调脂治疗的目标与现状[1]ppt课件

1、调脂治疗的目的与现状冠状动脉为什么会狭窄堵塞呢？血管内皮轻度病变动脉粥样硬化的进程纤维斑块什么是动脉粥样硬化？ 动脉粥样硬化就是动脉壁上有小米粥样的脂质堆积，使血管腔变窄。Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733.Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.胆固醇与冠心病发病率和死亡率严密相关10年冠心病死亡率 (死亡数/1000)血清胆固醇 (mg/dl)总胆固醇程度减少1% 冠心病危险性减少2%每1000人中冠心病发病数血清胆固醇 (mg/dl)Framingham 研讨 (n=5,209)多重危险要素

2、干涉实验(MRFIT) (n=361,662)204205-234235-264265-29429515020025030005040302010总胆固醇程度升高1% 冠心病危险性添加2%内 容中国调脂治疗现状如何到达降脂治疗目的？调脂治疗是心血管疾病一级和二级预防的重要措施生活方式干涉：包括戒烟、改动饮食、体育锻炼、体重控制、减少酒精摄入1、Prevention of Cardiovascular Disease. Guidelines for assessment and management of cardiovascular risk. WHO 2007.2、 Smith SC Jr,

3、 et al. Circulation. Circulation 2021, 124:2458-2473生活方式干涉抗高血压治疗调脂治疗抗血小板药物调脂治疗一级预防二级预防2021年ESC和EAS初次结合发布了欧洲血脂异常管理指南2004年NCEP ATP III2007年中国成人血脂异常防治指南2021加拿大血脂异常和心血管疾病预防指南Grundy SM, et al. Circulation. 2004; 110(2):227-39.中国成人血脂异常防治指南制定结合委员会. 中华心血管病杂志.2007;35(5):390-419 Genest J, et al. Can J Cardiol

4、 2021;25(10):567-579.Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2021;32(14):1769-818. 2021年ESC/EAS 血脂异常治疗指南2021年ESC/EAS 血脂异常治疗指南的亮点Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2021;32(14):1769-818. 疗 效LDL-C 目的值 更低：70mg/dl 或50%针对特殊人群的不同治疗引荐关注药物相互作用平安性个体化治疗Grundy SM, et al. Circulation. 2004; 110(2):227-39.2004 NCEP ATP III：对高危/

5、中高危人群提出更积极的LDL-C目的目 标4.1 mmol/L (160mg/dl)或最正确程度2.6 mmol/L (100mg/dl)*或最正确程度1.8mmol/L(70mg/dl) *目 标2.6mmol/L (100mg/dl)LDL-C 程度 (mg/dL)*危险度很高的患者及高TG、非HDL-C100mg/dL的患者的治疗选择;*治疗选择10070130160190高危险度CHD或CHD等危症(10年危险度20%)中高危险度2种危险要素(10年危险度10-20%)中危险度低危险度2种危险要素(10年危险度10%)2种危险要素目 标3.4mmol/L(130mg/dl)目 标3.4

6、mmol/L(130mg/dl)2007年中国成人血脂异常防治指南：高危及极高危患者LDL-C治疗目的值危险等级治疗性生活方式改变开始mg/dl(mmol/L)药物治疗开始mg/dl(mmol/L)治疗目标值mg/dl(mmol/L)低危：10年危险性5%TC 240(6.22)LDL-C 160(4.14)TC 270(6.99)LDL-C 190(4.92)TC 240(6.22)LDL-C 160(4.14)中危：10年危险性5-10TC 200(5.18)LDL-C 130(3.37)TC 240（6.22）LDL-C 160(4.14)TC 200(5.18)LDL-C 130(3.

