XXXX年7月岗前培训-病历书写ppt课件

1、病历书写规范湖南省马王堆医院 陈汉娜 住院病历书写的内容1住院病历首页入院记录再入院或多次入院记录初次病程记录日常病程记录上级医师查房记录出院记录住院医嘱住院病历书写的内容2疑问病例讨论记录交接班记录转科及接纳记录阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录死亡记录、死亡讨论记录住院病历书写内容3手术前小结手术前讨论记录麻醉前访视记录麻醉分级规范麻醉记录手术记录手术平安核对记录术后初次病程记录麻醉后访视记录住院病历书写内容4住院病人告知书、入院医患说话记录授权委托书手术或组织活检知情赞同书麻醉赞同书输血及血液制品治疗赞同书有创诊疗、操作知情赞同书运用内置医用耗材知情赞同书病危病重告知书血液净

2、化知情赞同书肿瘤化学药物治疗知情赞同书麻醉药品、第一类精神药品运用知情赞同书产科处置赞同书、阴道分娩赞同书书写时间规定1 诊疗处置后即时完成的记录：有创诊疗记录、介入诊治记录、麻醉记录、手术平安核对记录、手术清点记录、抢救记录、会诊记录、交班记录、转科记录，需即时记录的病志。各类讨论记录等。6小时内完成的记录：因抢救急危患者未能及时书写抢救记录者，应在抢救终了后6小时内照实补充并加以阐明。8小时内完成的记录：初次病程记录。12小时内完成的记录：D型病例上级医师查房记录。24小时内完成的记录：入院记录、再入院记录24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、接班记录、接纳记录、手术记录、死亡记录

3、、出院记录。书写时间规定248小时内完成的记录：非重危患者主治医师查房记录。急诊会诊在发出恳求后10分钟内到场。非急会诊要求48小时内完成。死亡讨论在死亡后1周内进展。住院时间较长者，应每月对病情及诊疗情况进展阶段小结。入院记录1 普通资料：患者信息很重要，不能出现错误。主 诉：简练，反映患者本次就诊主要疾苦。现病史既往史：*输血史、药物食物过敏史个人史、月经史、婚育史、家族史。体格检查：根据患者病情，全面检查，重点突出，涵盖与诊治有关的阳性、阴性体征。入院记录2 专科情况*辅助检查结果：记录病历书写时，可获得的与诊断有关的资料。外院资料应记明检查机构、工程、结果、时间。*入院诊断：主次陈列清

4、楚、科学、规范。签名：再次或多次入院记录患者因同一疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。应写明第几次住院。*本次住院号与第一次住院号一样。既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史等无明显变化时不用每次均记录，可以写“见第一次入院记录。现病史：首先总结历次住院经过，然后再写本次入院的现病史。*非同一疾病住院，书写格式同第一次入院记录，既往住院情况写入既往史。24小时内入出院记录 患者入院缺乏24小时出院的，可以书写24小时入出院记录。详细格式详见第113页。 24小时内入院死亡记录 患者入院缺乏24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。由当班医师于患者死亡后立刻记录。见114页。初次病

5、程记录 病例特点拟诊讨论：包括入院诊断、诊断根据*CD型病例应根据病情，有针对性地进展分析，鉴别。病例分型：ABCD*诊疗方案：详细的检查及治疗安排。日常病程记录不随意空行。电子病历按权限要求修正，及时打印，相关人员手写签名。时限要求：对病危病重患者该当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，病危患者应每班要有病志记录；对病情稳定的患者，至少每3天记录一次病程记录；对术后患者，术后前3天，应每天书写病情记录，且术后24小时要有主刀医师查房。内容：自觉变化病症、饮食、睡眠、心情、大小便等。 查房发现体征改动、并发症、合并症等。 各种诊疗、操作结果分析、判别。 各种诊疗操作选择，治疗效果及反响

6、。 医嘱更改及理由 各科会诊意见、指点意见及执行情况。 新诊断确定或原诊断修正、阐明和根据。 各种说话内容及家属、有关人员意见等。上级医师查房记录记录查房医师姓名、专业技术职务。普通患者主治医师查房应于患者入院48小时内完成。*D型病例上级医师查房应在入院12小时内完成。*查房医师应对记录进展审阅、修正、签名。上级医师应邀对急、危、病情变化患者指点查房，后应即时对记录进展审核、签名。疑问病例讨论记录 另立专页。含科内会诊、院内、院外会诊、术前讨论等。参与人员全名及职称主持人：实践主持人、专业技术职务由科主任或副主任医师以上职称人员主持。详细记录发言人意见：发言人按职务从低到高*主持人总结意见：

7、详细、有针对性、可实施主持人签名、记录者签名交班记录及接班记录 住院患者的经治医师发生变卦时需求写交接班记录。普通患者，经管1周内可不写交班记录。危重患者在任何情况交班应有交班记录。紧接病程记录书写。接班记录由接班医师接班后24小时内完成。紧接交班记录书写。转科及接纳记录 转科和接纳记录是指患者住院期间需转科时，经转入科室医师会诊并赞同接纳后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。转科记录由转出科室医师于转出前完成。接着病程记录书写，不需另立专业。接纳记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成，应另立专业，置于入院记录之前。抢救记录 病情危重、采取抢救措施时所作的记录。*日期时间病情变化情

