重症监护治疗课件

1、1重症监测治疗南方医院重症医学科傅卫军2重症监护治疗概述危重病医学（critical care medicine) 是一门研究危重病症发生、发展规律及其诊治的科学。3重症监护治疗概述重症监护治疗室（Intensive Care unit，ICU）是集中多专业的知识和技术，对重症病例进行病理生理功能的监测和积极治疗的专门单位是医院整体医疗实力的窗口4生孩子与ICU 患者，女，30岁，在某镇医院行剖腹产过程中突然呼吸、心跳骤停，经心肺复苏后呼吸、心跳恢复，为进一步治疗即转上级医院，到达上级医院时患者呼吸、心跳平稳，即拔除气管导管，留置普通病房观察治疗，2小时后患者再次呼吸、心跳停止，立即进行心肺复

2、苏并继续抢救7天，最后抢救无效死亡。家属将某镇医院告上法庭。5提问：1.该患者的处理哪些地方不合理？2.哪个医院负主要责任？6重症监护治疗概述的特点三个集中高新尖的仪器设备集中危重病人集中有经验的医护人员集中7重症监护治疗概述的规模病床在500张以下者可设综合ICU，500张以上者可设专业ICU。如：外科重症监护治疗病房（SICU）、冠心病监测治疗病房（CCU）呼吸监测治疗病房（RICU）等。ICU的床位可占医院病床数的2%8%。8重症监护治疗概述 的布局布局合理ICU应靠近相关科室辅助设施完善护士中心监测站ICU的病床要求 9中心监护台10ICU病区11重症监护治疗概述的布局ICU的病室要求

3、1.光线充足2.室温和湿度适宜3.每张床占地面积1214m2，床间距离不小于1.5m4.中心氧源、负压吸引及空气压缩系统5.每张病床的床头应安置床旁监测仪 12重症监护治疗概述 的布局ICU的病室要求6.病床多功能7.每张床1020个电源插座8.每个病室应有强光源9.心肺复苏呼叫系统（SOS）10.时钟1314重症监护治疗概述的设备1.基础设备：急救车、气管插管车、应急灯、 氧气、负压吸引、压缩空气插头等2.监测设备： 多功能心电监测仪、血气、电解质分析仪机、床旁X线机、心电图机、CO测量仪、纤维支气管镜等3.治疗设备： 输液泵、注射泵、呼吸机、 除颤器、血液净化装置等15监护仪血气机16呼吸

4、机17注射泵输液泵18除颤器超净台19ICU床纤支镜ECMO21重症监护治疗概述的编制医生：主任一名，每个ICU单位（8-12beds）主治医师12名，负责日常医疗工作住院医师24名，负责收治病人、基本监测的实施和常规治疗。医生与病人的比例一般为1.52 ：1护士： 护士长一名护士与病人的比例为 34 ：1其他人员：呼吸治疗师、临床药师22重症监护治疗概述的收治对象 ICU主要收治那些经过严密监测和积极治疗后有可能恢复的各类危重病人23重症监护治疗概述的收治对象1.严重创伤、大手术及器官移植术后病人2.各种原因引起的循环不稳定的病人3.各种原因引起的呼吸不稳定的病人4.严重水电解质紊乱和酸碱平

5、衡失调病人5.心肺复苏后的病人24重症监护治疗概述ICU病人来源途径急 诊 病 人急 诊 科ICU 病房手 术 室（重大手术、严重创伤等）外 院 重 症 病 人重症重症肺炎或感染术后并发症中毒大面积烧伤 等院内病区各病区重症病人并发症的治疗内科（循环呼吸 消化等）小儿科产科外科25重症监护治疗概述ICU病人收治的禁忌范围急性传染病晚期恶性肿瘤病人病因不能纠正的濒死病人脑死亡病人各种慢性疾病、精神病等26重症监护治疗概述ICU病人病情估计1.APACHE评分系统(acute physiology and chronic health evaluation) 2.TISS评分系统 (therape

6、utic intervention system) 3、MODS 4、SOFA27二、APACHE评分系统（病情评分）生理指标不正常值高限0不正常值低限432112341、体温（肛温）(）4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.929.92、平均动脉压（mmHg）160130-159110-12970-10950-69493、心室率（次/分）180140-179110-1397.-10955-69394、呼吸（次/分）5035-4925-3412-2410-116-955、氧合a:A-aDO2(F!O2 0.5)500350-499200-34

7、9 200b:paO2(F!O2 0.5) 7061-7055-60 556、动脉PH7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.157、血浆钠（mmol/L）180160-179155-159150-154130-149120-129111-1191108、血浆钾（mmol/L）76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9 2.5289、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）3.52-3.41.5-1.90.6-1.4 0.610、HCT(%)6050-59.946-49.930-45.920-29.92011、白细胞

8、（千/mm3)4020-39.915-19.93-14.91-2.9112、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和C、慢性健康善评分；器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；a、不能手术或急诊手术者-5分b、择期手术者-2分APACHE 评分；A+B+C的和A;APS评分B：年龄评分C：慢性健康状况评分B、年龄评分年龄（岁） 评分值 44045-542APACHE 总值评分；55-64365-745 75629重症监护治疗ICU工作内容30重症监护治疗ICU工作内容监测：呼吸功能监测、循环功能监测、 肾功能监测、神经功能监测等治疗：氧治疗、