7、37)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10-15TC 160(4.14)LDL-C 100(2.59)TC 160(4.14)LDL-C 100(2.59)TC 160(4.14)LDL-C 100(2.59)极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC 120(3.11)LDL-C 80(2.07)TC 160(4.14)LDL-C 80(2.07)TC 120(3.11)LDL-C 80(2.07)中国成人血脂异常防治指南制定结合委员会. 中华心血管病杂志.2007;35(5):390-419.2021年ESC/EAS 血脂异常治疗指南引荐：高危/极高危患者应到达更积极

8、的LDL-C目的危险分层推荐的LDL-C目标值推荐等级证据级别极高危：确诊的心血管疾病、2型糖尿病、1型糖尿病伴靶器官损害、中重度CKD或SCORE水平10%LDL-C目标值1.8mmol/L（70mg/dL）和/或不能达标时，LDL-C降幅50%IA高危：单个危险因素明显提高，SCORE水平510%LDL-C目标值2.5mmol/L（15%LDL-C目标值3.0mmol/L（115mg/dL）IIaCReiner Z, et al. Eur Heart J. 2021;32(14):1769-818. 更低的LDL-C目的值更广泛的极高危人群界定降低LDL-C是权威指南引荐的调脂治疗首要目的

9、2004年 NCEP ATP III在进展调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目的Grundy SM, et al. Circulation. 2004; 110(2):227-39.中国成人血脂异常防治指南制定结合委员会. 中华心血管病杂志.2007;35(5):390-429.Genest J, et al. Can J Cardiol 2021;25(10):567-579.Zeljko Reiner, et al. European Heart Journal .2021;32:176918182021年ESC/EAS 血脂异常治疗指南2021年加拿大血脂异常和心血管疾病预防2004

10、年中国成人血脂异常防治指南强效降脂，达标是关键LDL-C70mg/dl 或降幅 50%LDL-C70mg/dL方可遏抑动脉粥样硬化进展OKeefe JH Jr, et al. J Am Coll Cardiol. 2004 Jun 2;43(11):2142-6LDL-C程度mg/dL最小管腔直径 下降mm/年LDL-C70mg/dL可显著降低极高危患者的心血管事件风险研讨入组了1337例伴稳定性冠心病的患者，随访33个月，比较LDL-C到达治疗目的(70mg/dL对心血管事件心血管死亡、ACS、临床情况恶化所致的血运重建、卒中或心律失常事件的影响。Rallidis LS, et al. Ex

11、pert Opin Pharmacother. 2021;12(10):1481-9两组相比：P0.001LDL-C70mg/dL(n=809)2021年ESC/EAS指南：各危险人群的描画European Heart Journal 2021;32:17691818危险程度描 述极高危 CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（PAD） T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿) 中重度CKD(GFR10% 高危 单

12、项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压) 5%SCORE评分10% 中危 1%SCORE评分5% ，应结合其它指标来判断低危 SCORE评分1% 极高危人群界定更加广泛血脂治疗指南引荐的LDL-C目的趋向严厉低危中危/中高危高危极高危2004年NCEP ATP III160mg/dl130mg/dl最佳(中高危)100mg/dl100mg/dl最佳70mg/dl/2007年中国成人血脂异常防治指南160mg/dl130mg/dl100mg/dl80mg/dl2009年加拿大血脂异常和心血管疾病预防指南50%2 mmol/L(77mg/dL) 或50%2 mmol/L(77mg/dL) 或5

13、0%/2011年ESC/EAS 血脂异常治疗指南/3.0mmol/L(115mg/dL)2.5mmol/L(100mg/dL)1.8mmol/L(70mg/dL)和/或50%Grundy SM, et al. Circulation. 2004; 110(2):227-39.中国成人血脂异常防治指南制定结合委员会. 中华心血管病杂志.2007;35(5):390-429Genest J, et al. Can J Cardiol 2021;25(10):567-579.Zeljko Reiner, et al. European Heart Journal .2021;32:17691818权

14、威指南引荐：极高危患者的LDL-C应降至70mg/dL和/或降低50%荟萃分析：他汀治疗，时间越长、LDL-C降幅越大，获益越大 58项他汀临床实验的荟萃分析：治疗组n76,359；抚慰剂组n71,962Law MR. BMJ, BMJ. 2003;326(7404):1423-1429.他汀治疗时间越长，获益越大LDL-C降低幅度越大,获益越多1.50.8-1.40.2-0.7LDL-C程度更低，心脑血管获益更大Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. Lancet. 2021 ; 376(9753): 16701681血脂异常

