剖宫产术后切口瘢痕妊娠临床治疗效果观察

1、剖宫产术后切口瘢痕妊娠临床治疗效果观察剖宫产术后瘢痕部位妊娠(caesareanscarpregnancy,CSP)是剖宫产的并发症之一，是一种特殊的异位妊娠，指的是受精卵或滋养细胞种植于子宫切口瘢痕处而发生的异位妊娠。剖宫产术后切口妊娠近年来随着剖宫产手术的增多，发病率明显增高。该病如果诊断治疗不及时，部分患者严重时甚至需要切除子宫，因此丧失生育能力。本文分析了沈阳市妇婴医院2012年9月至2013年5月收治的剖宫产术后切口妊娠患者的临床资料，探讨剖宫产术后切口妊娠的临床诊断和治疗方案。资料与方法一般资料2012年9月至2013年5月沈阳市妇婴医院收治的26例剖宫产术后切口妊娠患者，通过彩色

2、多普勒超声、血清绒毛膜促性腺激素(3-humanchorionicgonadotropinhormone,&HCG)等检查确诊。年龄2141岁；4例患者剖宫产2次，22例患者剖宫产1次，26例患者均为子宫下段横切口。距前次剖宫产时间6个月至9年。孕次16次；产次12次。行人工流产术或清宫术，最少0次，最多5次。临床表现26例患者均有停经史，停经时间3994天。25例有阴道流血，仅1例无阴道流血；1例外院药物流产后阴道淋漓流血2个月；1例外院人工流产后阴道流血超月经量；1例外院药物流产后阴道大量流血；4例术中大出血(400mL)并输血治疗。妇科检查3例无明显异常，23例子宫稍大于正常。辅助检查血

3、&HCG入院时为34.22-*mIU/mL;26例（100%）均经超声确诊，其中1例患者入院时诊断“葡萄胎？”，入院后经过手术室床旁超声确诊，9例患者在子宫峡部或体颈交界处见非均质包块，14例患者在子宫峡部或体颈交界处见妊娠囊。诊断标准妊娠囊位于子宫前壁峡部；宫颈管内没有妊娠的证据；宫腔内没有妊娠的证据；在妊娠囊及膀胱之间缺乏子宫肌层组织。治疗方法采用药物结合手术治疗共19例。其中药物治疗的方法：3例甲氨蝶呤75mg，超声引导下妊娠囊内注射，同时口服米非司酮25mg，每日2次，共3d。2例口服米非司酮25mg，每日2次，共3d，第四日口服米索0.6mg。14例甲氨蝶吟5080mg,超声引导下妊

4、娠囊内注射或宫颈注射。药物治疗后血清&HCG明显降低，或者彩超提示切口处包块周围的血流已经消失、包块明显缩小、胚胎死亡，进一步行手术治疗。其中，腹腔镜下子宫切口妊娠病灶切除术7例；宫腔镜下子宫切口妊娠病灶切除术7例，一例失败转行腹腔镜手术治疗；清宫手术治疗3例；阴式手术治疗2例，1例失败转行腹腔镜手术治疗。直接手术治疗7例，切口妊娠病灶清除术加子宫修补术2例；宫腔镜下清宫术2例；3例阴式手术，2例阴式手术失败转行腹腔镜手术治疗。结果26例均治愈出院，均成功保留子宫，随访血清伊HCG均正常，月经复潮与一般妊娠无异常。病理标本均可见绒毛。讨论病因剖宫产术后切口妊娠是一种特殊的异位妊娠，近几年来该病

5、的发病率呈上升趋势，具体的发病机制尚不明确。大多数学者认为，受精卵通过切口瘢痕处的微小通道植入子宫肌层导致了该病的发生。子宫内膜的缺损与切口瘢痕处的微小通道的形成有关，手取胎盘术、剖宫产手术或者其他子宫手术均可以造成子宫内膜的缺损，还可能与组胺等生化异常及内分泌异常有关。症状CSP临床表现与正常妊娠相似，有停经史，或停经后阴道流血，本文中患者均有子宫下段剖宫产史，主要症状为停经后不规则的阴道流血。剖宫产术后切口瘢痕位于子宫峡部，该处肌层薄弱，瘢痕及周围的蜕膜组织发育不良，绒毛易植入子宫肌层，且子宫峡部的管腔狭窄，不利于受精卵的发育，因此在孕早期容易发生阴道流血。此外，滋养细胞侵入子宫肌层，破坏

6、局部血管也可引起出血。切口妊娠一般无腹痛或只有轻微下腹隐痛。诊断由于该病发病率低，故大多数临床医生及超声医生对此病认识不足，早期诊断存在一定的难度。Vial认为，剖宫产疤痕部位妊娠有两种不同形式，一种是羊膜囊种植在疤痕上，在子宫峡部和宫腔中生长，有可能生长至活产，这就增加了植入部位大出血的危险；第2种情况是妊娠囊种植在瘢痕凹陷处并不断向宫壁发展，可能在妊娠早期即引起子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理可有致命性大出血的危险。我们认为CSP的诊断要点是重视病史，借助必要的辅助检查，如超声及宫腔镜检查等。超，尤其是阴道B超和彩超对疾病的早期诊断尤为有益。Godin等提出，CSP超声诊断标准为妊娠铤位

