最新：儿童肾外伤专家共识（最全版）

1、最新：儿童肾外伤专家共识（最全版）外伤指由于机械性致伤因素所引起的人体组织结构完整性的破坏或功能 障碍。相较于成人，儿童受外伤的概率更高。近年来，因外伤导致的器官 损伤是儿童死亡的最主要原因之一L2。泌尿生殖系外伤在儿童创伤中约 占3% ,最常见的致伤因素包括高处坠落、车祸伤、运动撞击、殴打虐待 及穿刺伤（枪伤或刀伤）等1,3,4。肾脏损伤在儿童泌尿系损伤中最为常 见，约占儿童腹部外伤的10%20%。儿童输尿管损伤相对罕见，仅约占 儿童泌尿生殖系外伤的1%,以肾盂输尿管交界处断裂最为常见。在最新 版的美国创伤外科协会器官损伤定级委员会肾脏外伤分级中，肾盂输尿管 交界处断裂属于IV级肾脏损伤，但

2、由于其症状隐匿，若认识不充分常易漏 诊，并最终造成肾脏功能的丢失145。基于上述特点，本共识中将对肾 盂输尿管交界处断裂单独讨论。本共识为中华医学会小儿外科学分会泌尿 外科学组在综合国内外文献及学组专家意见的基础上制定，旨在规范儿童 肾外伤的早期诊断及治疗。外伤指由于机械性致伤因素所引起的人体组织结构完整性的破坏或功能 障碍。相较于成人，儿童受外伤的概率更高。近年来，因外伤导致的器官 损伤是儿童死亡的最主要原因之一L2。泌尿生殖系外伤在儿童创伤中约 占3% ,最常见的致伤因素包括高处坠落、车祸伤、运动撞击、殴打虐待 及穿刺伤（枪伤或刀伤）等134。肾脏损伤在儿童泌尿系损伤中最为常 见，约占儿童

3、腹部外伤的10%20%。儿童输尿管损伤相对罕见，仅约占（三）外伤后高血压发生率约在0. 2%10%，其原因可能与伤后压迫肾实质、肾脏失活组织、 肾脏缺血、RAS系统活性增加有关6,21,22。可表现为一过性高血压，约 占6%10% ,可在1250 d好转，亦可表现为慢性高血压，其诊断主要 依靠血管造影和分肾静脉取血查肾素水平。治疗首选内科药物降压，若非 手术治疗无效，可考虑肾血管成形术或肾切除术等。（四）外伤后肾积水约占1%3% ,可能与伤后肾周或输尿管周围粘连压迫有关，需根据梗阻 程度、分肾功能等情况决定处理方法21。（五）动静脉屡外伤后动静脉瘦多见于穿刺伤，发生率约为0%7%。主要表现为迟

4、发血 尿，可出现肉眼或镜下血尿，其严重程度取决于动静脉瘦大小及位置，治 疗主要是通过血管造影明确动静脉瘦位置行选择性血管栓塞术6,7,21。（六）假性动脉瘤多见于开放性损伤，闭合性损伤罕见，主要表现为肉眼血尿、腰痛及肿块 等。B型超声或CT检查可协助诊断治疗应行选择性血管栓塞术7,21,22。九、肾盂输尿管连接部断裂（IV级肾损伤）输尿管是位于肾盂和膀胱之间的管状器官，主要位于腹膜后腔内，周围有 脊柱和肌肉的保护，且输尿管本身有一定活动度，因此其损伤较少见，仅 占泌尿生殖系损伤的1%以下1,13。也因此肾盂输尿管连接部 (ureteropelvic junction, UPJ )断裂的发病比较

5、隐蔽，多有复合伤，在 伤后早期往往被忽视，导致诊断延误。(一)病因UPJ断裂多见于儿童，常因减速车祸伤或从3 m的高空坠落伤引起，发 病机制可能与骤然减速引起的脊柱过伸引起肾脏向头侧牵拉或外力导致 躯干侧屈致肾脏挤向肋缘或UPJ横向挤压椎体横突有关23,24,25。()临床表现UPJ断裂并无特异性临床表现，由于输尿管损伤后蠕动障碍，亦可无血尿 表现25。有研究回顾性分析1 021例输尿管损伤患儿，有血尿表现者仅 占17%43%26,2刀。因此血尿与输尿管损伤并无特异性相关。延期诊断的患儿常由于在病情稳定后出现腹部包块、腹痛、恶心呕吐等症 状就诊，此时复查泌尿系CT可发现肾周尿囊和/或肾积水等。

