以社区为基础基层医疗-精选课件

1、以社区为基础的基层医疗Community-Oriented Primary Care (COPC)一、社区(community)1、社区的定义Tonnies(德，1881)： 以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地域共同体的结合。 WHO1978年在关于初级卫生保健国际会议报告中指出：“所谓社区，它是以某种经济的、文化的、种族的或某种社会的凝聚力，使人们生活在一起的一种社会组织”。社区(community) 费孝通：社区是若干社会群体(家庭、氏族)或社会组织(机关、团体)聚集在某一地域里所形成的一个生活上相互关联的大集体。社区(community) 可大可小：地球、国家、省、 市、村等 生

2、活社区：街道、居委会(城市) 乡镇、村(农村) 功能社区：机关企事业团体社区(community)2、社区的5要素 1) 人群：10万30万 2) 地域：550平方公里 3) 生活服务设施：学校、医院、商业网点、交通、通讯等。 4) 共同的文化背景、生活方式和认同意识：不仅有一定的共同利益，而且具有特有的文化背景、行为准则，以维持人际关系的相互协调。 5) 一定的生活制度和管理结构：街道办事处、居委会以及各种社团组织。河北省发展社区医疗服务的措施2019年4月29日召开全省社区卫生工作会议 310万人拥有一个社区卫生服务中心 1015分钟能走到社区卫生服务站 2019年底，设区市社区卫生服务街

3、道覆盖率要达到90%，2019年达到95%。 2019年，力争在全省设区市和有条件的县级市建立起能够满足社会需求的城市社区卫生服务体系。二、以社区为基础的基层医疗(COPC)1COPC的概念 50年代，Sidney L. Kark总结他在南非和以色列的开业经验，提出COPC的概念，并用于实践，效果显著优于传统的仅着眼于个体病人的医疗模式。以社区为基础的基层医疗(COPC) COPC是一种将社区和个人的卫生保健结合在一起的系统策略，指在基层医疗中，重视社区、环境、行为等因素与个人健康的关系，把服务的范围由狭小的临床医疗扩大到以流行病学和社区的观点来提供照顾，将个人为单位、治疗为目的的基层医疗与以

4、社区为范围、重视预防保健的社区医疗两者有机结合的一种基层医疗模式。以社区为基础的基层医疗(COPC) 个人照顾 着眼人群的照顾 临床方面 扩展到流行病学和社区方面 治疗 预防 考虑生物性因素 考虑社会、文化特性的影响以社区为基础的基层医疗(COPC)与全科医疗的关系 两者有相同的历史背景，理论和方法有重叠。 COPC的重心在社区保健上，全科医疗重心是以家庭为单位的服务 。 全科医疗的实施使COPC的原则更容易在基层贯彻，COPC又为全科医疗里的社区卫生保健服务提供理想的参考模式。 以社区为基础的基层医疗(COPC)COPC的三要素 1、一个基层医疗单位 2、一个特定的人群 3、一个确定及解决社

5、区主要健康问题的实施过程以社区为基础的基层医疗(COPC)2COPC的实施：从个人疾病的诊疗活动扩大到社区医学服务的过程。1）定义社区及社区人群的范围 如石家庄市产安区某小区。以社区为基础的基层医疗(COPC)2）确定主要负责的基层医疗单位。如：该小区全科医疗站。基层医疗单位是COPC的基本要素，是COPC的主要执行者。以社区为基础的基层医疗(COPC)3）用流行病学的方法评价社区或人群的健康状态，找出主要的健康问题-“社区诊断”例如，通过调查有下列发现：以社区为基础的基层医疗(COPC)调查发现：该社区人口19，947人，男性55%，女性45%，65岁及以上人口7.8%。居民前3位死因 *

6、脑卒中 * 冠心病* 恶性肿瘤（肺癌、肝癌为主）以社区为基础的基层医疗(COPC)调查发现：社区40以上人群高血压患病率为18%， 管理率45%。糖尿病患病率为13%，管理率为32%。社区门诊病人就医的前3位原因 *上呼吸道感染 *骨性关节炎 *家庭访视以社区为基础的基层医疗(COPC)经分析，社区的主要健康问题是： 高血压、糖尿病 -居民对糖尿病的知识知晓率低（8%） 脑卒中死亡率高 社区健康状态的评价及主要健康问题的确定，除全科/家庭医生和基层医疗单位人员外，有时需与流行病学专家、社区医学专家以及社区行政机构如居委会等配合。以社区为基础的基层医疗(COPC)4）确定优先解决的问题并制定 解

