本市内同级别医疗机构支付比例支付。4、城镇职工基本医疗保险参保人在本市内的县级公立医院综合改革试点的定点医疗机构住院治疗的，可在其原支付比例的基础上提高5个百分点。5、城镇职工基本医疗保险参保人因病到定点医疗机构住院（日间病房）、在门诊紧急抢救、留院观察或入院前24小时在住院定点医疗机构门诊所发生的基本医疗费用，按照住院报销有关政策执行。三、调整城镇职工补充医疗保险政策待遇（一）筹资方式。将原由个人账户、统筹基金和用人单位按每人每月6元（其中个人账户划1元、统筹基金划2

12、元、用人单位交3元；灵活就业人员每人每月4元）的标准共同缴纳城镇职工补充医疗保险费的筹资方式，调整为由城镇职工基本医疗保险统筹基金支出。调整后，个人账户不再划转、用人单位、参保个人不再缴纳城镇职工补充医疗保险费。（二）筹资标准。每年度按照城镇职工基本医疗保险统筹基金总收入5%的标准，从统筹基金中筹资使用。（三）提高待遇水平。城镇职工补充医疗保险支付比例由65%提高到75%，即城镇职工基本医疗保险参保人符合基本医疗保险政策范围内的自付费用（不含基本医疗保险起付标准和自费费用）年度累计超过1万元部分和城镇职工基本医疗保险最高支付限额以上部分，纳入城镇职工补充医疗保险保障范围，支付比例为75%。职工

13、补充医疗保险年度最高支付限额为30万元。四、调整门诊特定病种政策待遇（一）调整基本医疗保险门诊特定病种范围1、我市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种范围扩大到23种。(1)肝硬化失代偿期；(2)再生障碍性贫血；(3)恶性肿瘤(4)慢性肾功能不全（尿毒症期）；(5)器官（肝脏、肾脏、心脏）移植后抗排斥治疗；(6)造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）；(7)精神障碍性病症包括：精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、强迫性神经症、抑郁症、狂躁症；(8)白血病；(9)慢性结核病；(10)血友病；（11）艾滋病

14、；(12)白内障（门诊手术）；(13)泌尿系结石（门诊体外碎石）；(14)狂犬疫苗门诊接种；(15)癫痫大发作；(16)心脏病并心功能级以上；(17)中风后遗症；(18)地中海贫血；(19)系统性红斑狼疮；(20)肾病综合症；(21)原发性血小板增多症；(22)老年性痴呆症；(23)儿童先天性心脏病。2、我市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种范围扩大到25种。(1)肝硬化失代偿期；(2)再生障碍性贫血；(3)恶性肿瘤(4)慢性肾功能不全（尿毒症期）；(5)器官（肝脏、肾脏、心脏）移植后抗排斥治疗；(6)造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）；(7)精神障碍性病症包括：精神分裂症、分裂情感

15、性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、强迫性神经症、抑郁症、狂躁症；(8)白血病；(9)慢性结核病；(10)血友病；（11）艾滋病；(12)白内障（门诊手术）；(13)泌尿系结石（门诊体外碎石）；(14)狂犬疫苗门诊接种；(15)癫痫（需长期服药的）；(16)慢性心功能不全；(17)脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）(18)珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）；(19) 类风湿性关节炎；(20)帕金森病；(21)糖尿病；(22)高血压期及以上；(23)冠心病；(24)慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动

16、期）；(25)中度及中度以上慢性阻塞肺疾病。（二）调整基本医疗保险门诊特定病种待遇1、支付标准。不设起付标准，基本医疗保险参保人因上述门诊特定病种在定点医疗机构门诊就医的，按相应级别医疗机构住院支付比例由统筹基金支付；白血病（放、化疗）、恶性肿瘤（放、化疗）、慢性肾功能不全（尿毒症期，透析治疗）等不设最高支付限额病种限在定点医院门诊就诊才能享受门诊特定病种待遇；基本医疗保险参保人因门诊特定病种（除不设最高支付限额的3种病种）在定点零售药店购药，按未定级定点医疗机构住院支付比例由统筹基金支付。参保人因门诊特定病种市外定点医药机构就诊或购药的，支付标准参照市外住院相应支付比例执行。2、统筹基金最高