6、延误诊断的 UPJ断裂手术难度较大，甚至可导致肾脏功能丧失，有研究报道此类患儿 的肾切除率可达40%左右25。(三)早期诊断要点对于有腹部钝性外伤、腰椎横向骨折及减速伤病史的患儿，要考虑到UPJ 损伤的可能。对早期诊断有帮助的影像检查为泌尿系增强CT的延迟期， 该期可通过造影剂排泄观察输尿管显影情况，CT影像的典型表现为集合 系统肾门处造影剂外溢合并远端输尿管不显影，一般不伴肾实质的撕裂。 对于上述表现患儿，应待一般情况稳定后进一步行逆行造影确诊27。经膀胱镜逆行造影的方法：一般选用F3输尿管支架管逆行插入，长度应 小于耻骨至肋缘的距离，以防止输尿管支架管插出输尿管断端；在预计插 管至UPJ后

7、，先注入少量(25 ml)造影剂观察输尿管显影及造影剂外溢情 况，以防大量造影剂外溢干扰判断。若造影显示插管顺利进入肾盂，且可 观察到完整的输尿管显示，仅有部分造影剂外溢，可考虑为肾损伤；若插 管至UPJ处阻力明显，造影显示盲端输尿管，则可判断为UPJ断裂；若插 管直接进入肾周尿囊，造影显示肾周尿囊显影但肾盏不显影，也可判断为UPJ断裂。行逆行造影后应留置输尿管支架管，可作为标记，方便术中寻 找输尿管。推荐意见6 :儿童外伤所导致的UPJ断裂较成人多，且常无特异性临床表 现。对于有腹部钝性外伤、腰椎横向骨折及减速伤病史的患儿，要考虑到 UPJ损伤的可能。对于泌尿系增强CT检查输尿管未显影的患儿

8、，应行逆 行造影检查，以早期识别并诊断。(四)治疗肾盂输尿管连接部断裂确诊后应尽早行手术以恢复UPJ的连续性28。 对于有经验的医生可于伤后2周内尝试行一期修复。若无法行一期修复， 应选择做肾造屡，不可仅做肾周尿囊引流。尿囊引流后，可因输尿管近端 断端逐渐闭锁，导致引流量逐渐减少甚至消失，误以为自愈，实则为肾功 能丢失，从而延误治疗时机，并最终导致肾萎缩。若未行一期修复仅做肾造屡者，应于伤后半年待瘢痕软化后，再行UPJ修 复手术。具体手术方式包括：肾盂输尿管吻合术：UPJ伤后超过2周时， 往往肾周及输尿管周围粘连较重，手术较为困难25,28。术中可于尿囊后 壁贴近脊柱患侧寻找远端输尿管断端输，

9、对术前已行肾造屡而没有尿囊者, 可于脊柱患侧的粘连组织中寻找输尿管。近端肾盂侧因粘连在术中显露也 很困难，可先游离显露肾蒂，在肾蒂下方寻找肾盂。一般若肾盂与输尿管 断端距离在3 cm内可通过肾脏充分游离法缩短距离，达到无张力吻合的 条件；肾下盏输尿管吻合术：若肾盂显露困难，可切开肾下极将肾下盏 与输尿管吻合；输尿管替代手术：若损伤较重、肾盂与输尿管断端距离 超过3 cm ,无法行肾盂输尿管吻合，可行肠道或阑尾替代。推荐意见7: UPJ断裂确诊后应尽早行手术修复，对于有经验的医生，可于 伤后2周内尝试一期修复。若无法行一期修复，则应选择做肾造屡，不可 仅做肾周尿囊引流。尿囊引流后可因输尿管近端断

10、端逐渐闭锁，导致引流 量逐渐减少甚至消失，误以为自愈。未行一期修复仅做肾造瘦者，应于伤后半年待瘢痕软化后，再行UPJ修复手术。儿童泌尿生殖系外伤的1%,以肾盂输尿管交界处断裂最为常见。在最新 版的美国创伤外科协会器官损伤定级委员会肾脏外伤分级中，肾盂输尿管 交界处断裂属于IV级肾脏损伤，但由于其症状隐匿，若认识不充分常易漏 诊，并最终造成肾脏功能的丢失1,4,5。基于上述特点，本共识中将对肾 盂输尿管交界处断裂单独讨论。本共识为中华医学会小儿外科学分会泌尿 外科学组在综合国内外文献及学组专家意见的基础上制定，旨在规范儿童 肾外伤的早期诊断及治疗。一、肾外伤的流行病学及致伤原因肾外伤的年发病率约

