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兰州市引进国外智力成果示范推广基地和引进国外智力示范单位申 报 表 命名名称 申请单位 年 月 日填报 申请单位情况命名名称类别推广基地（ ）示范单位（ ）负责人职务职称手机电话传真单位名称单位性质通讯地址法人代表总人数高级职称人数中级职称人数 网址电子邮件主要业务：成果示范推广能力： 引智成果来源： 引智成果情况详细说明： 示范及推广计划：申请单位意见： 负责人（签字）： 职务： 单位公章 年 月 日主管部门或县区引智归口部门审核意见： 负责人（签字）： 职务： 单位公章 年 月 日专家咨询委员会评审意见：负责人（签字）： 职务： 单位公章 年 月 日兰州市科学技术局（外专局）评审意见：负责人（签字）： 职务： 单位公章 年 月 日 照片及说明照片及说明（此页请自行复印）

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