[医药卫生]脑卒中的防治与社区管理ppt课件

1、脑卒中的防治与社区管理仅供医疗专业人士运用1.脑卒中是中国人首要的心血管并发症脑卒中的分型、危险要素及诊断的根本原那么脑卒中的一级预防脑卒中的二级预防脑卒中患者的血压管理社区脑卒中的防治要点病例讨论内 容2.心脑血管疾病是全球的首要 致死缘由Chronic Diseases and Health Promotion /chp/en心血管疾病包括心脏病和脑卒中3.我国心脑血管死亡构成比超越40%城市县城2021年数据41%40%中国卫生部：/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjty/digest2021/index.htm

2、4.与西方国家相比， 亚洲高血压患者脑卒中发病率更高JAMA. 1991 Jun 26;265(24):3255-64Br Med J (Clin Res Ed). 1985 July 27; 291(6490): 277278 Lancet. 1997 Sep 13;350(9080):757-64. J Hypertens. 1996 Oct;14(10):1237-45. J Hypertens. 1998 Dec;16(12 Pt 1):1823-9. Hypertens Res. 2000 Jan;23(1):33-7.脑卒中心肌梗死051015SHEP1MRC2Syst-Eur35

3、.7.95.5STONE4Syst-China5NICS-EH616212.92.5164美国英格兰欧洲中国中国日本发病率事件/1000高血压患者5.每1小时约57人新发心梗 约228人新发卒中我国脑卒中呈现高发病率和高致残率的特点卫生部心血管病防治研讨中心. 1/2 心梗患者丧失劳动力2/3 卒中患者伴有不同程度的残疾或丧失劳动力6.我国脑卒中死亡率远高于冠心病150 - -120 -105 -90 -75 -60 -45 -30 -15 -0 -标化死亡率1/10万1985 1990 1995 2000 2005脑血管疾病冠心病16 -14 -12 -10 -8 -6

4、 -4 -2 -0 -风心病 高血压 冠心病 脑血管病 其他标化死亡率1/10万中国卒中杂志.2007年第2卷第1期：20-377.脑卒中是中国人首要的心血管并发症脑卒中的分型、危险要素及诊断的根本原那么脑卒中的一级预防脑卒中的二级预防脑卒中患者的血压管理社区脑卒中的防治要点病例讨论内 容8.脑卒中的分型中国全科医生教程：1479.脑卒中的危险要素可调控的危险要素：高血压心脏病糖尿病血脂异常吸烟饮酒颈动脉狭窄肥胖其他不可调控的危险要素：年龄55岁后每10年危险性添加1倍性别男女之比1.1-1.5:1种族家族遗传性中国脑血管病防治指南2007：210.高血压是我国脑卒中最常见的危险要素黄久仪等.

5、中国慢性病预防与控制2007年10月第15卷第5期:416-9.11.脑卒中死亡风险随血压上升迅速升高JNC 7.Hypertension. 2003;42:12061252.80-89岁70-79岁脑卒中死亡率收缩压脑卒中死亡率60-69岁50-59岁舒张压收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)12.INTERSTROKE研讨：34.6%的脑卒中归因于高血压ODonnell MJ, et al. Lancet. 2021;376(9735):112-23.国际脑卒中研讨INTERSTROKE纳入全球22个国家包括中国的3000例初发急性脑卒中患者和3000例对照受试者13.高血压添加脑卒中患者

6、死亡风险甚于冠心病J Hypertens. 2021; 27(3): 468475. 14.高血压添加我国脑卒中的发病风险及直接经济负担均高于冠心病中华流行病学杂志.2006;27(9):744-7.15.脑卒中的危险要素-心脏病 各种类型的心脏病都与脑卒中亲密相关 房颤是脑卒中非常重要的危险要素，每年发生危险为3-5%， 占血栓栓塞性卒中的50% 缺血性卒中约有20%是心源性栓塞 急性心梗后近期内有0.8%的患者发生脑卒中，6年内发生率 为10% 中国脑血管病防治指南2007：516.脑卒中的危险要素-糖尿病糖尿病为脑卒中的重要危险要素，且常合并高血压和心脏病糖尿病不仅可以使颅内大、中、小动