11、在5/100 000 ,多见于青壮年男性，约占72%，儿童 发病率尚无流行病学资料1。由于儿童肾体积相对占比较大、肾周肌肉及 筋膜较薄，且由于第11、12肋未完全骨化导致胸廓相对较软，对脏器缺 乏保护，儿童肾外伤的概率较成人高，常为闭合性损伤，约占儿童腹部外 伤的 10%20%6,7,8o其常见的致伤原因包括：闭合性损伤：多由减速伤（车祸或坠落伤）或 暴力直接作用于腰肋部（对抗性运动或虐待殴打等）导致167。儿童闭 合性肾损伤多合并有其他脏器损伤如肝睥、颅脑及骨外伤等。大部分损伤 程度较轻，川 V级损伤约占4% ,其中肾血管损伤占10%15%6,7o 开放性损伤：主要是由于锐器或枪弹穿刺肾脏组

12、织引起，约95%以上贯 通伤可累及邻近器官,其中67%为mV级损伤6,7,9。推荐意见1 :儿童肾外伤发生的概率较成人高，且大多为闭合性损伤，当有减速伤或暴力直接作用于腰肋部的致伤因素时应注意识别闭合性肾外 伤的发生。二、临床分级目前肾损伤的临床分级采用美国创伤外科协会器官损伤定级委员会 （American Association for the Surgery of Trauma, AAST ）制定的肾 外伤分级方法10。2011年，Buckley和McAninchll对其进行了进一 步修订更新，其与治疗和预后密切相关，故目前在临床上已被广泛应用（表 11推荐意见2 :儿童肾损伤应根据AAS

13、T的分级标准进行分级。三、临床表现（一）血尿血尿是肾外伤最常见的症状，约65%的肾外伤患儿表现为肉眼血尿，33% 为镜下血尿。镜下血尿的定义为在大量补液前的尿常规检查中，红细胞计 数大于5个/高倍镜视野12。但在某些情况下，患儿可能无血尿出现，如 肾血管损伤或输尿管断裂时。需要注意的是，血尿的严重程度与肾外伤的 程度并不一致6,7。（二）腰痛腰腹部疼痛常为受伤后的首发症状，其原因可能为腰部皮下软组织挫伤、因肾被膜下出血导致被膜张力增加及尿外渗刺激腹膜后神经等，疼痛可表 现为肾区及腰腹部钝痛，并可向肩胛部、背部及下腹部放射。若患侧输尿 管腔内因血凝块堵塞可引起肾绞痛。（三）肾周包块由于肾周出血或

14、尿外渗可导致肾周包块形成，分为局限性和弥漫性包块， 其与患侧肾脏被膜完整性有关。大部分肾周包块存在于腹膜后间隙内，若 腹膜破损可能出现血/尿腹。（四）低血压休克轻度肾外伤发生休克概率较低，闭合性肾损伤出现休克的概率30% ,开 放性肾损伤休克概率在85%左右1,6,7。由于小儿血管顺应好、心脏代偿 能力强，因此即使出现低血容量其血压仍可维持正常，在早期往往仅表现 为心率增快，因此不能单纯以血压作为患儿是否存在低血容量的判断指标。四、体格检查应注重基础生命体征的监测，并进行详细的全身体格检查，明确有无合并 其他组织及脏器损伤，腹部常规体格检查时应注意的体征包括：下肋骨骨 折（10 12肋腰肋部瘀

15、斑、腰腹肌强直及腰部包块，此时应考虑肾脏 损伤的可能。五、影像学检查（-）B型超声可用于观察肾外伤程度及监测病情进展，结合彩色多普勒超声亦可判断受 累肾脏血流情况，因此B型超声可作为闭合性肾外伤的首选检查方法。B 型超声可通过观察肾周有无中低回声血肿/尿外渗，肾周连续性情况及血流 情况，从而对病情进行初步判断，并连续监测肾周血肿和尿外渗情况。但 由于目前各中心技术水平不同，B型超声在肾损伤临床分类评估中的准确 性可能受到影响1,46,7,13。（二）泌尿系增强CT（需做延迟扫描）目前认为，泌尿系增强CT检查是判断儿童肾外伤最好的影像学检查手段 1,6,7,1310其能准确了解肾及肾脏血管损伤情

16、况，并对肾周血肿和尿外渗 进行评估。通过造影剂增强，还可于动静脉期了解肾脏血管损伤情况及肾 脏血流情况。此外，于初始扫描1020 min后行延迟像扫描，可随造影 剂排泄了解集合系统情况，明确有无集合系统特别是输尿管损伤。六、诊断病史或受伤原因是诊断的重要依据之一。当患儿遭受腰腹外伤时，应当及 时检查除外肾外伤，警惕可能出现的肾脏损伤征象，包括：下肋骨骨折 （1012肋）、腰肋部瘀斑及血尿等。所有具有腹部穿透性和/或腹部钝性 创伤史的患儿需符合以下四个标准之一,并需进行影像学评估：显著的 减速或高速事故、从3米的高处坠落或暴力直接作用于腰肋部。严重 创伤导致胸腔内脏器和/或腹腔内脏器损伤，和/或

