中医内科学讲稿心系第一节-心悸教案资料

1、精品文档精品文档心悸心悸【概说】一、概念心悸是指病人自觉心中悸动、惊惕不安、甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作。且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸。病情较重者为怔忡。二、沿革内经虽无心悸或惊悸、怔忡之病名，但已认识到心悸的病因有宗气外泄， 心脉不通， 突受惊恐， 复感外邪等。最早记载脉律不齐是本病的表现。最早认识到心悸时严重脉律失常与疾病预后的关系。素问举痛论云：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。素问痹论亦云：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”素问平人气象论说：“脉绝不至曰死，乍疏乍

2、数日死。金匮要略和伤寒论提出心悸的病名 .病因有惊扰、水饮，虚劳及汗后受邪等。脉象表现为结、代、促脉等。提由了基本治则及炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。（三）伤寒明理论悸提由心悸病因不外“气虚”、“痰饮”两 端。（四）医学正传惊悸怔忡健忘证对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述（五）丹溪心法惊悸怔忡提由责之虚与痰的理论。（六）医学正传惊悸怔忡健忘证对惊悸、怔忡的区别与 联系有详尽的描述。（七）医林改错重视瘀血内阻导致心悸怔忡。三、讨论范围各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征以及心功能不全，一部分神经官能症等，如具有 心

3、悸临床表现的，均可参照本病证辨证论治，同时结合辨病 处理。【病因病机】一、病因（一）体质素虚禀赋不足，素质虚弱，或久病失养一一耗伤心之气阴，气血阴阳亏乏，脏腑功能失调，致心神失养。（二）饮食劳倦。嗜食膏梁厚味、煎炸炙婢一一蕴热化火生痰， 痰火上扰心神。劳倦太过伤脾，脾虚生化之源不足一一致心血虚少，心失所 养，神不潜藏。（三）七情所伤。平素心虚胆怯，突遇惊恐一一忤犯心神。心神动摇，不能自 主。长期忧思不解一一心气郁结，阴血暗耗，不能养心。或化火生痰痰火扰心，心神失宁。（四）感受外邪。长寒湿三气杂至，合而为痹一一痹证日久，复感外邪，内舍 于心，痹阻心脉，心血运行受阻。长寒湿热之邪，由血脉内侵于心一

4、一耗伤心气心阴。温病、疫毒一一可灼伤营阴，心失所养。（五）药食不当。药物过量或毒性较剧一一耗伤心气，损伤心阴。用药失当，如补液过快、过多一一心脏功能失调，气血阴阳紊乱。二、病机（一）心悸的病位在心，与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。心之气血不足心失滋养，搏动致乱心阳虚衰一一血脉瘀滞，心神失养肾阴不足一一不能上制心火，水火失济，心肾不交肾阳亏虚一一心阳失于温煦，阴寒凝滞心脉肝失疏泄一一气滞血瘀，心失条达心脉运行不畅脾胃虚弱一一气血乏源，宗气不行，血脉凝留脾失健运一一痰湿内生，扰动心神热毒犯肺一一肺失宣肃，血运失常肺气亏虚，不能助阳以治节（二）心悸的病理变化主要有虚实两方面，虚实之间可以相 互夹杂或转

5、化。气，血、阴、阳亏损，使心失滋养一一虚证痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅一一实证 实证日久，病邪伤正，损伤气、血、阴、阳一一实证转虚 阴虚者常兼火盛或痰热阳虚易夹水饮、痰湿因虚致实气血不足者，易见气血瘀滞，痰浊（三）本虚初起以心气虚为常见，可由现气阴两虚，气血不 足，阴阳俱虚之候。后期可见心阳暴脱等危候。心脾两虚心气虚 心肺气虚心虚胆怯心阳不振阳虚脾肾阳虚水饮凌心心血不足阴虚血亏 肝肾阴虚心肾不交气阴两虚病久，阴损及阳，或阳损及阴 气血不足，阴阳俱虚若病情恶化，心阳暴脱厥脱，抽搐等危候，甚至死亡。心悸病因病机示意图：体虚 气血阴阳亏虚心失所养（虚）耗气伤心外邪入侵内舍于心心络瘀阻

6、血脉不利心动不宁 - 心悸情志刺激（实）生痰化火 上扰心神【诊查要点】一、诊断依据（一）一般症状：自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止。呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。（二）常见伴有症状：胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。（三）常见脉象：数、促、结、代、缓、沉、迟等。（四）常见诱发因素：情志刺激，惊恐、紧张、劳倦、饮酒、饱食等。二、病证鉴别（一）心悸与怔忡的鉴别心悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，病势轻浅，可