7、决方案。如：确定普及糖尿病预防保健知识为优先解决的问题。以社区为基础的基层医疗(COPC)5）执行该方案 以基层医疗单位为主，动员社区力量，实施方案以社区为基础的基层医疗(COPC)6）评价实施情况7）重复步骤3）-6）以社区为基础的基层医疗(COPC)COPC的实施步骤：1）定义社区和社区人群的范围2）确定实施的基层医疗单位3）“社区诊断”4）确定优先问题，制定解决方案5）执行该方案6）评价实施情况7）重复步骤3）-6）以社区为基础的基层医疗(COPC)3COPC的5个发展等级（0-4） 0级：无社区概念，不了解所在社区的健康问题，只对就医的病人提供非连续性的照顾； 1级：对所在社区的健康统

8、计资料有所了解，缺乏社区内个人的资料，根据医生本人的主观印象来确定健康问题的优先顺序及解决方案。以社区为基础的基层医疗(COPC)3COPC的5个发展等级（0-4） 2级：对所在社区的健康问题有进一步的了解，有间接调查得到的二手资料，具备评价和计划的能力。 3级：通过社区调查或建立的档案资料能掌握所定义社区90%以上的居民的个别健康状况，针对社区内的健康问题采取对策，但缺乏有效的预防策略。以社区为基础的基层医疗(COPC)3COPC的5个发展等级（0-4） 4级：对社区内每一居民的基本资料均能建立档案，掌握个人的健康问题，采取有效的预防保健和治疗疾病的措施，建立社区内健康问题收集的正式渠道和评

9、价系统，具备解决问题的能力和协调管理社区资源的能力。以社区为基础的基层医疗(COPC)3COPC的5个发展等级（0-4） 0级：是COPC的原始阶段， 4级：是COPC的理想阶段，也是COPC实施的最终目标。 目前大部分医疗单位处于0级和1级阶段。 每个社区有自身的特征和健康问题，我们把社区视为一个被照顾者，评价社区的特征及健康需要，即进行社区诊断，以制定并实施社区卫生保健计划。三、社区诊断 （社区卫生服务需求评价）运用社会学、人类学和流行病学的研究方法对社区各方面进行考察、发现问题的过程；以便利用现有卫生资源解决社区主要卫生问题。是以社区为基础提供服务的关键环节有利于加强服务的针对性、适宜性

10、社区诊断（一）社区诊断的目的1、确定社区的主要健康问题，辨明社区的需要(Needs)和需求(Demands)需求评价社区诊断（一）社区诊断的目的2、判断造成社区健康问题的原因及影响因素原因评价3、了解社区中可用于解决卫生问题的资源资源评价社区诊断（一）社区诊断的目的 4、确定要解决的问题的优先顺序； 5、为制订符合社区需要的卫生计划提供必要的参考资料，并评价卫生计划执行的情况和效果。社区诊断需求 demand -自己能够实际发生的需要决策：自下而上优点：贴近实际，针对性强，可操作性强缺点：个体性强，可能目光短浅执行条件：市场环境需要和需求需要 needs - 他人（政府/专家）认定的要求决策：

11、自上而下 优点：规范、超前（有挑战性）缺点：可能脱离实际，不易执行执行条件：立法/行政命令/经济手段需要和需求（二）社区诊断的内容1.社区的自然环境状况(geography)：地理位置、地形、地貌，自然资源、经济状况、风俗习惯以及交通通讯等。社区诊断（二）社区诊断的内容2.社区的人口学特征(demography)：包括社区的人口数、性别、年龄结构；职业特点、民族、文化程度；重点人群和高危人群的特征社区诊断（二）社区诊断的内容3、社区的人文、社会环境状况(culture and sociology)：传统习俗、宗教、迷信、教育水平；社区的管理机构、模式、领导观念、威信；经济产业结构、主要经济来源

12、、消费水平及意识；其他社会团体的发展情况、作用、影响；娱乐场所、公众的精神面貌、精神文明建设；家庭结构、婚姻状况、家庭功能；公共秩序等。社区诊断（二）社区诊断的内容4、社区健康状况： （1）健康问题的分布及严重程度： *发病率、患病率、疾病构成、病死率、残疾发生率； * 门诊及住院的需求及利用; * 门诊就诊健康问题构成及顺位；社区诊断（二）社区诊断的内容4、社区健康状况： （2）健康危险因素：营养、吸烟、酗酒、高盐饮食、肥胖、高脂血症、药物成瘾、缺乏体育锻炼、缺乏定期健康检查、紧张的工作环境、生活事件、人际关系紧张、性功能障碍、获得卫生服务障碍、求医行为等。社区诊断（二）社区诊断的内容5、社