9、呼吸机治疗、循环系统 治疗、抗感染治疗等。31重症监护治疗ICU工作内容监测32重症监护治疗ICU工作内容监测体温监测正常体温口腔舌下 36.337.2OC腋窝温度 36 37 OC直肠温度 36 37.5 OC33重症监护治疗ICU工作内容监测呼吸监测呼吸运动的观察呼吸功能测定脉搏氧饱和度监测呼气末二氧化碳监测34重症监护治疗ICU工作内容监测呼吸监测脉搏氧饱和度(SpO2)监测 SpO2监测是利用脉搏氧饱和度仪测得的病人的血氧饱和度程度，从而间接判断患者的氧供情况。 正常值：96100 临床意义：通过SpO2监测，间接了解病人PO2高低，以便了解组织的氧供情况。35重症监护治疗ICU工作内

10、容监测呼吸监测呼气末二氧化碳监测(expiratory CO2 monitoring, PETCO2)正常值：3545mmHg影响因素：增高 CO2产生量增加、排出障碍降低 CO2产生量降低36脉搏氧饱和度(SpO2)监测呼气末二氧化碳（ETCO2）监测37重症监护治疗ICU工作内容监测呼吸监测常用血气分析指标：1.PH值：正常值： 7.357.452.动脉血氧分压（PaO2）： 80 100mmHg3.动脉血二氧化碳分压（PaCO2）： 34 45mmHg4.动脉血氧饱和度（ SaO2 ）正常值：96100 38重症监护治疗ICU工作内容监测呼吸监测常用血气分析指标：5. HCO3-：22

11、27mmHg 6.缓冲碱（BB）： 45 55mmHg. 7.剩余碱（BE）：3mmol/L8.阴离子间隙（AG）：1639重症监护治疗ICU工作内容监测循环监测心电图监测血流动力学监测40重症监护治疗ICU工作内容监测循环监测心电图监测临床意义：1.及时发现和识别心律失常 2.心肌缺血或心肌梗塞 3.监测电解质改变 4.观察起搏器的功能 41重症监护治疗ICU工作内容监测循环监测血流动力学监测 心率 血压 中心静脉压（CVP） 漂浮导管 （Swan-Ganz导管） 心排量（CO）42桡动脉穿刺测压4344重症监护治疗ICU工作内容监测循环监测中心静脉压（central venous pres

12、sure, CVP）CVP常用穿刺途径及导管种类途径：颈内静脉、锁骨下静脉 颈外静脉、股静脉导管种类：单腔、双腔、三腔 45颈内静脉锁骨下静脉股静脉常用穿刺途径贵要静脉肘正中静脉46常用导管种类中心静脉导管 单腔管 双腔管 三腔管PICC管47重症监护治疗ICU工作内容监测循环监测CVP的正常值及临床意义正常值： 512cmH2O(0.491.0kPa)临床意义： 小于5cmH2O 右心房充盈不佳或血容量不足 大于15cmH2O，血容量过多；右心功能不全48重症监护治疗ICU工作内容监测循环监测容量负荷试验 250ml/30min 看BP、CVP变化床边抬腿试验49重症监护治疗ICU工作内容监

13、测循环监测漂浮导管（Swan-Ganz导管）适应证:1.危急病人ARDS时发生左心衰竭最佳诊断方法是测定PAWP2.循环功能不稳定患者3.急性心肌梗塞4.区分心源性与非心源性水肿5051重症监护治疗ICU工作内容监测循环监测心排血量（cardiac output，CO）临床意义： 反映心泵功能（特别是左心功能）的重要指标，通过CO测定，可判断心脏功能，诊断心力衰竭和低排综合证，估计预后，指导治疗。 52重症监护治疗ICU工作内容监测循环监测代表组织灌注的指标：1、LAC2、SvO2/ScvO23、PgCO2（胃粘膜内CO2分压） 53重症监护治疗ICU工作内容监测脑功能监测1.中枢神经系统功能

14、监测2.脑电图监测3.颅压监测54重症监护治疗ICU工作内容监测肝功能监测1.皮肤、巩膜黄染，神志。 2.肝功能检查：黄疸指数、血清白蛋白、出凝血功能及酶谱的变化等。 55重症监护治疗ICU工作内容监测肾功能监测1.尿量 (每小时尿量） 2.肾浓缩稀释功能 3.血尿素氮 、血肌肝4.血生化指标（血电介质）5.尿血渗透压比值6.内生肌酐清除率7.酚红排泄56重症监护治疗ICU工作内容治疗57重症监护治疗ICU工作内容治疗氧治疗非控制性氧治疗（低流量系统）鼻导管、鼻塞、鼻咽导管给氧法常用流量为23L/min估算公式：FiO2=21+4氧流量（L/min）优点：简单易行，病人耐受性好，最普遍。缺点：

15、吸入氧浓度低（25%35%）58重症监护治疗ICU工作内容治疗氧治疗非控制性氧治疗（低流量系统)面罩、带充气囊面罩吸氧 优点：能提供较高的氧浓度，无损伤缺点：耗氧量大，进食时需中断氧帐给氧法优点：FiO2可达60%70%，适用于小儿缺点：不能确保帐内高浓度的氧气596061重症监护治疗ICU工作内容治疗氧治疗控制性氧治疗（高流量系统） Venturi面罩 呼吸机给氧62重症监护治疗ICU工作内容治疗机械通气人工气道：包括气管插管、气管切开等63重症监护治疗ICU工作内容治疗机械通气人工气道的适应症：1.上呼吸道梗阻2.气道保护性机制受损3.清除气道分泌物4.提供机械通气的通道64重症监护治疗ICU工作内容治疗机械通气机械通气的目的：1、维持适当的通气2、在一定程度上改善气体交换功能3、减少呼吸功的消耗，使呼吸肌疲劳得到缓解65重症监护治疗ICU工作内容治疗机械通气呼吸机与病人的连接1、面罩2、气管内插管适用于长时间机械通气，可维