15、治疗的目的？内 容如何到达降脂治疗目的？REALITY-CHINA调查Zhou YJ, et al. Presented at 2021 ACC.19个省市84个中心12,244例门诊患者遍及全国各地选取门诊患者反映国内现状真实世界的现状：中国门诊患者的LDL-C达标率仅为32.8%REALITY-CHINA调查了中国19个省市、84个中心的12,244例门诊患者，评价其LDL-C达标率基于ATP III指南引荐的LDL-C目的，反映现实中中国门诊患者的调脂现状。Zhou YJ, et al. Presented at 2021 ACC.组间比较：P0.0001ATP III LDL-C目的：

16、 160mg/dL 130mg/dL 100mg/dL 70mg/dL亚洲高胆固醇血症患者的LDL-C达标率不到50%这是一项评价亚太高胆固醇血症患者降LDL-C达标情况的研讨研讨调查了501名临床医生和8064例接受降脂治疗3个月的年龄18岁的高胆固醇血症患者Park, Chiang, et al. Eur J Prev Cardiol. 2021 Aug;19(4):781-94.LDL-C目的值：亚洲医生在患者LDL-C未达标时的用药习惯Park, Chiang, et al. Eur J Prev Cardiol. 2021 Aug;19(4):781-94.这是一项评价亚太高胆固醇血

17、症患者降LDL-C达标情况的研讨研讨调查了501名临床医生和8064例接受降脂治疗3个月的年龄18岁的高胆固醇血症患者*未达LDL-C目的患者中不同随访治疗的患者比例血脂异常治疗的目的？内 容中国调脂治疗现状提高他汀运用剂量选用低剂强效他汀提高达标率-我们面临选择：他汀的开展历程瑞舒伐他汀洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀1987年1988年1989年1997年2003年1994年氟伐他汀Tobert JA. Nat Rev Drug Discov. 2003;2(7):517-26.提高他汀剂量能否可以提高降脂达标率？1.Knopp RH.N Engl J Med. 1999;341(7):

18、498-511. 2.Stein EA. Am J Cardiol. 2002;89(5A):50C-57C.8倍剂量降低6%010305080他汀剂量 (mg/d)LDL-C降低 (%)他汀“6原那么剂量倍增一次，LDL-C降幅仅添加5%-6%20407060降低6%降低6%0-25-50-75他汀“6原那么的存在决议难以经过提高剂量降脂达标Jones P, et al. Am J Cardiol. 1998 ;81(5):582-7绝大部分他汀即使高剂量也无法达标10 mg 20 mg 40 mg 80 mg氟伐他汀：20mg(n=12)； 40mg(n=12)普伐他汀：10mg(n=14

19、)； 20mg(n=41)； 40mg(n=25)洛伐他汀：20mg(n=16)； 40mg(n=16)； 80mg(n=11)辛伐他汀：10mg(n=70)； 20mg(n=49)； 40mg(n=61)阿托伐他汀：10mg(n=73)； 20mg(n=51)； 40mg(n=61)； 80mg(n=10)0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 平均LDL-C变化%总体日剂量mg*治疗8周后：*与阿托伐他汀同剂量时相比: P0.01与阿托伐他汀10mg时相比: P0.02与阿托伐他汀20mg时相比: P0.05但是，随剂量添加，他汀相关的横纹肌溶解风险增高Holbrook, A

20、et al. Canadian Journal of Cardiology. 2021;27:146151.分析2004 -2021年加拿大警戒工程和美国FDA不良事件报告系统中他汀相关的横纹肌溶解数据，评价真实世界中肌病的严重程度与等效剂量的相关性。阿托伐他汀等剂量mg/d发生横纹肌溶解的Log风险率95%CI以阿托伐他汀10mg为基准，80mg等剂量的风险比为11.3 (95% CI 6.4-20.4, P0.0001)40mg等剂量的风险比为3.8 (95% CI 2.3-6.6, P 0.0001) 100,0001000010000,1004周的血脂异常患者接受瑞舒伐他汀、阿托伐他汀