7、脉的粥样硬化加重，还呵斥小动脉和毛细血管的病变，使血液粘稠度添加、红细胞变形才干降低，从而使发生脑卒中尤其是缺血性卒中的时机添加糖尿病使脑卒中的发生危险添加2.6倍，其中缺血性卒中添加3.6倍脑血管病的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖程度及控制程度有关中国脑血管病防治指南2007：5-617.运用他汀类等降脂药物可降低脑卒中的发病率和死亡率有3项关于他汀类药物的大规模二级预防研讨北欧的4S、美国的CARE、澳大利亚的LIPID实验显示他汀类药物预防治疗可使缺血性脑卒中发生的危险减少19-31%脑卒中的危险要素-血脂异常中国脑血管病防治指南2007：7-818.吸烟是脑卒中的独立危险要素，吸烟者

8、发生缺血性卒中的相对危险度约为2.5-5.6，其危险度随吸烟量而添加长期被动吸烟者脑卒中的发病危险比不暴露于吸烟环境者添加1.82酒精摄入量对于出血性卒中有直接的剂量相关性长期大量饮酒和急性酒精中毒是导致青年人脑梗的危险要素，老年人大量饮酒也是缺血性卒中的危险要素吸烟及饮酒中国脑血管病防治指南2007：8-919.肥胖者缺血性卒中的发生相对危险度为2.2男性腹部肥胖和女性体重指数BMI增高是卒中的一个独立危险要素 脑卒中的危险要素-肥胖分类体重指数（kg/m2）相关疾病危险度*腰围（cm）男：85女：80男：85-95女：80-90男：95女：95体重过低18.5-体重正常18.5-23.9-

9、增加高超重24.0-27.9增加高极高肥胖28高极高极高中国成年人超重和肥胖的界限值* 相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险要素聚集中国脑血管病防治指南2007：9-1020.中风的主要病症面瘫(Facial weakness)能浅笑吗？有嘴角或眼角下垂吗？肌无力(Arm weakness)能伸举上肢吗？言语困难(Speech difficulty)能吐字明晰并进展沟通吗？尽早就诊，快速行动(Time to act fast)假设出现中风发作病症，请立刻致电120.缺血性脑卒中可表现为：反复发作的TIA发病初期常无猛烈头痛、早期呕吐等颅内压增高和脑膜刺激征急性局灶性脑损伤的体征，如三偏综合

10、征偏瘫、偏身觉得妨碍、偏盲，出现于发病早期且较明显认识妨碍不明显或清醒脑卒中诊断的根本原那么病症中国全科医生教程：14722.短暂性脑缺血发作 (TIA)因继续时间很短，病情迅速好转，常被患者及家属忽视。但是：半数以上的病人在脑中风发作前都曾发生过TIA 20TIA患者在随后的3个月内会发生中风 TIA是发生中风的重要先兆.TIA后24小时内，20人里就有1人会继发中风中风Neurology 2021;72:19411947.出血性脑卒中可表现为：发病后12小时内有头痛、呕吐，假设出现颈项强直那么更支持蛛网膜下腔出血发病后即刻或数小时内出现继续性认识妨碍，提示有急性颅内血肿面-腿-臂程度一致的

11、偏身运动觉得妨碍，尤其伴有认识妨碍时，多提示大脑半球深部出血急性小脑综合征伴严重头痛和/或认识妨碍，合并脑干受压体征，提示小脑血肿单纯蛛网膜下腔出血，除脑膜刺激征、早期呕吐和眼球运动功能妨碍外，可出现急性局灶性脑损害体征严重病例常出现认识妨碍，以及脑水肿、颅内高压和脑疝征象脑卒中诊断的根本原那么病症中国全科医生教程：14725.TIA发作史血管杂音、动脉内膜斑块、眼底动脉变化风心病、房颤重要危险要素：高血压糖尿病血脂异常高凝形状吸烟嗜酒脑卒中诊断的根本原那么病因和危险要素中国全科医生教程：14726.CT扫描：迅速鉴别出血性和缺血性脑卒中，获得脑卒中部位、大小、类型或其他脑损伤的信息MRI：更