7、自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚， 心脏受损所致， 无精神等因素亦可发生，常持续心悸， 心中惕惕， 不能自控， 活动后加重， 每属实证，或虚中夹实，病来虽渐，病情较重，不发时亦可兼见脏腑虚损症状。（二）心悸与奔豚的鉴别奔豚发作之时， 亦觉心胸躁动不安， 但心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹。（三）心悸与卑喋鉴别。卑喋之胸中不适由于痞塞。 心悸则缘于心跳， 有时坐卧不安，但不避人，无情志异常；卑喋为一种神志异常为主的病证，一般无促、结、代、疾、迟等脉象出现。三、相关检查（一）心电图检查。必要时记录 24 小时心电活动心电图可区分快速性心律失常，缓慢性心律失常；识别过早

8、搏动的性质，为房性早搏、结性早搏、室性早搏、阵发性室上性心动过速及室性心动过速，判断I度、n度、田度房室传导阻滞，心房扑动与心房颤动，心室扑动与心室颤动，病态窦房结综合征及预激综合征等。 24 小时动态心电图监测能发现短暂、隐性的心律失常、评价患者活动、症状与心律失常的关系，鉴别良性与恶性心律失常，观察药物的作用。（二）食道心房调搏和阿托品试验对评价窦房结功能，诊断病态窦房结综合征有重要意义。（三）心室晚电位检测判断缺血性心脏病与心梗后恶性心律失常与猝死有一定价值。（四）配合测量血压、X线胸部摄片、心脏“B”超检查等有助于明确诊断。【辨证论治】一、辨证要点（一）分清虚实之程度虚者系指脏腑气血阴

9、阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪之类。辨证时，不仅要注意正虚一面，亦应重视邪实一面，并分清虚实之程度。（二）分清心脏与他脏的病变情况心悸的病位在心，心脏病变可以导致其它脏腑功能失调或亏损，同样，其它脏腑病变亦可以直接或间接影响于心。应分清心脏与他脏的病变情况，有利于决定治疗的先后缓急，避免心悸病证单纯治心之弊。（三）辨病以提高辨证准确性功能性心律失常所引起的心悸，常表现为心率快速型心悸，多属心虚胆怯，心神动摇；冠心病引起的心悸，多为气虚血瘀， 或痰瘀交阻而致； 风心病引起的心悸， 以心脉瘀阻为主；病毒性心肌炎引起的心悸，多由邪毒内侵，内舍于心，常呈气阴两虚，瘀阻络脉证。二、治疗原则（一）分虚实

10、治疗虚证分别予以补气、养血、滋阴、温阳。实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。但本病以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各有不同，故治当相应兼顾。（二）酌情配入镇心安神法心悸以心神不宁为其病理特点，故应酌情配入镇心安神之法。三、证治分类（一）心虚胆怯证1 、症状：主症 : 苔薄白，脉细略数或细弦。2、证机概要：气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安。3、治法：镇惊定志，养心安神。4、例方：平补镇心丹加减。本方益气养心，镇惊安神，用于心悸不宁，善惊易怒，少寐多梦，食少，纳呆者。5、常用药：朱砂、龙齿、琥珀镇惊安神酸枣仁、远志、茯神养心安神人参、茯苓、山药益气壮胆天冬、生地、熟地滋养心血配伍少许肉桂鼓舞

11、气血生长之效，五味子收敛心气。6、加减： 若气短乏力，头晕目眩，动则为甚，静则悸缓，为心气虚损 明显，重用人参，加黄芪以加强益气之功； 兼见心阳不振，用肉桂易桂枝、加附子，以温通心阳； 兼心血不足，加阿胶、首乌、龙眼肉以滋养心血；兼心气郁 结，心悸烦闷，精神抑郁，加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅 以疏肝解郁； 气虚挟湿，加泽泻，重用白术、茯苓； 气虚挟瘀，加丹参、川芎、红花、郁金。（二）心血不足证1 、症状： 主症：心悸气短，头晕目眩 兼症：失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少 苔脉：舌淡红，脉细弱。2、证机概要：心血不足，心失所养，心神不宁。 3、治法：补血养心，益气安神。 4、例方：归脾汤加

