外科学课件：多器官(系统)功能障碍综合征

1、多器官(系统)功能障碍综合征Multiple organ (system) dysfunction syndrome, MODS患者，男，55岁，商人11月16日：受凉后发热、T 39，伴全身乏力、气促、胸闷11月16-20日：患者在外院服退热药、抗生素，症状略有缓解，右上腹压痛（+）病 历 摘 要实验室检查： 血常规：WBC8.0109，中性粒78.2% 全胸片：双肺渗出性病变 B超：无胆囊炎，胆结石，肝脏无明显病变外院急诊诊断与处理诊断：上呼吸道感染急性胆囊炎？处理：抗生素，退热药,补液及对症治疗5天，病情加重，转入我院气促加重，不缓解，恶心无呕吐,未咳粉红色泡沫痰，日间12h尿量400m

2、l查体：T39.4，HR 80次/分，BP 85/75mmHg，RR 34次/分 神志清，面色苍白，巩膜无黄染，颈静脉充盈，两肺呼吸音粗，两下肺湿罗音，心律齐，心音低，未闻及明显杂音和心包磨檫音，右上腹压痛（+），双下肢无浮肿。处理：1）多巴胺：10-15 g/kg. min-BP 90-98/65-75mmHg 2）继续给予抗生素，退热药,补液及对症本院急诊11-21日（第6d）急诊实验室检查血常规：WBC 13.4 109 中性粒细胞 82.4% 尿常规：RBC （+） Pr（+）生化：ALT 56U/L AST 168U/L AKP 199U/L LDH 583U/L TB 27.2mo

3、l/l DB 10.6 mol/L 心电图：窦性心动过速，I房室传导阻滞，完全右束枝传导阻滞，S-T抬高，病理性Q波心肌酶谱:CK 1542U/L CKMB 59U/L TnT2.0ng/LCT:双侧胸腔积液，胆囊炎，腹腔积液入院(心脏科)心脏科初步诊断1:急性病毒性心肌炎2:急性心肌梗(坏)死3:心源性休克4:心功能IV级5:胆囊炎6: 急性冠脉综合征？11-2211-24(心脏科)对症、支持治疗，症状无改善11-23:III0AVB，心室率30 BPM，广泛损伤性ST改变 -临时起搏11-24:呼吸急促,端坐呼吸,室速,心室率50bpm,多巴胺20g/kg min. BP 70/40mmH

4、g,无尿,消化道出血,补液3000ml,全身水肿 血气:PH 7.192 PO235mmHg,PCO2 33mmHg,SO266%,Lac 13.0mmol/L,K+ 6.0mmol/L 床边彩超：各房室均扩大，室壁、室间隔矛盾运动11-24入ICU临床表现：呼吸急促、极度烦躁、频死感、无尿体检：HR ：III0AVB,心室率 50bpm NIBP 75/55mmHg, SpO2 测不出、紫绀、颈静脉怒张、心音遥远、低钝、CVP 30 mmHg生化：ALT 1810U/L AST 3415U/L AKP 189U/L LDH 2545U/L TB 28.8mol/l DB 10.1 mol/l

5、 Cr 182umol/l 纤溶：PT 25/11s APTT 33/29s FIB 6.99g/l尿常规：RBC(+) 入科初步诊断1：急性重症病毒性心肌炎，广泛心肌坏死，心源性休克，心律失常（III房室传导阻滞，室速）心功能IV级2：急性呼吸衰竭，心源性肺水肿3：急性肾功能衰竭4：急性肝功能衰竭5：肠道功能衰竭6：DIC7：水电解质酸碱平衡紊乱?诊断MODSMODS?治疗?诊断MODS临床：呼吸急促、烦躁、频死感、无尿体检：HR ：III0AVB,心室率 50bpm NIBP 75/55mmHg, SpO2 测不出、紫绀、颈静脉怒张、肺水肿、CVP 30 mmHg生化：ALT 1810U/