13、区资源： 经济资源：社区整体经济状况等。 机构资源(卫生机构和非卫生机构):包括医疗卫生保健机构和社会福利机构、社会慈善机构；文化教育机构；社区团体如协会、工会、宗教团体等。 人力资源：包括各类医务人员及卫生相关人员。 社区诊断（二）社区诊断的内容6、社区可动员潜力： 1)居民追求健康、长寿潜在需求； 2)社区权利结构及运用、社区组织的活动、社区民众对卫生事业的关心程度 3)健康消费观念和社区健康意识社区诊断社区诊断与个人诊断的区别 项目 个人诊断 社区诊断 对象 个别病人 社区=人群+背景问题表现 症状、体征 事件、反映、健康状况 方法 临床推理 人口统计方法 流行病学 卫生统计学 行为测量

14、法资料来源 询问病史 社区文献资料 体格检查 居民自发反映 实验室检查 健康档案记录 日常医疗活动日志 社区调查 社区筛检 结果 确定疾病、病因 发现社区主要健康和 制订个人综合服务计划 可利用资源，找出问题的主要影响因素，确定优先解决顺序，制订社区卫生计划第一步：社区现场考察 根据研究目的深入社区，广泛获取有关信息，了解社区所面临的主要卫生问题、这些问题所威胁的人群范围，以及社区内现有卫生资源等有关信息，为深入调查打基础。社区诊断的步骤第二步：收集资料 * 社区背景信息* 有关人口学信息* 健康状况* 社区资源 等等 。现有资料： 各部门/系统的常规报表（卫生系统的疾病统计资料、病历档案；公

15、安部门的人口资料；统计部门的经济资料等）来自： 卫生部门、统计部门、医学院校、医疗机构、地方政府的计划部门以及相关组织（世界卫生组织、世界银行、联合国儿童基金会、联合国开发署等）资料来源一，利用现有的资料二，利用专项调查的资料资料来源现有资料统计报表经常性工作记录 以前的检查专题调查定性 定量：普查、抽样调查病历记录居民健康档案卫生监测记录 地图分析 非正式访谈 选题小组 专题小组摄影法 - 多采用定性与定量研究技术相结合的方法收集必需资料 常用定性调查技术：现场考察、个人深入访谈、专题小组座谈、案例研究等社会学、人类学方法 常用定量研究技术：统计学与流行病学调查方法，使用结构化问卷调查表等资

16、料收集方法结构性问卷的特点与意义规范 完整 易答 易统计如：1. 您吸烟吗？ 1）是 2）否2. 您吸烟的历史为： 1）1年以上 2）3年以上 3）5年以上3. 您吸烟量为： 1）5支/日 2）10支/日 3）20支/日 5）其他 1观察法 参与到研究对象的生活中，即生活在研究对象的社区文化氛围中，观察收集其日常生活信息，并每天记录，整理成为现场工作笔记，以便分析使用。 与专题小组访谈和个人深入访谈相比，观察法所获得的资料较为准确 常用的定性研究方法 内容/过程可规范化：用事先拟好的访谈提纲或写有开放性问题的问卷进行访谈。问题最多不超过5-6个，20分钟左右能够完成。在访谈中可记录、录音（应事

17、先征得被访者同意）。访谈结束后将内容整理出来。 2个人深入访谈 是指一个访谈者与一个被访者面对面的交谈。被访者也被称为重要知情人 在一些特殊情况下，如调查的主题较复杂或很敏感，或者因为被访者的居住地点很分散以及由于“伙伴压力”等情况，使用个人访谈能更全面地了解所需的内容3专题小组讨论为了解有关人们行为的信念、态度以及经历等信息，将一组人聚集在一起，就某一特定问题进行深入讨论。多在一个项目开始前、或实施后用于收集基线调查资料或评价项目进程/结果。应由57人参加，其年龄、文化、专业、婚姻状况应基本相同，男女同一组。由一名受过训练的主持人主持，还有一助手，帮助记录并录音。会场安排环形座位，以便交流。

