卵圆孔未闭治疗的证据_Taub课件

1、卵圆孔未闭: 治疗的证据Cynthia Taub, M.D., F.A.C.C., F.A.S.E.Director, Non-invasive CardiologyMontefiore Medical Center (East Campus) Albert Einstein College of Medicine卵圆孔未闭房间隔的一种解剖变异患病率: 27% (965正常心脏解剖)35% 为青年人 ( 80岁)诊断: TTE 或 TEE右向左分流相关症状右向左分流导致:动脉低氧血症反常性栓塞与卒中反常性气体栓塞与减压病可能为右向左分流导致：偏头痛短暂性完全遗忘症历史发展30-40% 的小于5

2、5岁的缺血性卒中患者没有明确的病因PFO与原因不明的卒中相关CohnheimLechat 首次报道(1988)卒中患者中40%存在PFO 10% 对照组 (100)临床试验北曼哈顿岛卒中研究回顾性 95例首次卒中的患者行TEE检查 45%不明原因的卒中存在PFO vs. 23%卒中患者有明确原因 (p=0.02)Steiner et al. Stroke 1998; 29:944-948Mayo Clinic (SPARC 研究)前瞻性的在非选择性的人群中明确PFO，ASA及卒中的相关性前瞻性585 例患者, 非选择性的, 45岁TEE检查发现 24% 存在PFO随访5年PFO 没有明显的相关

3、性ASA的作用不清楚Meissner et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:440-445前瞻性 1100例病人随访6.6 年PFO 与卒中无相关性 (经胸超声诊断). 所有年龄性别种族表现相同的趋势Di Tullio et al. J Am Coll Cardiol. 2007; 49:797-802北曼哈顿研究PICSS: 前瞻性, 630 例病人 (265例原因不明的卒中, 365 病因明确). 该研究中, PFO与原因不明的卒中相关 随访2年，药物治疗复发卒中及死亡无相关性.Homma et al Circulation 2002;105:2625-2631

4、荟萃分析PICSS及 French PFO 研究: 1211 例 (846原因不明及 365已知原因的卒中病人)PFO复发卒中的相对风险为 0.96Messe et al Neurology 2004;62:1042-1050PFO与卒中的治疗药物治疗抗血小板抗凝治疗经皮器械治疗外科关闭不处理Up to 52% pt will have residual shunts by post-procedure TEE荟萃分析2250例病人: 1355 PFO关闭; 895 例无症状卒中后药物治疗PFO 器械并发症s: 主要 1.5% (死亡、需要输血的出血、心脏压塞、外科手术、肺栓塞)次要7.9%

5、(房性心律失常,器械断裂、栓塞取出)一年复发率:PFO 关闭: 0%-4.9%药物治疗: 3.8%-12%Khairy et al Ann Intern Med. 2003; 139:753-760上述实验的局限性试验入选的患者及医生偏倚特定治疗的疗效有一定的主观愿望没有应用华法林PFO的定义不一终点: 不明原因的卒中，标准不一PFO 作为卒中的原因被诊断性排除其它敏感性达不到100%PFO分流可能为一个动态的过程需要多种对比剂美国胸科医师协会指南不明原因的缺血性卒中患者，若合并PFO，应抗血小板治疗，若合并深静脉血栓需用华法林抗血小板治疗阿司匹林 50 325 mg /天阿司匹林25 mg

6、及双密达莫200mg两次每天氯吡咯雷75 mg/天美国神经科学院指南对于不明原因的卒中合并或不合并PFO的患者，证据显示复发卒中或死亡风险无明显差异抗血小板药物或华法林孰优孰劣尚无充分证据PFO关闭的有效性证据不充分美国心脏协会/美国卒中协会指南合并缺血性卒中或TIA的患者，抗血小板治疗有利于预防复发事件 (Class IIa)高危病人应用华法令 (神静脉血栓, 高凝状态等)PFO首次卒中的患者行PFO关闭尚无充足的资料对不明原因的患者，在药物治疗基础上可考虑行PFO关闭术 (class IIb)目前PFO器械地位对于复发卒中的PFO患者，尚无关于经皮封堵PFO预防卒中的前瞻性随机对照试验RESPECT, PC, CLOSURE不明原因的卒中尚无PFO封堵器械被FDA通过不应盲目封堵，鼓励注册研究试验医患都应该认识到封堵PFO尚缺乏获益的证据RESPECT 试验: 随机化评估复发卒中比较PFO封堵，建立标准治疗方案-USPC试验: PFO及不明原因栓塞-欧洲，加拿大，澳大利亚CLOSURE试验 trial: 北美Starflex 的应