6、L AST 3415U/L LDH 2545U/L TB 28.8mol/l DB 10.1 mol/l Cr 182umol/l 血气:PH 7.192 PO235mmHg, PCO2 33mmHg,SO266%,Lac 13.0mmol/L,K+ 6.0mmol/L纤溶:PT 25/11s APTT 33/29s FIB 6.99g/l尿常规：RBC(+) ; 消化道出血充分镇静气管插管，呼吸机辅助通气PICCO血流动力学监测IABP主动脉球囊返搏抗病毒和抗感染营养支持治疗多巴胺 20 g/kg.min多巴酚10 g/kg.minCRRT持续肾替代治疗临时起搏内容提要MODS的定义MODS

7、病因及发病机制临床表现及诊断标准预防和治疗急性肾功能衰竭急性呼吸窘迫综合征应激性溃疡急性肝功能衰竭创伤性休克战 争一战至二战早期朝鲜战争越南战争医 疗急性肾功能衰竭MODS的历史故事急性呼吸功能衰竭多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数关系累及脏器数死亡率（%）03130250-60372-100485-1005100多器官功能障碍综合征不同的命名 1991年 芝加哥1995年 中 国概念 的 确 定MODS 机体遭受严重创伤、休克、感染及大手术等急性损害24小时后，同时或相继出现两个或两个以上系统或器官序贯性、可逆性功能障碍，不能维持机体内环境稳定的临床综合征称多器官功能障碍综合征。1T 38 或

8、 36 2 20 次/分 PaCO232mmHg 3H R 90次/分 4WBC 12109/L 4109/L或 未成熟粒细胞 0.10 SIRS 诊断标准 关键环节全身性炎症反应ACCP/SCCM将感染或创伤引起的持续全身炎症反应失控的临床表现代偿性抗炎反应综合征(CARS)代偿性抗炎反应综合征 机体受细菌毒素、损伤刺激后，不仅释放炎症介质引起SIRS，同时大量释放内源性抗炎介质。后者可能导致机体免疫功能损害 代偿性抗炎反应综合征的诊断 1997年Bone提出CARS的诊断标准：外周血单核细胞表面HLA-DR的表达量低于30，且伴有炎症性细胞因子释放减少。若患者同时存在SIRS和CARS，则

9、诊断为混合性炎症反应综合征(MARS) 内容提要MODS的定义MODS病因及发病机制临床表现及诊断标准预防和治疗急性肾功能衰竭急性呼吸窘迫综合征应激性溃疡急性肝功能衰竭 感染因素 细 菌 病 毒 真 菌 寄生虫病 因 非感染因素 创伤、烧伤 休 克 DIC 重症胰腺炎 再灌注损伤 病 因 分 类 诱发MODS主要高危因素复苏不充分或延迟复苏 持续存在感染病灶 持续存在炎症病灶 基础脏器功能失常 年龄55岁 嗜酒 大量反复输血 创伤严重评分 25分 长期禁食 高危因素 营养不良 肠道缺血性损伤 外科手术意外事故 糖尿病 糖皮质激素过量 恶性肿瘤 使用抑制胃酸药物 高血糖、高血纳 高乳酸血症 二次

10、打击或双相预激 组织缺血再灌注损伤 基因调控 细菌毒素 炎症反应失控 肠道屏障功能破坏 MODSMODS的发病机制失控的全身炎症反应Uncontrolled inflammatory response炎症反应失控MODSMODS是一个失控的全身自我破坏性的强烈的炎症反应过程,造成了体内多个远隔脏器的损伤。MODS发病主要机制：炎症反应学说严重全身反应期 全身炎症反应始动期 局 部 反 应 期 过度免疫抑制期 免疫功能紊乱期 SIRS失控的全身炎症反应其过程分为5个阶段: 抗 炎 反 应Cell eliminationIL-10IL-4TGF-IL-1raLipoxin 促 炎 反 应Cell