12、早、更明晰地显示卒中引起的脑组织异常改动经颅多普勒超声检查TCD：床旁操作，随时察看进展颈动脉超声：检查能否存在狭窄、斑块或阻塞脑血管造影DSA：检测有无脑动脉瘤和动静脉畸形放射性核素SPECT扫描：了解脑血流情况PET扫描：检测脑细胞代谢情况和脑组织的功能能否正常心超：检测心脏内能否有血栓存在、瓣膜病和有无缺损脑卒中诊断的根本原那么辅助检查中国全科医生教程：14727.CT显示低密度脑梗死病灶28.CT显示左侧壳核出血高密度病灶29.CT显示小脑出血30.CT显示蛛网膜下腔出血脑池内高密度影31.DSA显示闭塞大脑中动脉32.脑卒中是中国人首要的心血管并发症脑卒中的分型、危险要素及诊断的根本

13、原那么脑卒中的一级预防脑卒中的二级预防脑卒中患者的血压管理社区脑卒中的防治要点病例讨论内 容33.脑卒中的预防一级预防意义远大于二级预防中国脑血管病防治指南2007：1、1834.安康教育：内容：脑卒中的危害、危险要素、发生脑卒中后的应对方法：医院安康教育、社区安康教育、群众媒体安康教育生活方式干涉：控制行为学危险要素戒烟：防止自动及被动吸烟膳食：控制总脂肪、饱和脂肪酸及盐的摄入量，每日半公斤蔬菜和水果运动：每天至少30分钟中强度运动，如：快走控制体重：定期评价BMI，鼓励减重限酒：男性20-30g/d，女性9593320.54 (0.42 to 0.69) 未报告2130.63 (0.21

14、to 1.92) 所有试验4554200.70 (0.64 to 0.76) 治疗前SBP(mmHg) 110-11900 120-1292270.56 (0.26 to 1.17) 130-1391213010.75 (0.63 to 0.89) 140-149817090.77 (0.62 to 0.95) 150-1591113390.69 (0.60 to 0.80) 160-16944790.66 (0.50 to 0.87) 17052610.58 (0.46 to 0.74) 未报告43040.62 (0.49 to 0.77) 0.5 0.7 1 1.4 2倾向于治疗倾向于抚慰

15、剂37.ACCORD 研讨显示：强化降压相比规范降压可进一步降低卒中风险达37%规范治疗(N = 2371)强化治疗(N = 2363)非致死性卒中发生率随访时间年HR：0.63 (0.410.96)N Engl J Med. 2021 Mar 14. Epub ahead of print37%38.HYVET研讨：积极降压治疗可降低老年患者卒中的风险NEJM. 2021;358:1887-9830%0 1 2 3 4抚慰剂组N= 1912活性治疗组N= 1933P=0.055876543210随访时间年事件数/100名患者一切卒中事件数/100名患者0 1 2 3 439%致死性卒中P=0

16、.046随访时间年54321039.亚洲人群从降压治疗中获益更大2003年亚太群组协作研讨进展了一项广泛的东方卒中工程分析分析基于37项在澳大利亚，中国，香港，日本，新西兰，新加坡，韩国，台湾的研讨Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Journal of Hypertension 2003; 21:707-16.N= 42532540.中国高血压指南指出积极控制高血压是预防卒中的重要措施 中国高血压防治指南2005年修订版P2. 41.高血压治疗目的 高血压治疗目的： 最大限制地降低心脑血管病发病及死亡风险目的血压：- 普通高血压患者血压降至1