8、况原因、病症、体征、检查结果等*抢救时间、详细抢救治疗措施、过程、效果*履行告知程序等。记录抢救时间应详细到分钟。*记录参与抢救的医务人员姓名及专业技术职称。未能及时书写病历的，有关人员应在抢救终了后6小时内据实补记，并加以阐明。*抢救医嘱与抢救记录要一致。术前小结 术前小结指住院医师在手术前对患者病情所作的小结。术前讨论记录手术前讨论是指手术前在上级医生或手术者主持下，对拟施II类以上(II类)手术患者拟施手术的方式、术中能够出现的问题及应对措施所作的讨论。术前讨论应记录参与讨论者的姓名、专业技术职称、讨论日期，并有记录者的签名。 手术者(或手术指点者)必需参与讨论并签名。手术记录手术记录是

9、指手术者书写的反映手术普通情况、术中发现，进展了何种手术、手术步骤、手术经过，以及手术过程中患者全身部分的情况等。记录要求尽能够详细(必要时附以图示)，以便查阅。手术记录是由手术医师书写，特殊情况下可由第一助手书写，但必需由手术者审查并签名。手术应在术后24小时内完成。手术平安核对记录手术平安核对记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术实施前和患者分开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻醉及手术风险、手术运用物品清点等内容进展核对、应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确诊并签字。手术平安核对是麻醉实验前由麻醉医师组织，在手术实施前由手术医师组织

10、，在手术终了后、分开手术室前由巡回护士组织。在分开手术室时，巡回护士担任检查、督促、完善核对记录单并归档。术后病程记录术后初次病程记录(包括急诊手术及择期手术)应由参与手术的医师在术后即时完成。内容应包括手术时间、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后诊断、术后处置措施及该当特别留意察看的事项等。手术者必需在手术终了后24小时内巡视手术病人一次，记录并签字。术后第1-3天必需有延续3天的病程记录。住院病例医疗质量评定规范病例分型规范病例分型是将住院患者按病情的轻重程度，诊疗技术的复杂程度和时限要求分为四型。病例分型规范分为A、B、C、D型病例分型规范A型：病种单纯、病情稳定的普通住院患者包括将

11、诊断明确且病情稳定的肿瘤患者。B型：急需紧急处置但病种单纯的急诊患者。C型：病种或病情复杂，或有复杂的合并症；病情较重、诊断治疗均有很大难度，预后差的患者。D型：病情危重，随时有生命危险；有循环、呼吸、肝肾、中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者。医疗缺陷的分级规范分为5级级：0-5个轻度缺陷级：1个中度缺陷级：2-3个中度缺陷级：4个中度缺陷级：1个重度缺陷6个轻缺=1个中度缺陷电子病历的管理要求1住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由病案信息科一致管理。打印电子病历纸质版本必需用激光打印机打印，全院采用一致格式、字体、字号及排版格式，装订以左边或顶边为准。我院目前

12、一致格式为A4纸、宋体、小四、1.5倍行距多次住院患者要用阿拉伯数字注明第几次住院。 电子病历的管理要求2电子病历的修正、归档必需和纸质病历同步进展。在电子病历的法律效应生效之前以纸质病历为主。电子病历的复印和复制与纸质病历的复印和复制管理一样。严禁篡改、伪造、隐匿、争夺、窃取和毁坏电子病历。电子病历的管理要求3电子病历系统为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的运用担任。电子病历系统具有严厉的复制管理功能，复制的内容必需校正，不同患者信息不得复制。电子病历的省级规范1湖南省卫生厅湘卫医发202136号文件对住院电子病历质量进展详细规定。将住院电子病历

13、质量缺陷分为重度、中度、轻度缺陷。重度缺陷电子病历录入不真实、不准确、不客观、不及时、不完好，影响患者的诊断与治疗，呵斥严重后果或一定社会影响。记录文档有丧失或不完好，影响对病情的判别、分析，呵斥严重后果。电子病历记录内容出现复制其他患者病历信息。中度缺陷各种知情赞同书等涉及到需求患者或患者家属签署意见的文档资料没有按规定保管或记录。同一患者的电子病历信息复制没有校正，出现逻辑性错误。住院病历质量评审规范1 -三甲单项否决工程1、无入院记录、或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写的入院记录。2、初次病程记录未在患者入院后8小时内完成。3、上级医师初次查房记录未在患者入院后48

14、小时内完成，老年医学科上级医师初次查房记录未在24小时内完成。4、疑问或危重病历一周无科主任或主任副主任医师查房记录。住院病历质量评审规范2 -三甲单项否决工程5、无会诊意见或未在发出恳求后48小时内完成。6、无有创检查治疗操作记录或未在操作终了后24小时内完成记录。7、抢救记录、抢救医嘱未在抢救终了后6小时内完成。8、无死亡抢救记录放弃抢救除外。住院病历质量评审规范3 -三甲单项否决工程9、无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定的时间内完成。10、交班、接班记录，转科记录与转入记录雷同。11、无术前讨论记录。12、无手术记录或未在患者术后24小时内完成。13、无麻醉记录。住院病历质量评

15、审规范4 -三甲单项否决工程14、缺出院或死亡记录或未在患者出院或死亡后24小时内完成。15、缺死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。16、手术、麻醉、输血及有创操作无患者签名的知情赞同书。17、放弃抢救无患者法定代理人签署的意见并签名的医疗文书。住院病历质量评审规范5 -三甲单项否决工程18、缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单。19、有涂改或伪造行为。20、医疗记录与护理记录内容不一致。21、病历中记录内容相互矛盾。不属于病历记录的内容不要写入病程记录 与医务科联络多科会诊，医务科建议由医生本人联络，想想小小住院大夫如何请得动数知名教授，况且数位教授同时要给他面子，恐手术遥遥无期，惟患家命苦矣！小小寰球，由几只苍蝇碰壁，嗡嗡叫 患者需求呼吸机，本科室呼吸机球了，问A科室借用，A科室呼吸机正在运用，