11、activationTNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2TNF-aIL-1IL-1IL-8IL-8TXA2TXA2IFNIFNIL-1IL-1IL-8炎症介质过度释放全身性炎症反应SIRS/CARS失衡MODS 原存在肠腔内的细菌/内毒素,通过某种途径越过肠屏障, 进入体循环及肝、脾、肺等远隔器官的过程。 细菌移位各种原因引起肠黏膜损伤、萎缩、肠道透性增加、肠菌群失调,导致细菌移位。肠屏障功能障碍肠道细菌移位SIRSMODS细菌移位与MODS创伤休克烧伤感染肠道既是SIRS始动器官,又是SIRS靶器官MODS失控的全身炎 症反应肠屏障功能障碍及细菌移位其 它发病机制 缺血和再灌注损

12、伤学说 持续高代谢状态和氧代谢障碍 基因诱导假说 内容提要MODS的定义MODS病因及发病机制临床表现及诊断标准预防和治疗急性肾功能衰竭急性呼吸窘迫综合征应激性溃疡急性肝功能衰竭 单相速发型 双相迟发型 反复型 1感染等诱因下，先发生单一器官功能障碍，继之在短时间内序贯发生多个器官功能障碍 3在双相迟发型的基础上，反复多次发生MODS 2在单相速发型基础上，经一个短暂的病情恢复和相对稳定期，短时间内再次序贯发生多个器官功能障碍 MODS的临床类型第一期初 期第二期进展期第三期终末期MODS 的临床分期呼吸性酸中毒 血容量的需求增加 肾小管功能的恶化，发生少尿轻度的肝功能损害、肠扩张应激性高血糖

13、 意识模糊、伴白细胞变化的轻度血小板减少第一期初 期第二期进 展 期肺间质水肿，氧耗增加：呼吸急促、缺氧循环高动力学状态：需要依赖小剂量的多巴胺使血流动力学达到稳定状态氮质血症：其它：高胆红素血症、低蛋白血症、病人嗜唾，普遍存在全身性轻度浮肿。第三期终 末 期(MOF）全身明显浮肿，与体液控制相矛盾的不稳定休克；低氧血症和感染：ARDS肾功能进行性恶化消化系统衰竭：肠梗阻、应激性溃疡出血和DIC反复院内感染代谢反应异常：高血糖、蛋白分解代谢增高致尿素氮增高。MODS的临床表现1992年ACCP/SCCM的诊断标准：呼吸功能：急性起病，氧合指数200/300 mmHg,胸片双肺侵润，PAWP18

14、mmHg或无左房压升高证据循环系统：SBP2mg/dl伴有少尿或无尿，或需要血液净化治疗MODS的诊断标准(1)1992年ACCP/SCCM的诊断标准：肝功能：血胆红素2mg/dl，并伴有转氨酶升高1倍，或已出现肝昏迷胃肠功能：上消化道出血，24小时超过400ml，或胃肠蠕动消失不能耐受食物或出现消化道穿孔或坏死血液：血小板5万/L或降低25，或出现DIC代谢：不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力表现中枢神经系统：格拉斯哥昏迷评分7分MODS的诊断标准(2)熟悉引起MODS的高危因素高危病人，动态监测心、肺、肾功能重视和积极处理SIRS一器官功能障碍，及时发现

15、其他器官功能障碍及时作更详细的检查熟悉MODS诊断标准MODS诊断需注意临床监测与特殊检查心血管系统心电图监测血压监测血流动力学监测临床监测与特殊检查呼吸监测临床观察经皮血氧饱和度肺功能监测影像学监测动脉血气分析临床监测与特殊检查肾功能监测尿量监测血肌酐和尿素氮监测肌酐清除率监测临床监测与特殊检查肝功能监测胆红素监测转氨酶监测临床监测与特殊检查血液系统功能监测血常规检查凝血功能监测临床监测与特殊检查神经系统功能监测临床监测双频谱脑电图监测颅内压监测临床监测与特殊检查肠道功能监测临床观察胃液pH值胃粘膜pH监测内容提要MODS的定义MODS病因及发病机制临床表现及诊断标准预防和治疗急性肾功能衰竭