7、于子宫前壁峡部；宫颈管内没有妊娠的证据；宫腔内没有妊娠的证据；在妊娠囊及膀胱之间缺乏子宫肌层组织。若未见明显妊娠囊，超声表现为子宫前壁峡部不均质回声。切口妊娠经阴道超声检查敏感性为84.6%(95%CI为0.7630.905)。本文病例中26例(100%)均经超声确诊，其中1例入院时彩超诊断“葡萄胎？”，入院后为手术室床旁超声确诊。临床上对于有剖宫产史的育龄妇女，应考虑到CSP的可能。对有剖宫产史要求终止妊娠的患者，应首先进行超声检查，了解妊娠囊的位置，若妊娠囊位于剖宫产切口处，应重点关注其血流是否丰富，以免误诊。对有条件的医院可于手术前利用床旁超声再次明确孕囊的位置，减少误诊。但有时B超也难

8、于诊断，宫腔镜直视下可很快明确诊断，但对血清&HCG水平高，绒毛活性强的患者，宫腔镜检查易发生大出血，因此宫腔镜检查需慎重。本组全部患者血清伊HCG增高，而且随着治疗的进行，血清&HCG逐渐下降，最终达到正常。因此，血清伊HCG可作为切口妊娠的主要辅助检查，还可以起到监测治疗效果的作用。CSP需与流产、宫内早孕、宫颈妊娠、滋养细胞肿瘤等疾病鉴别诊断。治疗剖宫产术后切口妊娠目前尚无统一的治疗方案。因此，在多数情况下是根据患者血清伊HCG的水平、病情的紧急程度和既往治疗经验选择治疗方案。本病的治疗目的是杀死胚胎、排出妊娠囊和保留生育功能。治疗方法主要包括手术冶疗和保守治疗。传统的治疗方法是行子宫切

9、除术。因该病患者多为育龄期妇女，所以保留子宫及生育功能愈来愈受到关注和重视。近几年来，随着医疗水平的提高，较多的病例能早期诊断，可采取宫腔镜腹腔镜治疗、药物治疗、子宫局部病灶切除及子宫修补术治疗、介入治疗等多种治疗方法，均已经取得良好效果。只有在大出血或其他治疗失败时，才考虑行子宫切除术。保守治疗的目的是杀死胚胎组织、减少出血、保留子宫。手术治疗的目的是清除病灶、控制出血，手术治疗过去主要以开腹手术为主，近年来随着微创手术技术的不断提高，越来越多的患者选用微创手术治疗。近年来，介入治疗（经皮股动脉穿刺子宫动脉栓塞术）亦成为常用的治疗手段，该方法通过栓塞子宫动脉，阻断胚胎的血供而达到治疗目的，子

10、宫功能不受影响。药物治疗目前常用的为甲氨蝶呤、米非司酮。甲氨蝶呤主要通过对二氢叶酸还原酶的抑制而达到阻碍细胞DNA合成的作用，甲氨蝶呤可使滋养细胞死亡，从而使胚胎停止发育并逐渐被吸收。米非司酮具有甾体结构，为孕酮受体拮抗药，能与孕酮受体结合，对子宫内膜孕酮受体的亲和力强，进而产生较强的抗孕酮作用，使妊娠绒毛组织以及蜕膜组织发生变性，释放内源性的前列腺素，促使黄体生成素下降，黄体溶解，从而使依赖黄体发育的胚囊坏死产生流产。以上两种药物可单独使用或联合使用。我院对&HCG较低患者直接行手术治疗，其余患者先给予药物治疗，其中甲氨蝶呤主要以超声引导下妊娠囊内注射为主要给药途径，具有作用直接，&HCG下

11、降快等优点，但对技术要求较高，需要熟练超声医师配合临床医师方可完成。经过药物治疗后，血清伊HCG明显降低，或者彩超提示切口处包块周围的血流消失、包块明显缩小或者胚胎死亡，进一步行手术治疗，行切口妊娠病灶清除术。手术方法包括宫腔镜、腹腔镜、清宫手术、阴式手术，腹腔镜手术具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点，易被患者接受。其中一例患者清宫手术出血较多，给予宫腔内三腔尿管压迫止血24小时后，阴道流血明显减少，最终治愈出院。阴式手术具有无切口的优点，但在我院进行的3例阴式手术，其中2例因出血多、子宫下段暴露困难而失败，转行腹腔镜手术，因此笔者认为该术式的临床应用指征需严格掌握，对于腹腔粘连患者应慎重选

12、择。预防为减少该病的发生率，必须进行规范的诊断及治疗降低剖宫产率。50%以上的剖宫产患者，在子宫下段剖宫术3个月以后，可经阴道超声检测到子宫肌层存在裂孔及变薄的现象。随着剖宫产手术次数的增加，切口瘢痕的表面积增加，血管形成减少，切口妊娠的可能性增加。缝合子宫切口时建议选用优质的可吸收线，并采用正确的缝合方法，使切口达到肌性愈合。指导患者剖宫产术后及时采取避孕措施，如工具避孕等，无继续生育要求者，可剖宫产术中同时行输卵管结扎。剖宫产术后妊娠者宜常规行B超检查，以确定妊娠部位是否正常。对有条件的医院可于人流手术前利用床旁超声再次明确孕囊的位置，减少误诊。不能以清宫后宫内容物的病理检查作为确诊的唯一依据，必须动态监测超声及血清&HCG变化。必须做好充分的术前准备，尽量在超声监视下手术，若在清宫时发生阴道大流血，应设法先行局部压迫