18、理想的讨论时间是1-2小时。3专题小组讨论主持人： 经验 熟悉当地情况 鼓励和启发大家讨论 倾听，不妄加评议 善用非语言性动作 控制现场的能力记录员： 日期、地点、起始时间 环境 人数、构成 气氛、讨论情况 每人的发言4选题小组讨论 一种程序化的小组讨论，其目的是为了寻找问题，并对所发现的问题按其重要程度排序 操作方法又称“多轮投票法”： 1）参加者6-10人组成一个小组，主持人给出要讨论的问题。不经讨论，每人在纸上列出认为重要的几项 2）每人上交所写的内容，由一人统一写在黑板或大白纸上；每人向大家解释自己写的每一项内容 3）再发纸，让每人从所有项目中选出自己认为最重要的几条，排出先后顺序，并

19、将每项按重要程度给分。上交自己的结果，主持人将结果统计并按分数排序，代表小组共同的意见调查方法的选择：实事求是 - 全人群调查（或岁以上全体居民） - 分层随机抽样调查 - 重点人群调查 - 定性调查* 利用现有资料：- 各部门/系统的常规报表（门诊/病房疾 病统计、急诊病历、人口资料等）- 已发表科研成果根据人力、财力、* 组织专项调查：循序渐进1）确定调查目的2）确定调查的总体人群3）确定调查内容和调查计量方法4）选择抽样单位和抽样方法5）确定具体调查方法6）设计制定调查表7）组织人员、准备、实施8）调查资料的整理分析9）报告结果调查设计及实施调查精度？抽样方法？问卷设计？样本大小？统计分

20、析？向专业人员求助！ 将第二步所收集的资料进行整理分析，得到初步的社区诊断结果；并针对不同人群的需求(决策者、公众、专业人员/机构等)，通过多种途径与方式，将初步结果展示或反馈，以期引起人们对问题的关注，并拓宽问题的范围和加深对问题的认识第三步：出示初步研究结果 基本原则： 1. 普遍性 即该卫生问题在社区中普遍存在，通常以某种问题发生频率的高低来表示 2. 严重性 即该卫生问题对社区居民的健康状况影响很大，后果较为严重 3. 紧迫性 即该问题必须在近期内解决 4. 可干预性 即该问题能够通过某些特定的措施或活动加以解决或改善 5. 效益性 即在相对固定的资源条件下，解决该卫生问题所取得的社会

21、效益与经济效益均最佳（有较高的成本效益）第四步：确定优先解决的问题 在确定解决的卫生问题后，应对该问题进行文献综述（回顾）。目的：（1）了解所研究的卫生问题的历史、现状与发展趋势，为需求评价提供背景信息；（2）寻找可借鉴的研究方法；（3）对研究对象有一般的了解，有助于观察和访谈；（4）有助于了解该卫生问题的全貌。 常见的文献为书面文献、统计文献和图像文献第五步：文献综述第六步：目标人群的描述 对目标人群特征(如人口学特征、所处环境等)进行详尽的归类与描述，一方面可为今后的干预实施提供线索与资料，同时也可比较不同特征人群的需求和干预效果等第七步:综合分析卫生问题的原因 对卫生问题的原因进行全面、

22、综合分析。明确哪些因素是必需的，哪些是辅助的。搞清因果关系，才能真正搞清需求，为干预提供有用的信息 要注重对社区已有资源的开发利用，充分提高其使用效率，可以重新配置或优化管理程序等方法来实现 在试点地区，要动员当地政府机构、企事业单位、离退休人员、学校、社团组织等方面的人力、物力、财力，建立相应的组织机构（如健康促进委员会），在短时间内尽快形成较完善的社区健康促进网络。社区卫生服务人员在这一网络中应发挥教育者、组织者、咨询者、技术指导者乃至实施者的多重作用 中国国情:现有社区资源相对缺乏,急需建立: 社区健康组织、营养食堂、老年送餐、托老所、护理院、健身房、各种病人协会和志愿者队伍等第八步：社区资源的有效利用在完成8个步骤后，应达到以下目标：（1）明确了目标人群的有关特征（2）明确了社区卫生问题及其范围和严重程度（3）明确应优先解决的问题（4）明确了问题的必需和辅助的原因（5）获取了有关组织/机构的支持社区卫生工作周期首先处理什么问题？要解决什么问题？如何组织现有资源 实施服务计划？ 计划是否有效实施？社区诊断确定优先评价组织实施目标与评价社区诊断：经调查，发现本社区人群高血