17、支付限额。城乡居民基本医疗保险门诊特定病种统筹基金最高支付限额标准详见附件（一），城镇职工基本医疗保险门诊特定病种统筹基金最高支付限额标准详见附件（二）。参保人如同时符合两个或两个以上门诊特定病种的（白内障（门诊手术）、泌尿系结石（门诊体外碎石）、狂犬疫苗门诊接种和不设最高支付限额病种除外，城乡居民基本医疗保险参保人取较高病种的年度支付限额标准并增加1200元，城镇职工基本医疗保险参保人取较高病种的支付限额标准并增加200元/月。3、基本医疗保险门诊特定病种门诊统筹基金支付限额由市医疗保障行政部门根据实际情况适时调整。4、关于贯彻执行茂府办200314号文若干具体问题的处理意见（茂劳社2003

18、141号）第六条“关于特殊病种门诊医疗费用报销问题”的有关规定不再执行。（三）门诊特定病种资格认定城乡居民和城镇职工基本医疗保险认定标准和认定程序由市社会保险基金管理局另行公布。五、将日间病房纳入基本医疗保险报销范围（一）范围。我市试点医疗机构日间病房（日间手术和日间化疗）纳入基本医疗保险报销范围。由市卫生计生和市人力资源社会保障行政部门另行制定试点医疗机构工作方案，明确日间病房（日间手术和日间化疗）工作具体细则。（二）待遇水平。参保人在我市试点医疗机构的日间病房住院进行日间手术和日间化疗的，其日间病房的基本医疗费用按照住院报销待遇（门诊特定病种除外）执行。（三）结算方式。由社保经办机构将试点

19、医疗机构的日间病房（日间手术、日间化疗）费用按规定纳入按病种分值付费结算范围。参保人在日间病房住院前在同一医疗机构的门诊必需检查费用纳入定点医疗机构当次按病种分值结算范围。由试点医疗机构配合社保经办机构进行信息系统对接，提供参保人门诊就医费用等具体信息。五、调整基本医疗保险中医药报销待遇（一）治疗性医院（中药）制剂按规定纳入我市基本医疗保险报销范围经省食品药品监督管理部门批准的治疗性医院（中药）自制剂，经发改（价格）部门定价后，可申请纳入我市基本医疗保险用药范围。经市医疗保障行政部门审批后，纳入基本医疗保险用药范围的医院（中药）自制剂，限在医院（中药）自制剂的生产医院使用，按照乙类药品管理。（

20、二）调整基本医疗保险中医药自付比例下调基本医疗保险药品目录范围内的中成药（乙类）和医院中药自制剂个人自费比例。我市基本医疗保险药品目录范围内的中成药（乙类）和中药自制剂，参保人个人自费比例由10%调整为5%。基本医疗保险药品目录范围内的中成药（乙类）、医院中药自制剂调整为按95%的标准纳入基本医疗保险支付范围，基本医疗保险药品目录范围内的中成药（甲类）、中药饮片按100%的标准纳入基本医疗保险支付范围，按照基本医疗保险政策有关规定支付。六、本通知自2019年1月1日起执行，此前发布的规定与本通知不一致的，按照本通知执行。附件：（一）城乡居民基本医疗保险门诊特定病种年度最高支付限额（二）城镇职工

21、基本医疗保险门诊特定病种最高支付限额茂名市人民政府办公室2018年 月 日附件1：城乡居民基本医疗保险门诊特定病种年度最高支付限额序号病种名称年度最高支付限额1肝硬化失代偿期3600元/年2再生障碍性贫血4800元/年3恶性肿瘤（非放、化疗）3600元/年恶性肿瘤（放、化疗）统筹基金最高支付限额4慢性肾功能不全（尿毒症期，不需透析）30000元/年慢性肾功能不全（尿毒症期，透析治疗）统筹基金最高支付限额5器官（肝脏、肾脏、心脏）移植后抗排斥治疗12000元/年6造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）12000元/年7精神障碍性病症包括：精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执

22、性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、强迫性神经症、抑郁症、狂躁症4800元/年8白血病（非放、化疗）3600元/年白血病（放、化疗）统筹基金最高支付限额9慢性结核病(非耐多药肺结核）3600元/年耐多药肺结核12000元/年10血友病12000元/年11艾滋病4800元/年12白内障（门诊手术） 1000元/眼； 复明工程：600元/眼13泌尿系结石（门诊体外碎石）初碎：1000元/次；复碎：700元/次14狂犬疫苗门诊接种200元/次15癫痫大发作3600元/年16心脏病并心功能级以上3600元/年17中风后遗症3600元/年18地中海贫血4800元/年19系统性红斑狼疮3600元/年20肾病综合症3600元/年21原发性血小板增多症3600元/年22老年性痴呆症3600元/年23儿童先天性心脏病3600元/年附件2：城镇职工基本医疗保险门诊特定病种最高支付限额序号病种名称最高支付限额1肝硬化失代