17、肋骨、脊柱、骨盆或股骨的骨折。肉眼血尿。与休克相关的显微镜下血尿（50 RBC/HPF ）七、治疗（-）非手术治疗（密切观察）目前的研究证据表明，非手术的密切观察治疗适用于大部分闭合性肾外伤 患儿，其有效率可达90%以上，显著降低肾脏切除率，且近远期并发症发 生率相较手术治疗无明显上升11,14。因此，对于以下患儿，在血流动力 学稳定的前提下可推荐非手术治疗：I田级肾损伤；IV级非输尿管 损伤的肾外伤在血流动力学稳定的情况下也可行非手术治疗，但需对此类 患儿进行严密的临床检测6,7,15,16,17。监测时，应注意其血流动力学和 影像学变化，并应严格除外有无其他合并伤。对于有尿外渗或肾失活碎片

18、 的患儿，只要血流动力学稳定，目前也推荐先行非手术治疗，但如合并尿 外渗需除外输尿管损伤，尤其是肾盂输尿管交界处断裂的可能（详见本文 肾盂输尿管连接部断裂”部分）。此类患儿行非手术治疗后，并发症发生率 较高（详见本文并发症及其处理部分非手术密切观察治疗的具体方法包括：绝对卧床（2周以上），可留置尿 管方便监测尿量及颜色变化；密切观察生命体征变化；充分补液，保 证尿量充足，纠正水电解质紊乱；使用止血药物，可视情况予以镇静镇 痛；应用广谱抗生素预防感染；定期行血尿常规及影像学检查，对于 HI级以上肾损伤患儿应于48-72 h后复查B型超声,并视伤情进展程度 决定是否行进一步CT检查及下次复查时间。

19、需要注意的是，若短期内频 繁进行B型超声检查因按压可能导致血尿加重及出血。对于非手术观察超 过34周，且血流动力学稳定、无活动出血的患儿可尝试离床活动，但应 避免剧烈运动。对于肾脏损伤严重需进一步评估残肾功能者，可于治疗痊 愈后3个月行核素评估肾脏功能。推荐意见3:大多数闭合性肾损伤在血流动力学稳定的情况下可采取保守 治疗。对于合并尿外渗的患儿，应注意除外输尿管损伤，尤其是肾盂输尿 管交界处断裂的可能。（二）介入治疗血管造影栓塞目前是经非手术治疗后持续或延迟出血的首选治疗方法。非 手术方式进行治疗的皿丫级肾损伤患儿中，大约25%有可能会出现持续 性或继发性（迟发性）出血。迟发出血多出现在损伤后

20、514 d ,有时会 在损伤后1个月内发生。迟发出血通常起因于动静脉瘦或假性动脉瘤发展 而来，最初的出血是由于周围的血肿填塞压迫,之后随着血肿消退和液化 再次出血。肾外伤后发生的绝大多数动静脉屡都不会自发消退，需要积极 进行血管造影栓塞干预，对于栓塞失败的患儿则需进行手术探查。孤立性 肾动脉分支的超选择性血管造影栓塞治疗，对于持续性或继发性出血的成 功率接近80%。栓塞后挽救的肾功能百分比取决于初始损伤的程度，其文 献报告的平均值为30%。血管造影术后需要手术干预的情况包括持续 性或重复性出血、栓塞后脓肿或孤立性肾段持续性尿瘦。推荐意见4:血管造影栓塞是目前经非手术治疗后持续或延迟出血的首选治

21、疗方法，可选择高选择性血管栓塞治疗。（三）手术治疗是否进行手术探查需根据伤情来决定，闭合性肾损伤需要手术探查的概率 往往10%。当出现下列情况时,可能需要进行手术探查：肾探查的绝 对适应证包括血流动力学不稳定、进行性或搏动性腹膜后血肿，以及选择 性血管栓塞无法控制的持续性或迟发性出血。当因其他合并伤需要进行 剖腹探查时，若发现腹膜后血肿或尿囊持续增大应探查肾脏。开放性肾 损伤多需手术探查。增强CT检查未见肾脏显影增强，提示肾脏完全无 血供者。怀疑输尿管损伤/断裂者L6713。一般经腹进行手术探查，在切开肾周筋膜前，应先控制住肾蒂血管。常见 的手术治疗方法主要包括：肾修补术和肾部分切除术：该术式适用于局 限性肾外伤且肾血流灌注正常的患儿。若存在失活肾脏碎片，可选择肾部 分切除术，集合系统应仔细1合关闭，必要时创面可以用肾包膜或游离腹 膜覆盖；肾切除术：当肾外伤严重无法修补时，可行肾切除术，对于V 级肾