17、40/90 mmHg以下- 老年高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下- 年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下- 如能耐受，一切患者的血压还可进一步降低；但冠心病或高龄患者DBP普通不低于60-70mmHg中国高血压指南2005年修订版42.钙拮抗剂 (CCB)ACE抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂ARB)受体阻滞剂 (BB)利尿剂 (DD)中国高血压指南一线降压药物引荐中国高血压指南2005年修订版43.荟萃分析显示：CCB可明显降低高血压患者的脑卒中风险达34%M R Law,et al. BMJ 2021;338:b1665对147项随机

18、临床实验进展荟萃分析，评价不同降压药物的心血管事件风险卒中事件实验数事件数相对风险95%CI相对风险95%CI利尿剂阻滞剂ACEIARBCCB开放药物选择一切药物类别107130943806901220097676347120.620.53-0.720.830.70-0.990.780.66-0.920.660.58-0.750.960.75-1.230.730.66-0.80药物更好抚慰剂更好0.5 0.7 1 1.4 244.Journal of Hypertension 2021, 27:1115111/235377/90486/66316/828207/2196617/12970ABC

19、DALLHAT aceCAMELOT aceJMIC-BSTOP-2 ace小计(l-squared=0.0%,P=0.479) 比较 P=0.016ARBCASE-JMOSESVALUE小计(l-squared=54.1.0%,P=0.113) 比较 P=0.48总体(l-squared=25.4%,P=0.123) 比较 P=0.0001CCBs较好实验0.20.52危险比 (95%可信区间)ACEI事件CCBs事件非CCBs15ACEI或抚慰剂好0.82(0.71,0.94)0.76(0.27,2.18)0.99(0.49,2.00)0.96(0.79,1.18)0.87 (0.78,0

20、.79)1.59(0.62,4.06)7/235457/90548/67316/822215/2205703/129891.29(088,1.89)1.20(0.76,1.89)0.87(0.74,1.03) 0.95(0.82,1.10)0.86(0.82,0.9)47/235436/681322/7649405/106843505/9455960/234942/671281/7596383/10616278/88126荟萃分析显示：长效CCB在预防高血压患者的脑卒中方面优于ACEI与ARB45.钙拮抗剂防治高血压患者发生脑卒中具有充分的实际根底降压疗效出色,且血压变异率小结合用药谱广46.

21、2021 ACC：血压变异率添加显著提高卒中发生的风险Peter M Rothwell, et al. Lancet 2021; 375: 895905经平均收缩压调整的收缩压规范差(SBP变异率)最高非常位数与卒中发生风险的相关性(3.037.74)(1.7810.36)(1.6811.50)(1.212.62)(1.636.87)n=1324n=1012n=999n=1247n=315047.钙拮抗剂的收缩压血压变异率最小，卒中发生的风险相对较小血压 变异率95%CI0.890.901.151.331.26CCBs非二氢吡啶类CCBs非袢利尿剂ARBACEI阻滞剂1

22、阻滞剂抚慰剂Alastair J S Webb, et al. Lancet 2021; 375: 90615.一项比较不同种类降压药物在随访期间收缩压的血压变异率的荟萃分析，共纳入了389项随机对照研讨，将实验中提出的收缩压均值的基线及随访数据，利用随机效应荟萃分析进展汇总评价48.钙拮抗剂较其他药物降低SBP血管变异率，从而降低高血压患者发生卒中的风险与所有其他种类药物的比较CCB 34413CCBND 1419DD 30214ARB 1142ACEI 44018BB 41124与安慰剂比较CCB 2718DD 3036ARB 341ACEI 1544BB 44311药物种类之间的比较CC

23、B vs BB 1575CCB vs ACE 3755CCB vs DD 1182DD vs BB 2175DD vs ACE 2054ARB vs ACE 802ACE vs BB 2167 0.72(0.580.90) B+DD)一项多中心、随机、前瞻、对照实验，纳入了19257例年龄4079岁的伴至少3个其他心血管危险要素的高血压患者，平均随访5.5年-阻滞剂+利尿剂 n=9618ACEI+CCB n=9639平均差别 = 1.9, P 0.0001时间 (年)血压(mm Hg)6010001.02.03.04.05.0终点08012014016018