21、、辛伐他汀治疗的随机对照研讨，讨论三种他汀类药物剂量添加与其降脂疗效，及使患者达标之间的关系Nicholls SJ, et al. Am J Cardiol. 2021;105(1):69-76.*P0.001 瑞舒伐他汀10mg与阿托伐他汀10mg、20mg及辛伐他汀10mg、20mg、40mg相比P0.001 瑞舒伐他汀20mg与阿托伐他汀20mg、40mg及辛伐他汀20mg、40mg、80mg相比 #P0.001 阿托伐他汀80mg与瑞舒伐他汀10mg相比*P0.05 阿托伐他汀20mg与瑞舒伐他汀5mg相比因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删

22、去他汀治疗剂量5 mg10 mg20 mg40 mg80 mg-60-50-40-30-20-100辛伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀LDL-C自基线的变化%-27(n=365)-33 (n=2929)-39 (n=548)-45 (n=479)-50#(n=2072) -50 (n=3554)-44* (n=11690)-39 (n=670)-36 (n= 7837)-41#(n=3908)-46(n=1324)在极高危患者中，瑞舒伐他汀20mg的降LDL-C达标率优于阿托伐他汀40mg，与阿托伐他汀80mg类似一项大型Meta分析中，对 25,075例接受不同剂量瑞舒伐他汀、阿托伐他汀或者辛伐他

23、汀治疗的心血管高危患者进展分析，基于ESC/EAS 血脂异常治疗指南引荐的LDL-C目的(LDL-C降幅50%或LDL-C70mg/dL ),以了解这些患者的LDL-C达标情况。Karlson BW, et al. Presented at ISA2021 on 25-29 March 2021.VOYAGER研讨亚组分析*瑞舒伐他汀10mg 与阿托伐他汀10-20mg 和辛伐他汀10-20mg相比：P0.001瑞舒伐他汀20mg 与阿托伐他汀 20-40mg 和辛伐他汀20-80mg相比：P0.001剂量LDL-C达标的患者比例%瑞舒伐他汀 阿托伐他汀 辛伐他汀102040800.00.51

24、.01.52.03.0n=7583*n=2246n=5226n=59n=2818n=2099n=898n=428n=1554n=174注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在图表中被删除在真实世界中，瑞舒伐他汀能协助更多患者到达LDL-C目的值组间比较：P正常上限 10 倍的患者比例* (%)0.00.51.01.52.02.53.0203040506070阿托伐他汀 (10, 20, 40, 80mg)辛伐他汀 (40, 80mg)瑞舒伐他汀 (10, 20)氟伐他汀 (20, 40, 80mg)洛伐他汀 (20, 40, 80mg)阿托伐他汀 (10, 20

25、, 40, 80mg)辛伐他汀 (40, 80mg)瑞舒伐他汀 (10, 20)*延续检测2次升高正常上限的3倍0.00.51.01.52.02.53.0203040506070LDL-C的降低 (%)发现ALT 正常上限 3 倍的患者比例 *(%)Brewer HB Jr. Am J Cardiol. 2003;92(4B):23K-29K.研讨回想分析了12,569例接受瑞舒伐他汀治疗的血脂异常患者的平安性，评价瑞舒伐他汀的获益-风险比特性。肌毒性肝毒性注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在图表中被删除2021年ESC/EAS 血脂异常治疗指南：更加关注他

26、汀的药物相互作用Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2021;32(14):1769-818. 老年患者常存在伴发疾病和药代动力学的改动，需接受多种药物治疗，因此他汀的药物相互作用令人关注在运用高剂量他汀存在提高副作用风险的患者 (如与根底的合并治疗发生潜在的相互作用)中，应思索运用较低强度的他汀治疗经过CYP3A4代谢的他汀可因药物相互作用导致不良效应，因此需求特别谨慎他汀应思索作为移植患者的一线用药初始应运用低剂量，随后谨慎上调剂量并留意潜在的药物相互作用老年血脂异常患者ACS合并血脂异常患者伴CKD的血脂异常患者伴血脂异常的移植患者除了普伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀外，一切目前可获得的他汀主要经过CYPs介导在肝脏代谢已确定的大量与他汀相关的主要药物相互作用可提高不良反响的风险65%他汀相关的药物相互作用归咎于与CYP450 3A4 抑制剂合