12、减。本方有益气补血，健脾养心的作用， 重在益气，意在生血，适用于心悸怔忡，健忘失眠，头晕目 眩之证。5、常用药： 黄芪、人参、白术、炙甘草益气健脾； 熟地黄、当归、龙眼肉补养心血； 茯神、远志、酸枣仁宁心安神；木香理气醒脾，使补而不滞。6、加减：若五心烦热， 自汗盗汗， 胸闷心烦， 舌淡红少津， 苔少或无、脉细数或结代，为气阴两虚，治以益气养血，滋阴安神，用炙甘草汤加减，益气滋阴，补血复脉气虚甚者加黄芪；血虚甚者加当归、熟地；阳虚甚而汗出肢冷，加附子、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎；阴虚甚，重用麦冬、地黄、阿胶，加沙参、玉竹、石斛；自汗盗汗者，加麻黄根、山萸肉、煅龙骨、煅牡蛎、糯稻根收敛止汗；纳呆腹胀，

13、加陈皮、谷芽、麦芽、神曲、山楂、鸡肉金、枳壳健脾助运；神疲乏力，气短，重用人参、黄芪、白术、炙甘草益气；少佐肉桂，取少火生气之意；失眠多梦，加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心等养心安神。若热病后期损及心阴而心悸者，以生脉散加减。有益气养阴补心之功。（三）阴虚火旺1 、症状：主症：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重。兼症：耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒。 苔脉：舌红少津，苔少或无，脉象细数。2、证机概要：肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神。 3、治法：滋阴清火，养心安神。 4、例方：天王补心丹合朱砂安神丸加减。前方滋阴养血， 补心安神，适用于阴虚血少，心悸不安，

14、虚烦神疲，手足心 热之证，后方清心降火，重镇安神，适用于阴血不足，虚火 亢盛，惊悸怔忡，心神烦乱，失眠多梦等证。5、常用药： 生地、玄参、麦冬、天冬滋阴清热； 当归、丹参补血养心； 人参、炙甘草补益心气； 黄连清热泻火； 朱砂、茯苓、远志、枣仁、柏子仁安养心神； 五味子收敛耗散之心气； 桔梗引药上行，以通心气。6、加减： 若肾阴亏虚，虚火妄动，遗精腰酸者，加龟板、熟地、知母、 黄柏，或加服知柏地黄丸； 若阴虚而火热不明显者，可单用天王补心丹； 若阴虚加有瘀热者，加赤芍、丹皮、桃仁、红花、郁金等清 热凉血，活血化瘀。（四）心阳不振证1 、症状：主症：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚。兼症：面色苍白，

15、形寒肢冷。苔脉：舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。2、证机概要：久病体虚，损伤心阳，心阳不振，无以温养心神。3、治法：温补心阳，安神定悸。4、例方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。前方温补心阳，安神定悸，适用于心悸不安、自汗盗汗等症，后方益心气，温心阳，适用于胸闷气短、形寒肢冷等证。5、常用药：桂枝、附片温振心阳；人参、黄芪益气助阳；麦冬、枸杞滋阴，取阳得阴助其生化无穷之意；炙甘草益气养心 ;龙骨、牡蛎重镇安神定悸。6、加减：若形寒肢冷者，重用人参、黄芪、附子、肉桂温阳散寒；大汗出者重用人参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎，山萸肉益气敛汗；或用独参汤煎服；兼见水饮内停者，加葶苈子、五加皮、车前子、泽泻等利水

16、化饮；夹瘀血者，加丹参、赤芍、川芎、桃红、红花；兼见阴伤者，加麦冬、甘枸杞、玉竹、五味子；若心阳不振， 以致心动过缓者， 酌加炙麻黄、 补骨脂、 附子，重用桂枝以温通心阳。（五）水饮凌心证1 、症状：主症:心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少。兼症:下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心、欲吐、流涎。苔脉:舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。2、证机概要：脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神。3、治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神。4、例方：苓桂术甘汤加减。本方通阳利水，适用于痰饮为患，胸胁支满，心悸目眩等证。5、常用药：泽泻、猪苓、车前子、茯苓淡渗利水；桂枝、炙甘草通阳化气；人参、白术、黄芪健脾益气