24、0平均差别 = 2.7, P ACEI+DD)一项多中心、随机、双盲研讨，纳入了11506例伴心血管高危要素的高血压患者主要终点：包括心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、因心绞痛住院、复苏和冠脉重建的心血管复合终点基线时的达标率37.337.3ACEI / HCTZN=5733达标率 (%)CCB / ACEIN=571310203040506070809072.475.4随访30个月时：P0.001目的血压：140/90 mm Hg (伴有糖尿病或肾病的患者引荐70%的患者，应酌情思索行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗术脑卒中一级预防中的颈动脉狭窄干涉中国脑血管病防治指南2007：957

25、.脑卒中是中国人首要的心血管并发症脑卒中的分型、危险要素及诊断的根本原那么脑卒中的一级预防脑卒中的二级预防脑卒中患者的血压管理社区脑卒中的防治要点病例讨论内 容58.进展必要的影像学或其他实验室检查，正确评价初次脑卒中的发病机制、类型及相关危险要素积极控制血压，如可耐受尽量降至140/90mmHg以下运用抗血小板药物治疗阿司匹林50-150mg/d,qd小剂量阿司匹林25mg加潘丁生缓释剂200mg的复合制剂，bid有条件、高危、不能耐受阿司匹林可选用氯吡格雷，75mg/d确诊为非瓣膜性房颤诱发的心源性栓塞患者可运用华法令抗凝治疗，2-4mg/d,INR控制在2.0-3.0之间，如无监测INR

26、条件那么改用阿司匹林积极治疗心脏病颈动脉狭窄首选内科保守治疗，必要时思索外科手术纠正高半胱氨酸血症脑卒中二级预防的内容-1中国脑血管病防治指南2007：18-2159.积极干涉TIATIA患者都有发生完全性卒中或二次卒中的危险，且多在初次卒中后2周内发生寻觅并治疗TIA的缘由在中青年卒中患者中预防第二次更严重的卒中非常重要积极去除危险要素：高血压、血流动力学异常、吸烟、过量饮酒、高脂血症、颈动脉狭窄一旦出现TIA，给予积极的抗血小板治疗定期监测血糖、血脂，采用饮食控制和添加体育锻炼，必要时药物治疗安康宣教，干涉行为学危险要素脑卒中二级预防的内容-2中国脑血管病防治指南2007：18-2160.

27、脑卒中是中国人首要的心血管并发症脑卒中的分型、危险要素及诊断的根本原那么脑卒中的一级预防脑卒中的二级预防脑卒中患者的血压管理社区脑卒中的防治要点病例讨论内 容61.积极平稳控制过高的血压防止降压过低、过快严密监测血压变化，尤其在降压治疗过程中降压宜缓慢进展，防止导致脑缺血个体化治疗降压过程中留意心、脑、肾等靶器官的维护采用长效降压药物，既要有效、耐久地降压，又不影响重要器官的血流量脑卒中患者血压调控的处置原那么中国脑血管病防治指南2007：6162.JSH 2021指南：钙拮抗是脑卒中慢性期降压治疗首选药物之一Hypertens Res ,2021 ,32 :3-107.治疗目的在开场治疗后1-3个月,到达140/90mmHg治疗药物钙拮抗剂ACEIARB利尿剂慢性期(发生后1个月或更长时间)63.非洛地平有效降压同时不影响正常脑血流量Thulin T,et al.J Hypertens. 1993 Jan;11(1):83-8.研讨入选了12例严重高血压急诊入院的患者，给予非洛地安静脉注射，0.01mg/min继续40-60分钟，其后给予5-10mg非洛地平治疗3周，评价非洛地平对脑血流量的影响结果显示，非洛