16、急性呼吸窘迫综合征应激性溃疡急性肝功能衰竭缺乏特效的治疗措施预防是降低其病死率的最重要途径提高复苏质量，重视心肺功能维护防治感染是预防MODS极为重要措施及早治疗先发的器官功能障碍改善全身情况保护肠粘膜屏障，防止细菌及毒素移位免疫调控治疗MODS预防措施积极治疗原发病重点监测病人的生命体征改善氧代谢，纠正组织缺氧代谢支持与调理防治感染，保护肠粘膜屏障免疫调控治疗及早治疗首发功能障碍的器官MODS的治疗原则MODS的治疗(1)引流感染灶，应用有效抗生素保护肠道功能，避免肠源性感染积极复苏清创或止血避免医源性损害病人生命体征监测：中性静脉压监测：反映血容量或心功能肺动脉嵌顿压监测心排血量及其他血流

17、动力学指标监测肾功能监测呼吸功能监测胃肠功能监测神经系统功能监测MODS的治疗(2)增加氧输送支持动脉氧合支持心排血量支持血液带氧能力降低氧需求 控制体温镇痛和镇静辅助通气改善内脏器官灌注和氧合代谢支持与代谢调理MODS的治疗(3) 治疗中应树立整体的观念, 防止在支持某一脏器功能的同时对其他脏器产生不良的影响，注重治疗中平衡脏器功能。 对MODS的认识远没有终结，其实质还有待科学研究去进一步揭示，有效的治疗尚待献身危重病医学的医学家们去努力探索、实践。MODS最易发生的三个器官或系统(三个薄弱环节)循环系统- 薄弱环节之一：休克急性肾衰竭 薄弱环节之二：肾功能衰竭急性呼吸窘迫综合征（ARDS

18、） 薄弱环节之三：ARDS内容提要MODS的定义MODS病因及发病机制临床表现及诊断标准预防和治疗急性肾功能衰竭急性呼吸窘迫综合征应激性溃疡急性肝功能衰竭急性肾衰竭 (ARF)清除废物 清除多余的水分 调节酸碱平衡 调节电解质平衡调节血压急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭急性肾损伤：急性肾损伤(AKI)是指多种原因引起肾小球滤过率急剧、持续下降，导致代谢产物在血液蓄积的一种临床综合征。AKIN制定的AKI定义为：不超过3个月的肾脏功能或结构异常，包括血、尿、组织或影像学方面的肾损伤标志物的异常。标准：肾功能突然减退（在48h内）：血肌酐升高绝对值26.4mmol/L或较基础值升高50%或尿量减少

19、（尿量0.5ml/kg/h,时间超过6h）AKI：ARF概念的扩展，不仅ARF，还包括多原因引起的早期、轻微、可逆的AKI，强调轻微病变向终末期肾衰竭演变的全过程。期望尽量在ARF早期【GFR开始下降、甚至肾脏有损伤（组织学、生物标志物改变）】阶段将之识别，及早干预，阻止或逆转AKI。ARF与AKI的关系Acute Kidner Injury (AKI)Vaidya VS, et al. Biomarkers of Acute Kidney Injury.Annu Rev Pharmacol Toxicol 2008;48:463-493急性肾衰竭(ARF)：肾排泄功能数小时至数周内迅速减退，

20、血尿素氮及肌酐持续升高，肌酐清除率低于正常一半，引起水电解质及酸碱平衡失调及氮质血症尿量突然减少是ARF发生的标志AKIN Criteria (within 48hours)Acute Kidney Injury: New Concepts in Definition, Diagnosis,Pathophysiology, and Treatment Michael R. Lattanzio, DO Nelson P. Kopyt, DO J Am Osteopath Assoc. 2009;109:13-19急性肾损伤分级诊断标准2002年，ADQI制定AKI的“RIFLE”分层诊断标准：风