17、助阳；远志、茯神、酸枣仁宁心安神。6、加减：若兼见恶心呕吐，加半夏、陈皮、生姜以和胃降逆；兼见肺气不宣，肺有水湿者，咳喘、胸闷，加杏仁、前胡、桔梗以宣肺，葶苈子、五加皮、防己以泻肺利水； 兼见瘀血者，加当归、川芎、刘寄奴、泽兰叶、益母草； 若见因心功能不全而致浮肿、尿少、阵发性夜间咳喘或端坐 呼吸者，当重用温阳利水之品，如真武汤。（六）瘀阻心脉证1 、症状： 主症：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺。 兼症：唇甲青紫。 苔脉：舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。2、证机概要：血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养。 3、治法：活血化瘀，理气通络。 4、例方：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。前方

18、养血活 血，理气通脉止痛，适用心悸伴阵发性心痛。胸闷不舒，舌 质紫暗等症状，后方通心阳，镇心痛，用于胸闷不舒，少寐 多梦等症状。5、常用药： 桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀； 延胡素、香附、青皮理气通脉止痛； 生地、当归养血活血； 桂枝、甘草通心阳； 龙骨、牡蛎镇心神。6、加减： 若气滞血瘀，加用柴胡、枳壳；因虚致瘀者去理气之品； 气虚加黄芪、党参、黄精； 血虚加何首乌、枸杞子、熟地； 阴虚加麦冬、玉竹、女贞子； 阳虚加附子、肉桂、淫羊藿； 络脉痹阻，胸部窒闷，加沉香、檀香、降香； 夹痰浊，胸满闷痛，苔浊腻，加栝蒌、薤白、半夏、广陈皮； 胸痛甚，加乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三七粉等。（七

19、）痰火扰心证1 、症状： 主症：心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁。 兼症：失眠为梦，口干苦，大便秘结，小便短赤。 苔脉：舌红，苔黄腻，脉弦滑。 2、证机概要：痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安。 3、治法：清热化痰，宁心安神。 4、例方：黄连温胆汤加减。本方清心降火，化痰安中。用 于痰热扰心证，适用于心悸时作、胸闷烦躁、尿赤便结、失 眠多梦等症状。5、常用药： 黄连、山栀苦寒泻火，清心除烦； 竹茹、半夏、胆南星、全栝蒌、陈皮清化痰热、和胃降 逆；生姜、枳实下气行痰；远志、菖蒲、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎宁心安神。6、加减：痰热互结，大便秘结者，加生大黄；心悸重者，加珍珠母、石决明、磁石重镇安神

20、；火郁伤阴，加麦冬、玉竹、天冬、生地养阴清热；兼见脾虚者加党参、白术、谷麦芽、白叩仁益气醒脾。【预防调护】一、情志调养。经常保持心情愉快，精神乐观，情绪稳定，避免情志为害，减少发病。尤其心虚胆怯，心火内动及痰火扰心等引起的心悸，应避免惊恐及忧思恼怒等不良刺激。二、饮食有节。进食营养丰富而易消化吸收的食物， 平素饮食忌过饱、 过饥、戒烟酒、 浓茶， 宜低脂， 低盐饮食。 心气阳虚者忌过食生冷；心气阴虚者忌辛辣炙夕H；痰浊、瘀血者忌过食肥甘；水饮凌心者宜少食盐。保持一定生活规律。注意寒暑变化，避免外邪侵袭而诱发或加重心悸。注意劳逸结合，轻证患者，可从事适当体力活动，以不觉疲劳，不加重症状为度，应避

21、免剧烈活动及强体力劳动。重症患者，平时即感心悸，气短等症状，应嘱卧床休息，待症状消失后，也应循序渐进地增加活动量。坚持长期治疗。心悸病势缠绵，获效后亦应注意巩固治疗。可服人参等补气药，改善心气虚症状，增强抗病能力。积极治疗原发病，如胸痹、痰饮、肺胀、喘病、痹病等，对预防心悸发作具有重要意义。 还应及早发现变证、 坏病先兆症状， 配合心电监护，积极准备并做好急救治疗。【结语】一、 心悸因体质素虚， 情志内伤， 外邪侵袭。 三者互为因果，导致心、肝、脾、肺、肾气血阴阳亏虚、心神失养；或气滞、瘀血、痰浊、水饮邪阻心脉，心神失宁而发病。二、心悸病位在心，根据病证的临床表现，应分辨病变有无涉及肝、脾、肺

