智慧医院电子病历系统EMR方案

1、智慧医院电子病历系统EMR方案新医疗，新智慧信息系统功能架构电子病历 NF-EMR临床信息化集成模式完全结构化电子病历（存储、模板、书写、交换）丰富的智能辅助支持（SNOMED等）全面支持移动无线应用医嘱和病历的结合面向医疗全过程的质控管理数据的标准化与一元化搭载临床知识库，辅助决策数据仓库与语义检索（DWH）NF-EMR产品特点NF-EMR架构设计各种文书输出打印会诊申请传染病申报报告查阅ADT病历书写医嘱开立电子申请手术申请医嘱执行临床科室（住院、门诊）护理记录单体温单申报单审核职能部门人员管理权限管理病案借阅管理部门临床路径路径建模路径统计病历质控院感传染病病案借阅审批数据检索统计病案整

2、体打印日程管理消息管理模版管理统计查询数据管理 LISPACS超声心电HIS药房数据交互手术麻醉.院感申报.NF-EMR功能架构医嘱和病历是两套系统，医护人员使用时，需要切换，所以需要将医嘱和病历整合到一起；由于原先业务的理解有限，随着业务理解的深入，需要重整界面其他的优化方针是根据我们制定的接口画面的规约进行开发整合电子医嘱和电子申请单原型图：根据业务集成界面，操作界面的优化统一将分散的患者信息通过一元化集中管理，实现患者信息的共享。相同的数据重复录入，导致护士工作量大。相同的数据重复存储，导致数据冗于，容易导致不一致的发生。数据之间没有关联，导致不能关联检索 Before基于数据一元化，新

3、增集成、批量的录入功能，减少护士工作量。数据统一存储，避免数据不一致的发生，提高查询效率与准确性。 After护理表格程序体温单程序护理表格程序体温单程序今后,根据业务的需要,可以对输入输出的界面进行扩张批量录入程序集成的录入程序患者神志体温脉搏王*清醒37.580张*模糊38100李*清醒3670神志、体温体温、脉搏神志、体温、脉搏一元化数据管理After整合联想录入和结构化录入，提升联想录入的效率，同时 提高病历结构化的程度。将SNOMED与临床结合，开发基于SNOMED的医学词汇库。肿肿块 肿块大小,部位, 性质,硬度,移动度肿瘤提高录入效率和病历质量，便于结构化检索。联想录入的响应速度

4、慢，SNOMED的使用方式简单，数据不能结构化。结构化录入的词汇不规范 Before结构化录入联想录入二次加工数据存储形式等问题有待讨论EMR ServerXMLHTMLDATA数据检索Snomed医学词汇库聘请有临床经验的团队负责维护录入方式的改善新增医学图片库增加医学图片库，图片编辑工具的改进。增加医学公式库。新增医学公式图片编辑器改善：增加医学图形标记：创伤标记、伤疤标记、出血标记等。增加文字标记功能增加图片处理功能：调节亮度、锐度、图片反转录入方式的改善修改后留有痕迹,显示修改人、修改时间、修改内容保留修改痕迹、电子签名，提高病历真实性，实现无纸化。修改痕迹、电子签名使用PDA对医嘱的

5、执行情况进行跟踪，留下实施的记录，做为诊疗的证据，做为病历的一部分。通过H-7协议，返回医技医嘱执行的情况。医嘱名称开立时间审核时间受付时间执行时间执行人xxx10:1010:1510:2012:00护士甲EMR ClientOrder医嘱开立医嘱跟踪实施记录医嘱实施HL7PDA医技医嘱Order医嘱日程界面,可以查看医嘱执行信息闭环医嘱After对医嘱精细化分类，针对不同类别医嘱的需要，设计合适的开立画面。医嘱能够根据需要搭载临床信息。医嘱开立方式单一，已不能满足不同类型医嘱的需求，医嘱搭载的临床信息少。 Before医嘱开立方式的改善打开患者病历，点击【模板】录入病历内容，点击【关联医嘱】

6、从患者已有医嘱中选择医嘱，点击【确定】病历中追加选择的医嘱信息 EMROrder病程记录与医嘱关联病历保存时，根据病历校验的规则（一致性、互斥性、准确性等）对病历内容进行校验。根据错误级别分别给予处理。错误级别：提醒：医生确认后仍可保存。警告：如果不修改，不允许保存。校验方法：根据结构化的关键字进行校验类型： 互斥性：如女性患者不能描述前列腺； 准确性：如体温不能高于45； 一致性：如入院记录与出院记录中的入院诊断应该一致。电子病历保存校验病历校验知识库聘请有临床经验的团队负责维护EMR病历内容校验多维度、全过程的质量管理提醒临近质控警戒线警告已产生质控缺陷在医生书写病历，开立医嘱前系统自动进

7、行事前提醒。完成后，通过系统判断和质控管理员实时监控发送消息进行缺陷警告。结合系统自动评分，管理员人工评分两种模式，定期对病历进行评分考核。对医院进行全面的质量管理。通过事前提醒减少不合格病历，通过事后质控监督解决问题，通过评分考核、统计分析找出影响医疗质量的症结，提升医院医疗质量控制能力。质控规则知识库:一.国家规定: 医疗质量控制中心管理办法（试行） 病历书写基本规范 处方管理办法等二.行业标准:电子病历基本规范 三.国家数字化试点医院制定的质控管理规定，不断完善知识库质控规则质控规则登录EMR DBOrder DB选择患者评分考核统计分析医嘱病历针对不同用途，提供丰富的统计方式。统计分析统计内容：一、上级卫生统计二、全院医疗质量关注疾病控制门诊人次/费用住院人数手术例数危重人数死亡人数病床使用率平均住院日/费用治愈率药品比例三、科室个人关注诊断符合率确诊率责任事故统计技术事故统计提供科学的质量分析管理工具提供国家医疗质量考核指标与计算方式，辅助医院建立质控体系国家医疗质量考核指标统计表Order DBEMR DB医嘱病历统计指标统计图因果图排列图质量控制图科学的统计分析功能，知识库的辅助After通过创建临床信息数据仓库，整理收集出院患者的电子病历、电子医嘱、检验检查等临床信息，为数据检索挖掘提供完整的数据源。患者的病历、医嘱、检