21、险期、损伤期、衰竭期、失功能期及终末期肾病期5级。AKIN共识仍然使用RIFLE分级，但是仅保留了前面3个急性病变期，而且在分级标准上做了调整。AKIN共识规定了诊断AKI的时间窗（48h），强调了血肌酐的动态变化，为临床上AKI的早期干预提供了可能性概 念(2)少尿 成人24h尿总量少于400ml无尿 成人24h尿总量少于100ml非少尿型急性肾功能衰竭24h尿量超过800ml，而血BUN、Cr呈进行性增高生 理肾功能的正常维持：足够的血液循环完整的细胞功能肾小管和输尿管的通畅病因肾前性：肾脏灌注不足肾后性：输尿管梗阻肾性：主要是肾缺血和肾 中毒造成肾本身实质性病变 Prerenal 55%

22、60%Intrarenal 35%40% Postrenal 5 %病因ClassificationIntravascular Volume DepletionHemorrageRenal LossesSkin and Mucous LossesDiureticGastrointestinal LossesVomitingDiarrhea Prerenal ARF (1)DecreasedEffective Circulatory VolumeDecreased Cardiac OutputPrerenal ARF (2)Bilateral Ureteric ObstructionBladde

23、r Neck ObstructionUrethral ObstructionPostrenal ARF发病机理(1)少尿型1肾缺血2肾小管上皮细胞变性坏死3再灌注损伤4肾小管机械性梗阻急性肾功能衰竭(1-1)发病机理(2)多尿期：肾小管上皮细胞开始修复再生发病机理(3)非少尿型肾衰 部分肾小管细胞变性坏死 肾小管与肾小球损害程度不一致临床表现(1)-少尿期(1)标志:少尿：尿量400ml/d， 无尿：尿量100ml/d持续时间:714d，可达1月少尿期越长，肾损越重，预后越差临床表现(1)-少尿期(1)标志:少尿：尿量400ml/d；无尿：尿量400ml出现时间: 710d,或12w临床表现(

24、4)多尿期(2)多尿期开始后3天临床症状开始减轻后一阶段大量水分及电解质的排出，可出现脱水、低钾感染常见全身情况差诊断(1)-诊断依据病史与体格检查存在引起急性肾衰的病因诊断(2)辅助检查(1)尿液检查尿量：记录每小时尿量尿比重：稳定于1.0101.014尿镜检：红细胞、肾小管上皮管型 肾皮质或髓质坏死宽大的棕 色管型，即肾衰竭管型 ARF诊断(3)辅助检查(2)肾功能指标尿尿素氮：降低尿钠：升高 钠排泄分数：1 FENa=(UNa/PNa)(Pcr/Ucr)100% 尿渗透压：1 诊断(4)其它检查补液试验补液量：5% 糖盐水250500ml 补液速度：3060min iv观察：临床、尿量、

25、实验室检查急性肾功能衰竭-补液试验诊断(5)鉴别诊断(1) 肾性 肾前性补液后尿量 不增加 增加尿比重 1.010 1.020尿渗透压500尿常规 肾血管上皮和管型 尿钠浓度40 1 1Ucr/Pcr30：1肾衰指数1Hct 下降 上升肾前性与肾性ARF的鉴别诊断(6)鉴别诊断(2)肾后性与肾性ARF的鉴别影像学证据：B超、磁共振水成像治疗(1)少尿期(1)少尿期死亡的主要原因:高钾血症水中毒 肺水肿 脑水肿 心衰治疗(2)-少尿期(2)治疗方法：严格控制入量：严格记录24h出入量每日补液量显性失水非显性失水内生水(500ml) 如何判断补液量正常？ 每日体重减轻0.5kg，血钠140-145