22、、肾，是病及一脏，抑或病及多脏，是心脏累及他脏，或为他脏病变影响心脏。三、心悸病机有属气、血、阴、阳亏损，心神失养之虚证者；有属气滞、血瘀、痰浊、水饮扰动心神之实证者。两者常相互夹杂， 虚证之中， 常兼痰浊， 水饮或血瘀为患； 实证之中，则多有脏腑虚衰的表现。四、 治疗上， 其虚证者， 或补气血之不足， 或调阴阳之盛衰，以求气血调和，阴平阳秘，心神得养；其实证者，或行气祛瘀，或化痰逐饮，使邪去正安，心神得宁。因心中动悸不安为本病主要临床特点，故可配合安神之品。心悸因虚者，常 配以养血安神之品；因实者，多配用重镇安神药物。故益气 养血，滋阴温阳，化痰逐饮，行气祛瘀与养心安神、重镇安 神为心悸的主

23、要治法。心悸的证候在一定阶段表现为具有相 对稳定性，及疾病的发展演变过程中其病位，病性变化的复 杂性，而形成证候的交叉或转化的特征，因此，临床上必须 因人、因时、因证而异，采用不同的治疗方法，灵活掌握辨 证论治。【临证备要】一、中医脉象变化与辩证的关系。观察脉象变化也是心悸辨证中重要的客观内容，如脉率快速 型心悸，可有一息六至之数脉，一息七至之疾脉，一息八至 之极脉，一息九至之脱脉，一息十至以上之浮合脉。脉率过 缓型心悸，可见一息四至之缓脉，一息三至之迟脉，一息二 至之损脉，一息一至之败脉，二息一至之奇精脉。脉律不整 型心悸，脉象可见有数时一止， 止无定数之促脉，缓时一止、 止无定数之结脉，脉

24、来更代，几至一止，止有定数之代脉， 脉来乍疏乍数，忽强忽弱之雀啄脉。 临床应结合病史、症状, 推断脉症从舍。一般认为，凡久病体虚而脉象弦滑搏指者为 逆，病情重笃，而脉象散乱模糊者为病危之象。二、中医脉象变化与心率失常的关系。脉象的异常是心悸病证的重要表现， 临床常见脉象有： 迟脉，是一种脉率在4050次/分之间的脉律基本规整的脉象，见于窦性心动过缓、完全性房室传导阻滞；结脉，指脉率缓慢而伴有不规则歇止的脉象。见于n度以上窦房、房室传导阻滞及室内传导阻滞、多数过早搏动；代脉，指脉率不快而伴有规则歇止的脉象，多见于n度窦房、房室传导阻滞以及二联律、三联律等，以上迟脉、结脉、代脉多见于气血阴阳不足，

25、如伤寒辨脉法云“阴盛则结” 6素问脉要精微论：“代则气衰”。数脉，是指脉律规整而脉率在100150次/分之间的一种脉象，见于窦性心动过速；疾脉，指脉来疾速，脉率在 150 次/分以上而脉率较整齐的一种脉象， 见于阵发性以及非阵发性室上性心动过速、房扑或房颤伴2 ： 1 房室传导等；促脉，指脉率快速而兼有不规则歇止的一种脉象，多见于过早搏动。 数脉， 促脉多见于正虚邪实之证， 古云： “阳盛则促”、“数为阳热”，然张景岳曰：“暴数者多外邪，久数者必虚损”，邪实多见阳盛实热或邪实阻滞之证。而促脉则多见于真阴重绝，阳亢无制。对以上三脉古人有“实宜凉清虚温补”之训。三、心悸辨证论治体会。临床对心悸患者

26、应辨证论治，不可以一方一概治之。首辨虚 实，以心气、心阴、心阳虚衰为本，以痰瘀闭阻为标。初起 表现心气不足者常选用补气之品，以炙甘草汤为基本方，可 少佐温阳之剂，如肉桂或附子，取其少火生气之意。同时加 用健脾渗湿，以资后天气血生化之源，增加益气药的效应。 若气虚血瘀者用补阳还五汤加生脉散为基本方，气滞血瘀者 用血府逐瘀汤加生脉散为基本方，心阳不振者用真武汤加黄 黄、桂枝、菖蒲、远志为基本方，再随证加减心阴虚者滋补 阴血为主，如甘麦大枣汤、天王补心丹、黄连阿胶鸡子汤等， 应每于养阴药中酌加温通心阳之品，如桂枝、括萎皮、蓬白 等，以补而不腻，滋阴通阳。同时注意应在辨证论治基础上 加用养血安神或重镇安神之品，以护养心神。四、心悸应辨病辨证相结合。心悸还应结合辨病，如辨功能性或器质性所致心律失常。功 能性心律失常多由植物神经功能失常