26、mmol/L， CVP正常，补液量恰当 但若每日体重减轻1kg，血钠140mmol/L， CVP低于正常，提示有脱水治疗(3)-少尿期(3)严格限制钾的摄入并减少钾的产生营养支持积极抗感染纠正电解质失调纠正代酸 (HCO3-13.5 mmol/L)肾脏的替代治疗治疗(4)少尿期(4)肾脏替代治疗适应证：有尿毒症恶化的早期表现水中毒、充血性心衰、肺水肿、脑水肿、软组织水肿血Cr 442ummol/L进行性酸中毒，二氧化碳结合力6.5mmol/L治疗(5)-少尿期(5)肾脏替代治疗方法血液净化技术 血液透析 腹膜透析 CRRT:血液滤过 治疗(6)-多尿期(1)(1)早期： 防止补液过多，注意适当

27、补充电解质； 当尿量2000ml/24h， 补液量1/31/2尿量(前一天)显性丢失(2)中期： 适当补液，防止水、电解质的大量丢失(3)后期： 达到水平衡急性肾衰的预防 注意高危因素及时正确抗休克治疗积极处理某些原发病，碱化尿液和防治肾小管阻塞术前补充血容量，术中、后利尿补液试验ARF肾脏替代治疗的方式血液透析(HD)连续动-静脉血液滤过(CAVH)连续动-静脉血液透析滤过(CAVHD)连续静-静脉血液滤过(CVVH)连续动-静脉血液滤过透析(CVVHD)腹膜透析(PD)Continuous Renal Replacement treatment, CRRTHD,PD为IRRTCAVH,CA

28、VHD,CVVH,CVVHD为CRRT持续肾脏替代治疗内容提要MODS的定义MODS病因及发病机制临床表现及诊断标准预防和治疗急性肾功能衰竭急性呼吸窘迫综合征应激性溃疡急性肝功能衰竭概念严重感染、创伤、烧伤肺实质细胞受损进行性低氧血症呼吸窘迫X线：斑片状阴影病理生理：肺顺应性下降，分流增加病因直接损伤间接损伤直接损伤误吸肺部感染肺钝挫伤溺水肺栓塞放射性肺损伤间接原因全身性感染休克严重非胸部创伤大面积烧伤重症胰腺炎心肺复苏后ARDS发病机制炎症介质损伤肺泡-毛细血管通透增高：肺水肿、出血、肺透明膜形成、肺不张。肺泡II上皮细胞损伤：表面活性物质减少，肺顺应性降低，肺不张。肺DIC及炎症介质性肺血

29、管收缩：死腔样通气ARDS病理生理非心源性肺水肿肺表面活性物质数量减少和活性降低肺顺应性降低肺内分流增加和通气/血流比例失调肺容积减少肺循环改变ARDS临床表现原发病后12-72小时：严重的呼吸困难顽固性低氧血症呼吸功能和呼吸力学改变血液动力学变化其他器官缺氧表现ARDS临床表现ARDS临床分期：I期：原发病的临床表现和体症；呼吸频快；胸片正常II期：2448小时后，呼吸困难和紫绀；晚期肺部细小罗音，胸片肺纹理增多及间质水肿III期：明显呼吸困难、紫绀和肺部罗音；胸片弥漫小斑点片状侵润，动脉血气异常IV期：呼吸极度困难，缺氧性神志障碍；肺部明显罗音或管状呼吸音；胸片小片状阴影融会；动脉血气明显异常ALI/ARDS诊断标准急性起病氧合指数300mmHg(无论PaCO2是否正常或是否应用PEEP通气)胸片显示双肺弥漫性侵润PAWP=18mmHg，或无心源性肺水肿的临床证据存在诱发ARDS的危险因素 ALI 氧合指数50mmHg(除COPD)，且进行性升高PaO2低于正常1/3,PA-ao250m